خونریزی زیرملتحمهای تروماتیک حالتی است که در آن رگهای ملتحمه بر اثر ضربه یا سایر آسیبهای چشمی پاره میشوند و خون در فضای زیرملتحمهای (بین ملتحمهٔ بولبار و کپسول تنون) جمع میشود. گفته میشود که این حالت ۱۰ تا ۲۰ درصدِ تمام خونریزیهای زیرملتحمهای را تشکیل میدهد1).
برخلاف خونریزی زیرملتحمهای غیرتروماتیک (ایدیوپاتیک، فشار خون بالا، مصرف داروهای ضدانعقاد، مانور والسالوا و غیره)، نوع تروماتیک از نظر بالینی اهمیت بیشتری دارد، چون میتواند نشانهٔ آسیب شدید در داخل چشم باشد. خودِ خونریزی زیرملتحمهای خوشخیم است، اما وقتی پس از ضربه دیده میشود، باید آسیب پنهان چشم را بهصورت سیستماتیک رد کرد.
خونریزی زیرملتحمهای در حدود ۳٪ از مراجعهکنندگان سرپایی چشمپزشکی دیده میشود و در افراد ۶۵ ساله و بالاتر به ۱۰٫۱٪ میرسد2). در مرور Tarlan و همکاران، موارد ایدیوپاتیک ۳۰ تا ۵۰٪ از همهٔ خونریزیهای زیرملتحمهای را تشکیل میدادند، فشار خون بالا ۱۰ تا ۳۰٪ و ضربه ۱۰ تا ۲۰٪1). دادههای دقیقِ همهگیرشناختی که فقط به موارد تروماتیک محدود باشند کم است، اما ورزش، کار، تصادفهای رانندگی و حوادث خانگی از علل اصلی آسیب هستند.
اگر آسیب داخلچشمی همراهی وجود نداشته باشد، خونریزی زیرملتحمهای تروماتیک در عرض ۱ تا ۴ هفته بهطور طبیعی جذب میشود و اثری بر جای نمیگذارد. در روند جذب، رنگ خون از قرمز به بنفش، سپس آبی-سبز و بعد زرد تغییر میکند. این حالت روی بینایی اثر ندارد. با این حال، وجود یا عدم وجود آسیب همراه چشم تعیینکنندهٔ پیشآگهی است، بنابراین ارزیابی اولیهٔ دقیق ضروری است.
خودِ خونریزی زیرملتحمهای ظرف ۱ تا ۴ هفته بهطور طبیعی برطرف میشود و روی بینایی اثر نمیگذارد. اما خونریزی زیرملتحمهای پس از ضربه میتواند نشانهٔ آسیب داخل چشم (پارگی کرهٔ چشم، پارگی ملتحمه، هیفما و غیره) باشد، بنابراین حتی اگر درد ندارید، مراجعه به چشمپزشک مهم است. بهویژه خونریزی زیرملتحمهای ۳۶۰ درجه یا مواردی که با کاهش دید یا افت شدید فشار داخل چشم همراهاند، اورژانسی هستند.
ویژگیهای سیر خوشخیم
خونریزی موضعی: خونریزی به بخشی از ملتحمه محدود میماند.
فشار چشم طبیعی: فشار چشم با لمس یا تونومتر غیرتماسی در محدوده طبیعی است.
مردمک طبیعی: پاسخ به نور و شکل مردمک طبیعی است.
بینایی طبیعی: دیدِ اصلاحشده مانند قبل از آسیب است.
علائم هشداردهندهای که به پارگی کره چشم مشکوک میشوند
خونریزی زیر ملتحمه ۳۶۰ درجه: خونریزی دور تا دور چشم، نشانه مهمی از احتمال پارگی پنهان کره چشم است.
افت شدید فشار چشم: کره چشم هنگام لمس با انگشت نرم به نظر میرسد (در صورت شک به آسیب بازِ چشم، استفاده از تونومتر ممنوع است).
انحراف، بدشکلی یا ثابت شدن مردمک: نشاندهنده بیرونزدگی بافتهای بخش قدامی چشم است.
خونریزی اتاق قدامی و کاهش دید: نشاندهنده آسیب شدید در داخل چشم است.
