A lâmpada de fenda (slit lamp) é um microscópio biológico estereoscópico (stereoscopic biomicroscope) que emite um feixe de luz convergente com altura, largura e ângulo ajustáveis. Permite a observação e medição tridimensional das estruturas anatômicas finas dos anexos oculares (órgãos acessórios do olho) até o segmento anterior. Com o uso de lentes manuais, também é possível observar o segmento posterior e, com o gonioscópio (goniolens), o ângulo da câmara anterior.
É um pilar do exame oftalmológico e um instrumento importante não apenas para oftalmologistas, mas também para médicos de emergência e clínicos gerais. A lâmpada de fenda é amplamente disponível em pronto-socorros e é utilizada no diagnóstico de emergências oftalmológicas e doenças sistêmicas.
Em 1823, Purkinje tentou desenvolver uma lâmpada de fenda portátil. Em 1863, De Wecker projetou o primeiro microscópio oftalmológico. O predecessor da lâmpada de fenda moderna foi desenvolvido pelo físico sueco Allvar Gullstrand em colaboração com a Carl Zeiss em 1911.
Na década de 1930, o oftalmologista suíço Hans Goldmann aprimorou a lâmpada de fenda de Gullstrand, estabelecendo um design parfocal onde o ponto de convergência da luz e o foco do microscópio coincidem. A lâmpada de fenda de Goldmann foi fabricada pela Haag-Streit a partir de 1958, tornando-se o primeiro produto comercial.
Goldmann também desenvolveu prismas de gonioscopia, e posteriormente David Volk desenvolveu lentes para observação do segmento posterior.
O exame com lâmpada de fenda não é uma ferramenta diagnóstica direcionada a sintomas subjetivos específicos, mas sim um instrumento versátil para todas as queixas oftalmológicas. É particularmente útil para as seguintes queixas:
Principais locais de observação do segmento anterior
Pálpebras e cílios: Blefarite, entrópio, ectrópio, hordéolo, calázio, triquíase
Conjuntiva e esclera: Padrões de hiperemia (conjuntival vs ciliar), secreção, papilas, folículos
Córnea: opacidade, precipitados ceráticos (PC), úlcera, edema, lesão do parênquima
Câmara anterior: profundidade, flare, células, hipópio, hifema
Exame do cristalino e segmento posterior
Íris e pupila: neovascularização da íris, anomalia pigmentar, sinéquia posterior, midríase incompleta
Cristalino: localização, tipo e grau da opacidade (nuclear, cortical, subcapsular posterior, subcapsular anterior)
Lente intraocular (pós-operatório): posição da lente intraocular, presença de catarata secundária, opacidade da lente intraocular
Vítreo anterior: moscas volantes, hemorragia, sinais de infecção
Segmento posterior (com lente auxiliar): papila, mácula, retina, vasos
Os principais tipos de opacidade do cristalino são classificados pela classificação da OMS (3 tipos principais). ① Catarata cortical: opacidade em cunha ou anel que progride da periferia do cristalino para o centro. ② Catarata nuclear: opacidade e amarelamento do núcleo do cristalino. A dureza nuclear é avaliada pela classificação de Emery-Little (1-5). ③ Catarata subcapsular posterior: opacidade imediatamente abaixo da cápsula posterior. Mesmo leve, tem grande impacto na função visual. Além destes, existem subtipos como catarata subcapsular anterior, fendas aquosas, retrodots e dobras de fibras.
Fatores de risco das principais doenças avaliadas pela lâmpada de fenda.
| Objeto de observação | Principais fatores de risco |
|---|---|
| Catarata relacionada à idade | Envelhecimento, radiação UV, tabagismo, diabetes, obesidade (IMC elevado), uso de esteroides |
| Catarata subcapsular posterior | Dermatite atópica, esteroides, uveíte |
| catarata secundária | diabetes, uveíte, catarata congênita, miopia alta |
| glaucoma de ângulo fechado | câmara anterior rasa, hipermetropia, asiáticos, mulheres idosas |
| uveíte anterior | doenças autoimunes, infecções, trauma |
O microscópio de lâmpada de fenda padrão é composto pelas quatro partes principais a seguir.
Posicionamento
O paciente coloca o queixo no apoio de queixo e ajusta o canto externo do olho para alinhar com o indicador de altura. O apoio de testa e o apoio de queixo são limpos com álcool antes do uso.
