ISBCS 적응 평가 포인트
양안 동시 백내장 수술(ISBCS)
1. 양안 동시 백내장 수술이란?
섹션 제목: “1. 양안 동시 백내장 수술이란?”양안 동시 백내장 수술(Simultaneous Bilateral Cataract Surgery: SBCS)은 일반적으로 즉시 순차 양안 백내장 수술(Immediately Sequential Bilateral Cataract Surgery: ISBCS)이라고도 합니다. 같은 날 내원에서 양안의 백내장 적출 및 인공수정체 삽입을 독립된 수술로 순차적으로 시행하는 술식입니다.
이에 반해, 일정을 달리하여(수일수주수개월 후) 두 번째 눈을 수술하는 방식을 지연 순차 양안 백내장 수술(Delayed Sequential Bilateral Cataract Surgery: DSBCS)이라고 합니다2).
ISBCS의 역사는 오래되어 1952년 Chan과 De la Paz가 최초의 당일 양안 백내장 수술을 보고했습니다. 핀란드에서는 1996년부터 적극적으로 도입되어 현재 핀란드와 스웨덴에서는 전체 백내장 수술의 약 40%가 ISBCS로 시행됩니다3). 반면 미국에서는 1% 미만에 머물러 지역적 차이가 큽니다.
2. 주요 증상 및 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상 및 임상 소견”자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”ISBCS는 양안 백내장으로 인해 시력 저하가 있는 환자를 대상으로 합니다. 한쪽 눈씩 수술하는 경우, 첫 번째 눈 수술 후 두 번째 눈 수술까지의 기간에 **부등시(anisometropia)**가 발생합니다. 이 기간의 부등시는 복시, 안정피로, 낙상 위험 증가를 초래할 수 있습니다. ISBCS는 이 기간을 없애고 조기 양안 시기능 회복을 가능하게 합니다2).
임상 소견
섹션 제목: “임상 소견”ISBCS 후보 환자에서는 다음을 확인합니다.
ISBCS 금기 평가 포인트
Q
ISBCS의 수술 성적(시력 회복)이 DSBCS보다 떨어집니까?
A
아니요. 교정원거리시력(CDVA) 결과에 대해 ISBCS와 DSBCS 간에 유의한 차이는 없는 것으로 알려져 있습니다(근거 수준 낮음~매우 낮음) 2). 가이드라인에 따른 항균 예방을 시행한 경우, 안내염, 창상 열개, 황반 부종, 각막 부종 등 주요 합병증 위험에도 유의한 차이는 인정되지 않았습니다 2).
3. 원인 및 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인 및 위험 요인”ISBCS가 필요한 주요 배경 및 위험 요인은 다음과 같습니다.
| 위험/배경 | ISBCS 선택 이유 |
|---|---|
| 전신 마취가 필요한 환자 | 반복적인 전신 마취 위험 회피 |
| 인지/지적 장애 | 술후 관리가 어려워 한 번에 처치 |
| 원거리 지역/교통 수단 제약 | 내원 횟수 최소화 |
| 고도 굴절 이상 | 술후 부등시 방지 |
| 다초점 안내렌즈 희망 | 양안 시각계를 동시에 조정하기 위해 |
다운증후군 환자의 특수 위험
섹션 제목: “다운증후군 환자의 특수 위험”다운증후군(21삼염색체증)은 1000명 중 1명 이상의 출생률을 보이며, 60%에서 안과적 문제를 동반합니다3). 나이가 들면서 백내장 합병률이 증가합니다. 이러한 환자에서는 다발성 안면 기형, 짧은 목, 비만, 인지 장애로 인해 기도 관리가 어렵고, 전신 마취를 여러 번 시행할 위험이 높습니다3). 따라서 ISBCS의 적응증이 되는 경우가 많습니다.
4. 진단 및 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”수술 전 평가
섹션 제목: “수술 전 평가”ISBCS를 시행하기 전에 다음 평가가 필요합니다.