خونریزی زیر ملتحمه ۳۶۰ درجه میتواند نشانهای از احتمال پارگی پنهان کره چشم باشد. اگر همراه با افت شدید فشار چشم، کاهش دید یا بدشکلی مردمک باشد، وضعیت اورژانسی است و ممکن است CT اربیت و بررسی داخل چشم در نظر گرفته شود. در صورت وجود این یافتهها، باید همان روز به متخصص چشم مراجعه کنید.
مکانیسمهای آسیب در خونریزی زیرملتحمهای تروماتیک متنوع هستند.
عوامل خطر زیر، چه تروماتیک و چه غیرتروماتیک، بروز خونریزی زیرملتحمهای را افزایش میدهند.
خونریزی زیرملتحمهای پس از ضربه باید بهصورت نظاممند و با مراحل زیر ارزیابی شود.
تشخیص بالینی
شرح حال: شرایط آسیب، مکانیسم ایجاد آسیب و سابقه مصرف داروهای ضدانعقاد را بررسی کنید.
بررسی با اسلیتلمپ: میزان و رنگ خونریزی را ارزیابی کنید و وجود پارگی ملتحمه و آسیب قرنیه را بررسی کنید.
تست سیدل: پس از رنگآمیزی با فلورسئین، بررسی کنید که آیا از محل خونریزی نشت زلالیه وجود دارد یا نه.
اندازهگیری فشار داخل چشم: با لمس انگشتی یا روش غیرتماسی (در صورت شک به آسیب باز کره چشم، روش تماسی ممنوع است).
بررسیهای عمومی و تصویربرداری
اندازهگیری فشار خون: برای غربالگری پرفشاری خون ضروری است.
آزمایش خون: در افرادی که داروی ضدانعقاد مصرف میکنند، INR، PT، APTT و شمارش پلاکت را بررسی کنید.
سیتی اربیت: در موارد خونریزی ۳۶۰ درجه یا فشار داخل چشم پایین، پیوستگی دیواره کره چشم، وجود جسم خارجی داخل چشمی و شکستگیها را ارزیابی کنید.
معاینه فوندوس پس از گشاد کردن مردمک: برای رد کموتیو رتینه، پارگی شبکیه و خونریزی زجاجیه.
باید آن را از بیماریهای زیر افتراق داد.
| بیماریهای افتراقی | نکات افتراقی |
|---|---|
| خونریزی زیرملتحمهای ایدیوپاتیک | بدون سابقه تروما، فشار داخل چشمی طبیعی، سیر خوشخیم |
| پارگی کره چشم | خونریزی ۳۶۰ درجهای، فشار داخل چشمی پایین، تغییر شکل مردمک، خونریزی در اتاق قدامی |
| پارگی ملتحمه | زیر خونریزی پارگی وجود دارد، تست سایدل مثبت است |
| کنژنکتیویت هموراژیک حاد | دوطرفه، کنژنکتیویت فولیکولار، تورم غدد لنفاوی جلوی گوش، سابقه شیوع |
| سارکوم کاپوزی زیرملتحمهای | ندولهای قرمز تیره، مرتبط با HIV، برای مدت طولانی برطرف نمیشوند |
درمان خونریزی زیرملتحمهای ناشی از ضربه، درمان آسیب همراهِ کره چشم را در اولویت قرار میدهد، نه خودِ خونریزی زیرملتحمهای را.
اگر آسیب همراهِ کره چشم وجود نداشته باشد، اجازه داده میشود خونریزی زیرملتحمهای بهطور طبیعی طی کند. این خونریزی در 1 تا 4 هفته بهطور خودبهخود جذب میشود. در حال حاضر درمان ثابتشدهای برای تسریع جذب وجود ندارد.
| دارو | نحوه مصرف | موارد مصرف |
|---|---|---|
| اشک مصنوعی | در صورت نیاز چکانده شود | تسکین علامتی ناراحتی |
| سدیم کاربازوکروم سولفونات (Adona®) 30 میلیگرم | روزانه 3 بار خوراکی | تقویت مویرگها (در صورت تکرار) |
برای علائم آزاردهنده، درمان حمایتی با اشک مصنوعی انجام میشود. اگر خشکی چشم هم وجود داشته باشد، میتوان تجویز قطره چشمی سدیم دیکوافوسول ۳٪، قطره چشمی سوسپانسیون ۲٪ ریبامیپید، قطره چشمی هیالورونات سدیم و موارد مشابه را در نظر گرفت. در خونریزیهای مکرر، گاهی از سدیم کاربازوکروم سولفونات (قرص Adona® 30 میلیگرم، روزانه 3 بار خوراکی) استفاده میشود، اما سطح شواهد بالا نیست.