Foco
Ligue o aparelho, deslize todo o suporte em direção ao paciente para o foco grosseiro. Use o joystick para ajuste fino (sentido horário: movimento para cima, anti-horário: movimento para baixo).
Ajuste de Iluminação
Ajuste a intensidade da luz, largura da fenda e altura da fenda conforme o objetivo. Use o filtro azul cobalto (coloração com fluoresceína), filtro sem vermelho (avaliação de hemorragia) e filtro ND (exame de fundo de olho).
| Método de iluminação | Configuração da fenda | Uso principal |
|---|---|---|
| Iluminação difusa | Luz ampla / placa difusora | Observação de campo amplo dos anexos oculares e superfície ocular |
| Iluminação direta (iluminação estreita) | Largura estreita | Avaliação do grau de catarata nuclear e profundidade da opacidade |
| Iluminação oblíqua | Oblíqua 30-45° | Avaliação de catarata cortical, fendas hídricas e opacidade subcapsular anterior |
| Iluminação por transiluminação | Frontal, ligeiramente ampla | Catarata subcapsular posterior, retrodots, confirmação da posição da lente intraocular |
| Método de iluminação tangencial | Largo de muito perto lateralmente | Observação de opacidade subcapsular anterior e superfície anterior do cristalino |
A dilatação pupilar máxima é essencial para a observação detalhada do cristalino. Sem dilatação, os achados do córtex posterior não podem ser avaliados com precisão devido ao reflexo da luz.
Observação com método de iluminação oblíqua (30-45°)
Primeiro, alargue um pouco a largura da fenda e verifique o seguinte.
A avaliação da catarata nuclear é feita estreitando ligeiramente a largura da fenda e observando com largura e intensidade de luz fixas. Deve-se ter cuidado, pois a intensidade luminosa forte pode superestimar a dureza nuclear. A dureza nuclear é avaliada pela classificação de Emery-Little (1-5) e usada para determinar a dificuldade da cirurgia de catarata.
Observação pelo método de transiluminação
Um feixe de luz em fenda é incidido frontalmente na borda da pupila dilatada, e a imagem total do cristalino é avaliada pela luz refletida do fundo do olho. Os achados a serem avaliados são os seguintes:
No diagnóstico de catarata secundária, o método de retroiluminação é particularmente útil. A luz de fenda é ligeiramente alargada e incidida obliquamente no fundo do olho, e a cápsula posterior é observada pela luz refletida da retina. Pérolas de Elschnig tênues e opacidades fibrosas na superfície da cápsula posterior podem ser visualizadas. Mesmo que pareça normal sob iluminação direta comum, pode ser detectado pela primeira vez com retroiluminação (especialmente em olhos com lentes intraoculares multifocais, onde é fácil negligenciar catarata subcapsular posterior leve que causa redução da acuidade visual). Após capsulotomia posterior com laser Nd:YAG, a extensão da abertura é confirmada por retroiluminação.
A lâmpada de fenda é utilizada como ferramenta diagnóstica da seguinte forma:
Avaliação da câmara anterior (avaliação de glaucoma agudo de ângulo fechado)
A profundidade da câmara anterior pode ser avaliada pelo método de van Herick, no qual um feixe de luz em fenda é incidido em um ângulo de 60° na periferia da córnea para medir a distância entre a superfície interna da córnea e a íris. Se essa distância for menor que um quarto da espessura da córnea, a câmara anterior é rasa e é necessário encaminhamento a um oftalmologista.
Avaliação da inflamação intra-câmara anterior
O feixe de luz em fenda é estreitado para cerca de 1 mm de largura e 3 mm de altura para avaliar a presença de células (leucócitos flutuantes), flare (exsudação de proteínas), hipópio e hifema. Quando o paciente realiza movimentos oculares rápidos para a esquerda e direita (sacádicos), o humor aquoso é agitado e os achados se tornam mais evidentes.
O microscópio de lâmpada de fenda não é usado apenas para diagnóstico, mas também para procedimentos ambulatoriais.
Aplicação no bloqueio pupilar induzido por óleo de silicone
Após cirurgia vitreorretiniana, o óleo de silicone (SO) pode migrar para a câmara anterior e causar bloqueio pupilar. Para essa complicação, um procedimento ambulatorial sob lâmpada de fenda foi relatado 1).
