Травматическое субконъюнктивальное кровоизлияние — это состояние, при котором сосуд конъюнктивы разрывается из-за удара или другой травмы глаза, и кровь скапливается в субконъюнктивальном пространстве (между бульбарной конъюнктивой и капсулой Тенона). Считается, что оно составляет 10–20% всех субконъюнктивальных кровоизлияний1).
В отличие от нетравматического субконъюнктивального кровоизлияния (идиопатического, при гипертонии, на фоне антикоагулянтов, при пробе Вальсальвы и т. д.), травматический вариант имеет большее клиническое значение, поскольку может быть признаком серьезного повреждения внутри глаза. Само субконъюнктивальное кровоизлияние доброкачественно, но если оно появляется после травмы, необходимо системно исключить скрытое повреждение глаза.
Субконъюнктивальное кровоизлияние выявляется примерно у 3% амбулаторных пациентов офтальмолога и достигает 10,1% у людей 65 лет и старше2). В обзоре Tarlan и соавт. идиопатические случаи составили 30–50% всех субконъюнктивальных кровоизлияний, гипертония — 10–30%, а травма — 10–20%1). Подробные эпидемиологические данные только по травматическим случаям скудны, но основными механизмами травмы являются спорт, работа, дорожно-транспортные происшествия и бытовые несчастные случаи.
Если нет сопутствующего внутриглазного повреждения, травматическое субконъюнктивальное кровоизлияние самостоятельно рассасывается в течение 1–4 недель и не оставляет последствий. В процессе рассасывания кровь меняет цвет с красного на фиолетовый, затем на сине-зеленый и желтый. На зрение это не влияет. Однако наличие или отсутствие сопутствующей травмы глаза определяет прогноз, поэтому тщательная первичная оценка обязательна.
Само субконъюнктивальное кровоизлияние проходит самостоятельно в течение 1–4 недель и не влияет на зрение. Однако субконъюнктивальное кровоизлияние после травмы может быть признаком повреждения внутри глаза (разрыв глазного яблока, разрыв конъюнктивы, гифема и т. д.), поэтому важно обратиться к офтальмологу даже при отсутствии боли. Особенно срочно это нужно при субконъюнктивальном кровоизлиянии на 360 градусов или при снижении зрения и выраженно низком внутриглазном давлении.
Признаки доброкачественного течения
Локальное кровоизлияние: кровоизлияние ограничено частью конъюнктивы.
Нормальное внутриглазное давление: Внутриглазное давление в пределах нормы при пальпации или при измерении бесконтактным тонометром.
Нормальный зрачок: Нормальная реакция на свет и нормальная форма зрачка.
Нормальное зрение: Корригированная острота зрения такая же, как до травмы.
Опасные признаки, вызывающие подозрение на разрыв глазного яблока
Кровоизлияние под конъюнктиву на 360 градусов: Кровотечение по всему периметру глаза — важный признак возможного скрытого разрыва глазного яблока.
Выраженно низкое внутриглазное давление: Глазное яблоко на ощупь мягкое при пальпации пальцем (при подозрении на открытую травму глаза тонометр использовать нельзя).
Смещение, деформация или фиксация зрачка: Указывает на выпадение тканей переднего отдела глаза.
Кровоизлияние в переднюю камеру и снижение зрения: Указывает на тяжелое повреждение внутри глаза.
Кровоизлияние под конъюнктиву на 360 градусов может быть признаком возможного скрытого разрыва глазного яблока. Если оно сопровождается выраженно низким внутриглазным давлением, снижением зрения или деформацией зрачка, ситуация неотложная, и могут быть рассмотрены КТ орбиты и исследование глазного яблока. При таких признаках необходимо в тот же день обратиться к офтальмологу.
Механизмы травмы при травматическом субконъюнктивальном кровоизлиянии разнообразны.
Следующие факторы риска повышают частоту субконъюнктивального кровоизлияния, независимо от того, является оно травматическим или нетравматическим.
После травмы субконъюнктивальное кровоизлияние следует системно оценивать по следующим шагам.
Клинический диагноз
Сбор анамнеза: уточнить обстоятельства травмы, механизм повреждения и историю приема антикоагулянтов.
Исследование в щелевой лампе: оценить распространенность и цвет кровоизлияния, а также проверить наличие разрыва конъюнктивы и повреждения роговицы.
Проба Сейделя: после окрашивания флуоресцеином подтвердить, есть ли утечка водянистой влаги из области кровоизлияния.
Измерение внутриглазного давления: пальпаторно или бесконтактным методом (контактная тонометрия противопоказана при подозрении на проникающую травму глаза).
Общие и визуализирующие исследования
Измерение артериального давления: обязательно для скрининга гипертонии.
Анализ крови: у пациентов, принимающих антикоагулянты, проверить INR, PT, APTT и число тромбоцитов.
КТ орбиты: при кровоизлиянии на 360 градусов и низком внутриглазном давлении оценить непрерывность стенки глазного яблока, наличие внутриглазного инородного тела и переломов.
Осмотр глазного дна после расширения зрачка: исключить commotio retinae, разрывы сетчатки и стекловидное кровоизлияние.