در بیماران مصرفکننده وارفارین، با آزمایش خون بررسی کنید که INR از محدوده درمانی (اغلب 2.0 تا 3.0) بالاتر نرفته باشد. قطع خودسرانه داروهای ضدانعقاد اکیداً ممنوع است، زیرا خطر سکته مغزی و آمبولی قلبی دارد. حتماً پس از مشورت با پزشک معالج اقدام کنید3).
در حال حاضر درمان تثبیتشدهای برای تسریع جذب خونریزی زیر ملتحمه وجود ندارد. در روند جذب، رنگ از قرمز به بنفش، سپس آبی-سبز و بعد زرد تغییر میکند و این سیر طبیعی است. گاهی بهطور تجربی کمپرس گرم توصیه میشود، اما شواهد محدود است. اگر آسیب چشمی همراه وجود داشته باشد (مثل پارگی ملتحمه یا هیفما)، درمان همان آسیب در اولویت است.
قطع خودسرانه داروهای ضدانعقاد اکیداً ممنوع است، زیرا خطر سکته مغزی و آمبولی قلبی دارد. با آزمایشهایی مانند INR بررسی کنید که محدوده درمانی حفظ شده باشد و پس از مشورت با پزشک معالج اقدام کنید. میزان بروز خونریزی زیر ملتحمه در بیماران مصرفکننده وارفارین 3.7% است (1.7% در افراد غیرمصرفکننده)3) و پس از آسیب، خونریزی راحتتر گسترش مییابد، اما تصمیم برای قطع دارو باید توسط متخصص گرفته شود.
نیروی مستقیم خارجی باعث آسیب فیزیکی به عروق ملتحمه میشود و خون به فضای زیرملتحمه نشت میکند. در سالمندان، بافتهای الاستیک و بافت همبند بین کپسول تنون و ملتحمه ضعیفتر هستند، بنابراین با همان نیرو خونریزی بیشتر و گستردهتر میشود.
در پارگی کره چشم ناشی از تروماى کند، افزایش ناگهانی فشار داخل چشم باعث پارگی در نازکترین بخش دیواره چشم، نزدیک لیمبوس قرنیه و محل اتصال عضلات راست میشود. خون داخل چشم و زجاجیه به فضای زیرملتحمه نشت میکند و به صورت خونریزی وسیع زیرملتحمه ظاهر میشود. خونریزی زیرملتحمه ۳۶۰ درجه از یافتههای مشخص این مکانیسم است.
گزارش شده است که عروق لنفاوی ملتحمه ممکن است در جذب خونریزی زیرملتحمه نقش داشته باشند. OCT حین عمل وجود خون را درون عروق لنفاوی با ساختارهای شبیه دریچه در مجاورت محل خونریزی نشان داده است که نشان میدهد عروق لنفاوی به پاکسازی خون از فضای زیرملتحمه کمک میکنند4).
در دیابت، مویرگهای ملتحمه ممکن است دچار گشادشدگی، پیچخوردگی و تغییر در سرعت جریان خون شوند و شکنندگی عروق را افزایش دهند. در نتیجه، حتی تروماى خفیف هم میتواند بهراحتی باعث خونریزی زیرملتحمه شود.
مکانیسم تخلیه خونریزی زیرملتحمه از طریق عروق لنفاوی ملتحمه برای نخستین بار با OCT حین عمل اثبات شد4). در یک مورد SCH که هنگام جراحی آب مروارید رخ داد، انتقال خون به داخل عروق لنفاوی با ساختارهای شبیه دریچه تأیید شد و کاهش چشمگیر SCH در ۱ تا ۲ روز پس از عمل گزارش شد. این یافته ممکن است در پیشبینی پیشآگهی پس از جراحی فیلتراسیون گلوکوم نیز کاربرد داشته باشد.
استانداردسازی الگوریتمی برای تمایز خونریزی زیرملتحمهای تروماتیک از پارگی کره چشم مورد نیاز است. همچنین گزارشهایی وجود دارد که ارزیابی کمی عمق و گستره خونریزی زیرملتحمهای با OCT سگمان قدامی میتواند به بهبود دقت تشخیص کمک کند، اما هنوز بهطور گسترده در عمل بالینی رایج نشده است.