Homem de 51 anos, submetido a facoemulsificação + vitrectomia + tamponamento com óleo de silicone para descolamento tracional da retina devido a retinopatia diabética proliferativa. No primeiro dia pós-operatório, o óleo de silicone migrou para a câmara anterior; no segundo dia, a pressão intraocular subiu para 60 mmHg, com achatamento da câmara anterior. A OCT de segmento anterior confirmou bloqueio pupilar pelo óleo de silicone. Sob lâmpada de fenda, com o paciente sentado, material viscoelástico (OVD) foi injetado pelo sideport, empurrando a íris para trás, permitindo que o humor aquoso refluísse para a câmara anterior e a câmara se reformasse. Em seguida, foi realizada iridectomia periférica transcorneana com lâmina MVR 20-gauge, desfazendo o bloqueio pupilar e normalizando a pressão intraocular para 12 mmHg. 1)
As vantagens desse método são evitar a posição supina (posição que facilita a migração do óleo de silicone para a câmara anterior) e o procedimento em sala cirúrgica, não necessitar de equipamento a laser especial e poder ser aplicado em casos com opacidade corneana intensa 1).
Catarata é um termo geral para doenças de opacidade causadas pela modificação e insolubilização das proteínas do cristalino. Vários fatores, principalmente o envelhecimento (como radiação UV, estresse oxidativo, glicação, desamidação, oxidação da metionina) fazem com que as proteínas solúveis (α, β, γ-cristalinas) se tornem insolúveis e se agreguem, espalhando a luz e causando opacidade.
Mecanismo da Catarata Nuclear
Com o envelhecimento, o cristalino aumenta sua espessura ântero-posterior (cerca de 0,02 mm/ano) e a intensidade da luz espalhada em cada camada aumenta. No cristalino normal, o espalhamento posterior do núcleo embrionário posterior é forte, mas quando a catarata nuclear se desenvolve, o espalhamento posterior do núcleo embrionário anterior se intensifica. A cor do núcleo muda de branco para amarelo claro, depois amarelo-acastanhado e, finalmente, marrom escuro.
Na catarata nuclear, ocorre miopização. Se um paciente idoso de repente enxerga melhor de perto, suspeite de progressão da catarata nuclear.
Estresse Oxidativo e Declínio da Defesa Antioxidante
No cristalino normal, existe uma alta concentração de glutationa reduzida (GSH), que controla a agregação oxidativa das cristalinas. Com o envelhecimento, o GSH diminui e a atividade da superóxido dismutase (SOD) reduz, aumentando a produção de glutationa oxidada (GSSG) e progredindo a agregação proteica.
Como o óleo de silicone tem densidade menor que a água, ele se desloca facilmente para a câmara anterior em posição supina 1). Quando o óleo de silicone deslocado para a câmara anterior oclui a pupila, ocorre bloqueio pupilar, impedindo o fluxo do humor aquoso para a câmara anterior, resultando em achatamento da câmara anterior e aumento abrupto da pressão intraocular. Esse risco é maior em olhos afácicos 1). Tanto o mecanismo de ângulo aberto (infiltração do óleo de silicone no trabeculado, inflamação, agravamento de glaucoma preexistente) quanto o mecanismo de ângulo fechado (sinéquias anteriores extensas, bloqueio pupilar) causam elevação da pressão intraocular 1).
Nos últimos anos, sistemas que integram câmera de alta resolução, OCT e análise digital à lâmpada de fenda tornaram-se difundidos. A OCT de segmento anterior (AS-OCT) tornou-se uma modalidade importante que complementa a lâmpada de fenda no diagnóstico de bloqueio pupilar, morfologia do ângulo e malposição de lente intraocular 1).
As indicações para procedimentos ambulatoriais sob microscopia de lâmpada de fenda estão se expandindo. A iridectomia ambulatorial para bloqueio pupilar induzido por óleo de silicone é um exemplo 1). Manter o paciente sentado reduz o risco de migração do óleo de silicone para a câmara anterior, permitindo a conclusão do procedimento sem uso de sala cirúrgica 1).
Para pacientes de difícil exame com lâmpada de fenda padrão (como usuários de cadeira de rodas ou acamados), a lâmpada de fenda manual é uma alternativa útil.
