A Cirurgia Bilateral Simultânea de Catarata (Simultaneous Bilateral Cataract Surgery: SBCS) também é chamada de Cirurgia de Catarata Bilateral Imediatamente Sequencial (Immediately Sequential Bilateral Cataract Surgery: ISBCS). Na mesma consulta, a extração da catarata e o implante de lente intraocular são realizados em ambos os olhos como cirurgias independentes, realizadas sequencialmente.
Em contraste, a cirurgia na qual a cirurgia do segundo olho é realizada em uma data separada (dias a semanas a meses depois) é chamada de Cirurgia de Catarata Bilateral Sequencial Tardia (Delayed Sequential Bilateral Cataract Surgery: DSBCS)2).
A história da ISBCS é antiga, com Chan e De la Paz relatando a primeira cirurgia bilateral de catarata no mesmo dia em 1952. Na Finlândia, foi introduzida ativamente desde 1996, e atualmente na Finlândia e Suécia, cerca de 40% de todas as cirurgias de catarata são realizadas por ISBCS3). Por outro lado, nos EUA, permanece abaixo de 1%, com grandes variações regionais.
Os candidatos ao ISBCS são pacientes com diminuição da acuidade visual devido a catarata bilateral. Quando a cirurgia é realizada em cada olho separadamente, ocorre anisometropia durante o período entre a primeira e a segunda cirurgia. A anisometropia nesse período pode causar diplopia, fadiga ocular e aumento do risco de quedas. O ISBCS elimina esse período e permite a recuperação precoce da função visual binocular 2).
Em pacientes candidatos ao ISBCS, verifica-se o seguinte:
Pontos de avaliação da adequação ao ISBCS
Confirmação de catarata bilateral: Presença de catarata em ambos os olhos com indicação cirúrgica
Estado refrativo: Se houver erro refrativo elevado pré-operatório, o prejuízo devido à anisometropia é maior, e os benefícios do ISBCS são maiores
Condição geral: Pacientes com alto risco de anestesia geral, pacientes que desejam evitar anestesia geral repetida
Presença de complicações oculares: Investigar se há fatores que aumentam o risco de endoftalmite ou Síndrome Tóxica do Segmento Anterior (TASS)
Pontos de avaliação de contraindicações ao ISBCS
Fatores de risco de infecção: Blefarite não tratada, cisto mucoso do saco lacrimal, diabetes, estado de imunossupressão
Risco corneano: Risco de descompensação corneana devido a distrofia endotelial, córnea guttata, etc.
Redução da confiabilidade da biometria: Comprimento axial ocular >26 mm (miopia alta), <21 mm (hipermetropia alta), após cirurgia refrativa a laser
Problemas de cristalino e ângulo: Subluxação do cristalino, síndrome de pseudoexfoliação, histórico de glaucoma
QA ISBCS apresenta resultados cirúrgicos (recuperação visual) inferiores à DSBCS?
A
Não. Não há diferença significativa nos resultados de acuidade visual de longe corrigida (CDVA) entre ISBCS e DSBCS (nível de evidência baixo a muito baixo) 2). Com profilaxia antibiótica conforme as diretrizes, não há diferença significativa no risco de complicações maiores como endoftalmite, deiscência de ferida, edema macular, edema de córnea2).
A síndrome de Down (Trissomia 21) ocorre em mais de 1 em cada 1000 nascimentos, e 60% apresentam problemas oftalmológicos 3). Com o envelhecimento, a taxa de associação com catarata aumenta. Nesses pacientes, o manejo das vias aéreas é difícil devido a múltiplas anomalias craniofaciais, pescoço curto, obesidade e deficiência cognitiva, resultando em alto risco de anestesia geral repetida 3). Portanto, eles são frequentemente candidatos à ISBCS.
O consentimento informado adequado do paciente é essencial. Explique os benefícios, riscos e alternativas (DSBCS) da ISBCS e obtenha o consentimento 1).
QQuais contraindicações devem ser especialmente observadas antes de realizar ISBCS?
A
As principais contraindicações são as seguintes: ① Blefarite ou dacriocistite não tratada (risco de endoftalmite), ② Diabetes mellitus / estado de imunossupressão (risco aumentado de infecção), ③ Distrofia endotelial da córnea / córnea guttata (risco de descompensação corneana), ④ Confiabilidade reduzida da biometria (miopia alta / hipermetropia alta, pós-cirurgia refrativa), ⑤ Subluxação do cristalino / síndrome de pseudoesfoliação. Se ocorrerem complicações na cirurgia do primeiro olho, considere cancelar a cirurgia do segundo olho 2).
O princípio mais importante para a realização segura da ISBCS é “realizar as cirurgias dos dois olhos como cirurgias completamente separadas e independentes”2). Especificamente, observe o seguinte:
Esterilização totalmente separada dos instrumentos: Os instrumentos usados no primeiro olho devem ser esterilizados em um ciclo completamente separado antes da cirurgia do segundo olho 2)
Proibição de compartilhamento de medicamentos e dispositivos: Não compartilhe medicamentos, colírios, equipamentos ou bolsas de infusão entre o primeiro e o segundo olho 2)
Redesinfecção e recolocação de campos estéreis do paciente: Após a conclusão do primeiro olho, faça novamente a desinfecção com iodopovidona a 5-10% por pelo menos 3 minutos e coloque novos campos estéreis
Administração de antibiótico intraocular: É fortemente recomendado administrar antibiótico intracameral ao final da cirurgia 1)2)
Se ocorrer uma complicação inesperada (como ruptura da cápsula posterior) durante a cirurgia do primeiro olho, resolva a complicação antes de prosseguir para o segundo olho. Em alguns casos, considere adiar a cirurgia do segundo olho 2).