Необходимо дифференцировать это со следующими заболеваниями.
| Заболевания для дифференциальной диагностики | Дифференциальные признаки |
|---|---|
| Идиопатическое субконъюнктивальное кровоизлияние | Нет в анамнезе травмы, нормальное внутриглазное давление, доброкачественное течение |
| Разрыв глазного яблока | Кровоизлияние по окружности 360°, низкое внутриглазное давление, деформация зрачка, гифема |
| Разрыв конъюнктивы | Под кровоизлиянием есть разрыв, проба Сейделя положительная |
| Острый геморрагический конъюнктивит | Двусторонний фолликулярный конъюнктивит, увеличение предушных лимфоузлов, эпидемический анамнез |
| Субконъюнктивальная саркома Капоши | Темно-красные узелки, связанные с ВИЧ, долго не исчезают |
Лечение травматического субконъюнктивального кровоизлияния в первую очередь направлено на лечение сопутствующего повреждения глазного яблока, а не самого субконъюнктивального кровоизлияния.
Если сопутствующего повреждения глазного яблока нет, субконъюнктивальному кровоизлиянию дают пройти естественным путем. Оно самостоятельно рассасывается за 1–4 недели. В настоящее время не существует установленного лечения, ускоряющего рассасывание.
| Препарат | Способ применения | Показание |
|---|---|---|
| Искусственные слезы | Закапывать по необходимости | Симптоматическое облегчение дискомфорта |
| Сульфонат карбазохрома натрия (Adona®) 30 мг | Принимать внутрь 3 раза в день | Укрепление капилляров (при повторных эпизодах) |
При неприятных симптомах проводят поддерживающее лечение искусственными слезами. Если есть сопутствующий синдром сухого глаза, можно рассмотреть назначение глазных капель натрия дикуафосола 3%, глазной суспензии ребамипида 2%, глазных капель гиалуроната натрия и подобных средств. При повторных кровоизлияниях иногда используют сульфонат карбазохрома натрия (Adona® таблетки 30 мг, принимать внутрь 3 раза в день), но уровень доказательности невысок.
У пациентов, принимающих варфарин, с помощью анализа крови нужно убедиться, что INR не превышает терапевтический диапазон (чаще всего 2.0–3.0). Самостоятельно прекращать прием антикоагулянтов строго запрещено, поскольку это несет риск инсульта и кардиогенной эмболии. Обязательно обсудите это с лечащим врачом 3).
На данный момент не существует доказанного лечения, которое ускоряет рассасывание подконъюнктивального кровоизлияния. В процессе рассасывания цвет меняется с красного на фиолетовый, затем на сине-зеленый и желтый, и это нормальное течение. Иногда эмпирически рекомендуют теплые компрессы, но доказательства ограничены. Если есть сопутствующее повреждение глаза (например, разрыв конъюнктивы или гифема), сначала лечат именно его.
Самостоятельно прекращать прием антикоагулянтов строго запрещено, поскольку это несет риск инсульта и кардиогенной эмболии. Проверьте с помощью таких анализов, как INR, что терапевтический диапазон сохраняется, и действуйте после консультации с лечащим врачом. Частота подконъюнктивального кровоизлияния у пациентов, принимающих варфарин, составляет 3.7% (1.7% у не принимающих) 3), и после травмы кровоизлияние особенно легко распространяется, но решение об отмене препарата должен принимать специалист.
Прямое внешнее воздействие вызывает физическое повреждение сосудов конъюнктивы, и кровь изливается в субконъюнктивальное пространство. У пожилых людей эластическая и соединительная ткань между капсулой Тенона и конъюнктивой более хрупкая, поэтому при той же силе воздействия кровоизлияние легче распространяется на большую площадь.
При разрыве глазного яблока, вызванном тупой травмой, резкое повышение внутриглазного давления приводит к разрыву в самом тонком участке стенки глаза, рядом с лимбом роговицы и местами прикрепления прямых мышц. Внутриглазная кровь и стекловидное тело изливаются в субконъюнктивальное пространство, что проявляется как обширное субконъюнктивальное кровоизлияние. Субконъюнктивальное кровоизлияние на 360 градусов является характерным признаком этого механизма.
Сообщалось, что лимфатические сосуды конъюнктивы могут участвовать в рассасывании субконъюнктивального кровоизлияния. Интраоперационная OCT показала кровь в лимфатических сосудах с клапаноподобными структурами рядом с местом кровоизлияния, что указывает на то, что лимфатические сосуды способствуют очищению субконъюнктивального пространства от крови4).
При сахарном диабете микрососуды конъюнктивы могут расширяться, становиться извитым и изменять скорость кровотока, что повышает их хрупкость. Поэтому даже небольшая травма может легче вызвать субконъюнктивальное кровоизлияние.
Механизм дренажа субконъюнктивального кровоизлияния через лимфатические сосуды конъюнктивы был впервые доказан с помощью интраоперационной OCT4). В случае SCH, возникшего во время операции по удалению катаракты, было подтверждено попадание крови в лимфатические сосуды с клапаноподобными структурами, а также сообщалось о выраженном уменьшении SCH в течение 1–2 дней после операции. Это наблюдение может быть полезно и для прогнозирования исходов после фильтрующей операции по поводу глаукомы.
Необходима стандартизация алгоритма дифференциации травматического субконъюнктивального кровоизлияния и разрыва глазного яблока. Также есть сообщения о том, что количественная оценка глубины и распространенности субконъюнктивального кровоизлияния с помощью ОКТ переднего отрезка может способствовать повышению точности диагностики, однако это еще не получило широкого клинического распространения.