시기능 및 굴절 평가
안 합병증 평가
- 각막 내피 이영양증 또는 물방울 각막의 유무
- 녹내장 및 안압 관리 상태
- 수정체 아탈구 및 가성박리 증후군
- 과거 안내 염증 또는 홍채염 병력
전신 상태 평가
- 당뇨병, 면역억제 상태, 혈액 질환(백혈병, 림프종)
- 요오드 알레르기(포비돈 요오드 사용 관련)
- 전신 마취 예정인 경우 기도 평가 및 심폐 기능
환자 선택 포인트
섹션 제목: “환자 선택 포인트”환자에 대한 충분한 사전 동의가 필수적입니다. ISBCS의 이점, 위험 및 대안(DSBCS)을 설명하고 동의를 얻습니다1).
Q
ISBCS를 시행하기 전에 특히 주의해야 할 금기 사항은 무엇입니까?
5. 표준 치료법
섹션 제목: “5. 표준 치료법”기본 원칙: 각 눈을 독립적인 별도 수술로 취급
섹션 제목: “기본 원칙: 각 눈을 독립적인 별도 수술로 취급”ISBCS 안전 시행의 가장 중요한 원칙은 “두 눈의 수술을 완전히 독립적인 별도 수술로 시행하는 것”입니다2). 구체적으로 다음을 엄수합니다.
- 기구의 완전 별도 멸균: 첫 번째 눈에 사용한 기구는 두 번째 눈 수술 전에 완전히 별도 사이클로 멸균합니다2)
- 약제 및 기기 공유 금지: 첫 번째 눈과 두 번째 눈 사이에 약제, 점안액, 기기, 수액백 등을 공유하지 않음 2)
- 환자 재소독 및 재드레이핑: 첫 번째 눈 수술 종료 후 5~10% 포비돈요오드로 3분 이상 다시 소독하고 새로운 드레이프를 적용
- 안내 항균제 투여: 수술 종료 시 전방내 항균제(intracameral antibiotic) 투여가 강력히 권장됨 1)2)
수술 기법 개요
섹션 제목: “수술 기법 개요”- 첫 번째 눈의 백내장 적출 및 안내렌즈 삽입을 완료
- 수술 부위를 닫고 환자를 재소독 및 재드레이핑
- 새로운 멸균 기구 세트를 사용하여 두 번째 눈 수술 시작
- 두 번째 눈의 안내렌즈 삽입 후 안내 항균제 투여
첫 번째 눈에 합병증이 발생한 경우
섹션 제목: “첫 번째 눈에 합병증이 발생한 경우”첫 번째 눈 수술 중 예상치 못한 합병증(예: 후낭 파열)이 발생한 경우, 합병증을 해결한 후 두 번째 눈으로 진행한다. 경우에 따라 두 번째 눈을 연기하는 것을 고려한다 2).
수술 후 관리
섹션 제목: “수술 후 관리”양안 수술 후이므로 안대를 사용하지 않는다. 대신 강력한 항균 점안액을 수술 직후부터 조기에 시작한다 4).
Q
ISBCS는 전신 마취가 필요한 소아 환자에게 특히 유용한가요?
6. 병태생리학 및 상세 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학 및 상세 발병 기전”ISBCS의 장점 및 단점의 기전
섹션 제목: “ISBCS의 장점 및 단점의 기전”장점의 기전
ISBCS의 장점은 주로 다음 기전에 의합니다.
- 부등시 회피: 첫 번째 눈 수술 후 두 번째 눈 수술까지의 기간 동안 환자는 양안의 굴절력 차이가 큰 상태(부등시)가 됩니다. 이 부등시는 양안 융합을 방해하고 낙상 및 사고 위험을 높입니다. ISBCS는 이 기간을 없앱니다2).
- 의료 자원의 효율화: 수술실 사용 시간, 환자 내원 횟수, 의료비가 절감됩니다2).
- 전신 마취 위험 최소화: 특히 전신 마취가 필요한 환자군에서 마취 횟수를 절반으로 줄여 위험을 낮출 수 있습니다2)3).
단점 및 위험의 기전
- 양안성 안내염: 세균성 안내염이 양안에서 동시에 발생할 경우 최악의 경우 양안 실명에 이릅니다. 이것이 ISBCS의 가장 큰 우려 사항입니다.
- 양안성 독성 전안부 증후군: 비감염성 전안부 염증이 양안에서 동시에 발생할 위험.
- 양안성 굴절 오차(refractive surprise): 생체 계측 오차가 양안에서 동일한 방향으로 발생하고, 첫 번째 눈의 결과로 두 번째 눈의 도수를 수정할 기회가 상실됩니다.