Como ambos os olhos foram operados, não se usa curativo ocular. Em vez disso, inicie colírios antibióticos potentes precocemente, logo após a cirurgia 4).
QA ISBCS é particularmente benéfica para pacientes pediátricos que necessitam de anestesia geral?
A
Sim. Pacientes com catarata pediátrica, deficiência intelectual ou doenças sistêmicas necessitam de anestesia geral para todas as cirurgias de catarata5). A repetição da anestesia geral acumula riscos cardiopulmonares e de via aérea. O ISBCS permite completar a cirurgia de ambos os olhos em uma única anestesia geral, proporcionando grande benefício para esse grupo de pacientes. É considerado particularmente benéfico em pacientes com via aérea difícil, como na síndrome de Down3).
Os benefícios do ISBCS devem-se principalmente aos seguintes mecanismos:
Evitar anisometropia: No período entre a cirurgia do primeiro olho e a do segundo, o paciente apresenta grande diferença de poder refrativo entre os olhos (anisometropia). Essa anisometropia prejudica a fusão binocular e aumenta o risco de quedas e acidentes. O ISBCS elimina completamente esse período 2).
Eficiência de recursos médicos: Redução do tempo de uso da sala cirúrgica, número de visitas do paciente e custos médicos 2).
Minimização do risco anestésico: Especialmente em pacientes que necessitam de anestesia geral, reduzir pela metade o número de anestesias diminui os riscos 2)3).
Mecanismo dos Riscos e Desvantagens
Endoftalmite bilateral: Se ocorrer endoftalmite bacteriana em ambos os olhos simultaneamente, pode levar à cegueira bilateral no pior cenário. Esta é a maior preocupação do ISBCS.
Síndrome tóxica do segmento anterior bilateral: Risco de inflamação não infecciosa do segmento anterior ocorrendo em ambos os olhos simultaneamente.
Erro refrativo bilateral: Erro de biometria ocorrendo na mesma direção em ambos os olhos, com perda da oportunidade de corrigir a potência do segundo olho com base no resultado do primeiro.
Em casos de endoftalmite bilateral pós-operatória decorrente de violação do protocolo, o patógeno é transmitido a ambos os olhos quando instrumentos contaminados da cirurgia do primeiro olho são usados no segundo olho sem reesterilização 4).
Curso típico (do caso de Kogawa et al. 2023) 4)
Mulher de 75 anos, em tratamento quimioterápico para câncer de pulmão (estado de imunossupressão), com histórico de uveíte bilateral e glaucoma secundário. No hospital onde foi realizada a ISBCS, os mesmos instrumentos foram usados em ambos os olhos sem reesterilização após administração de moxifloxacino intracameral. Na manhã seguinte à cirurgia, a acuidade visual era 20/50 a 20/60 em ambos os olhos, sem sinais de inflamação. No final da tarde do mesmo dia, começou a diminuição da acuidade visual bilateral. Dois dias após a cirurgia, observou-se hiperemia conjuntival bilateral, hipópio e edema de córnea, a acuidade visual caiu para percepção luminosa, pressão intraocular de 39–40 mmHg. No mesmo dia, foi realizada vitrectomia de emergência. Seis meses após a vitrectomia, a acuidade visual recuperou para 20/30 em ambos os olhos.
As Diretrizes de Catarata da ESCRS e o Preferred Practice Pattern (PPP) da AAO afirmam que, quando seguidas as diretrizes cirúrgicas recomendadas, a ISBCS não apresenta diferença significativa no risco de endoftalmite, síndrome tóxica do segmento anterior ou outras complicações maiores em comparação com a DSBCS 1)2). No entanto, como o número absoluto de endoftalmites é muito pequeno, são necessários mais dados para conclusões definitivas 2).
Um estudo de coorte retrospectivo utilizando o AAO IRIS Registry (Intelligent Research in Sight) não mostrou diferença estatisticamente significativa na incidência de endoftalmite pós-ISBCS em comparação com DSBCS 1).
Aplicação em Crianças e Adultos com Deficiências Cognitivas/Intelectuais
Em um estudo de resultados de cirurgia de catarata em 54 olhos (30 pacientes) de crianças com doenças sistêmicas ou deficiências cognitivas, a acuidade visual pré-operatória de 1,4 logMAR (média) melhorou para 1,0 logMAR em 2 anos de pós-operatório, e cerca de 70% dos pais relataram melhora nas habilidades psicomotoras da criança 5). Nesses pacientes, o risco de anestesia geral repetida é alto (a falta de serviços de anestesia geral é responsável por 78% dos atrasos no encaminhamento) 5), portanto, a conclusão da cirurgia em ambos os olhos em uma única anestesia por meio da ISBCS é de grande importância.
Aplicação com Lentes Intraoculares Multifocais e Correção da Presbiopia
Ao implantar lentes intraoculares multifocais (MFIOL) em ambos os olhos, a ISBCS é considerada vantajosa porque permite que a adaptação neural comece simultaneamente em ambos os olhos.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye: Preferred Practice Pattern. San Francisco: AAO; 2021.
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Kogawa S, Suzuki Y, Furukawa A, et al. Bilateral simultaneous endophthalmitis after immediately sequential bilateral cataract surgery. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101886.
Mandal S, Maharana PK, Nagpal R, et al. Cataract surgery outcomes in pediatric patients with systemic comorbidities. Indian J Ophthalmol. 2023;71:125-37.
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