양안성 안내염의 발병 기전
섹션 제목: “양안성 안내염의 발병 기전”프로토콜 위반으로 발생한 양안성 수술 후 안내염 증례에서는 첫 번째 눈 수술에서 오염된 기구를 재멸균하지 않고 두 번째 눈에도 사용함으로써 병원체가 양안으로 전파됩니다4).
전형적인 경과(Kogawa et al. 2023의 증례에서)4)
75세 여성, 폐암으로 항암치료 중(면역억제 상태), 양안 포도막염 및 속발성 녹내장 병력 있음. ISBCS를 시행한 병원에서 전방 내 목시플록사신 투여 후 동일 기구를 재멸균 없이 양안에 사용. 수술 다음날 아침 양안 시력 20/50
20/60, 염증 소견 없음. 같은 날 저녁부터 양안 시력 저하 발생. 수술 2일 후 양안 결막 충혈, 전방 축농, 각막 부종 확인, 시력은 광각까지 저하, 안압 3940 mmHg. 같은 날 응급 유리체절제술 시행. 유리체절제술 6개월 후 양안 시력 20/30까지 회복.
7. 최신 연구와 향후 전망
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망”ISBCS 안전성 증거의 축적
섹션 제목: “ISBCS 안전성 증거의 축적”ESCRS 백내장 가이드라인 및 AAO 안과 진료 가이드라인(PPP)은 권장되는 수술 가이드라인을 따를 경우 ISBCS가 DSBCS에 비해 안내염, 독성 전안부 증후군 및 기타 주요 합병증 위험에 유의한 차이가 없음을 명시하고 있습니다1)2). 그러나 안내염의 절대 수가 매우 적기 때문에 확실한 결론을 내리기 위해서는 향후 추가 데이터 축적이 필요합니다2).
AAO IRIS 레지스트리(Intelligent Research in Sight)를 이용한 후향적 코호트 연구에서는 ISBCS 후 수술 후 안내염 발생률이 DSBCS와 통계적으로 유의한 차이가 없었습니다1).
특수 적응 환자로의 확장
섹션 제목: “특수 적응 환자로의 확장”인지·지적 장애를 가진 소아 및 성인에의 적용
전신 질환·인지 장애를 가진 소아 54안(30예)의 백내장 수술 결과 연구에서는 수술 전 시력 1.4 logMAR(평균)이 수술 후 2년에 1.0 logMAR로 개선되었고, 약 70%의 보호자가 아이의 정신운동 기술 향상을 보고했습니다5). 이러한 환자에서는 전신 마취를 반복할 위험이 높으며(마취 서비스 부족이 의뢰 지연 원인의 78%를 차지)5), ISBCS를 통한 1회 마취로 양안 수술을 완료하는 의의가 큽니다.
다초점 인공수정체(MFIOL)를 양안에 삽입할 경우, ISBCS는 신경적응을 양안에서 동시에 시작할 수 있다는 점에서 유리한 것으로 간주됩니다.
국제 가이드라인의 정비
섹션 제목: “국제 가이드라인의 정비”현재 다음 기관이 ISBCS 가이드라인을 발행하고 있습니다.
- iSBCS(International Society of Bilateral Cataract Surgeons): ISBCS 일반 원칙(General Principles for Excellence in ISBCS 2009)
- ESCRS(European Society of Cataract and Refractive Surgeons): 백내장 가이드라인
- Royal College of Ophthalmologists: 백내장 수술 가이드라인
- 캐나다 안과학회(Canadian Ophthalmological Society)：ISBCS 핵심 사항(2020)
8. 참고 문헌
섹션 제목: “8. 참고 문헌”- American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye: Preferred Practice Pattern. San Francisco: AAO; 2021.
- Spekreijse LS, et al. European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS) Cataract Guidelines. J Cataract Refract Surg. 2023.
- Sharma R, Shankar S, Kumar N, Vichhare N. Immediately sequential bilateral cataract surgery in Down syndrome. Indian J Ophthalmol. 2022;70:4089-91.
- Kogawa S, Suzuki Y, Furukawa A, et al. Bilateral simultaneous endophthalmitis after immediately sequential bilateral cataract surgery. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101886.
- Mandal S, Maharana PK, Nagpal R, et al. Cataract surgery outcomes in pediatric patients with systemic comorbidities. Indian J Ophthalmol. 2023;71:125-37.