Die beidseitige simultane Kataraktoperation (Simultaneous Bilateral Cataract Surgery: SBCS) wird allgemein auch als Immediately Sequential Bilateral Cataract Surgery (ISBCS) bezeichnet. Es handelt sich um ein Verfahren, bei dem an einem Behandlungstag die Kataraktextraktion und der Intraokularlinsen-Einsatz an beiden Augen als separate, unabhängige Operationen nacheinander durchgeführt werden.
Im Gegensatz dazu wird die Operation des zweiten Auges an einem anderen Tag (einige Tage bis Wochen oder Monate später) als Delayed Sequential Bilateral Cataract Surgery (DSBCS) bezeichnet2).
Die Geschichte der ISBCS ist lang: 1952 berichteten Chan und De la Paz über die erste beidseitige Kataraktoperation am selben Tag. In Finnland wurde sie ab 1996 aktiv eingeführt, und heute werden in Finnland und Schweden etwa 40 % aller Kataraktoperationen als ISBCS durchgeführt3). In den USA hingegen liegt der Anteil unter 1 %, mit großen regionalen Unterschieden.
Kandidaten für ISBCS sind Patienten mit beidseitigem Katarakt, die eine Sehverschlechterung aufweisen. Bei einer einseitigen Operation nacheinander tritt zwischen der ersten und zweiten Augenoperation eine Anisometropie auf. Diese vorübergehende Anisometropie kann zu Doppelbildern, Augenermüdung und einem erhöhten Sturzrisiko führen. ISBCS beseitigt diesen Zeitraum und ermöglicht eine frühzeitige Wiederherstellung des binokularen Sehens2).
Bei Kandidaten für ISBCS werden folgende Punkte überprüft:
Bewertungspunkte für die ISBCS-Indikation
Bestätigung des beidseitigen Katarakts: Vorhandensein eines operationswürdigen Katarakts in beiden Augen
Refraktionszustand: Bei hoher präoperativer Refraktionsanomalie ist die Beeinträchtigung durch Anisometropie groß, und der Nutzen von ISBCS ist erheblich
Allgemeinzustand: Patienten mit hohem Risiko für eine Vollnarkose oder bei denen wiederholte Vollnarkosen vermieden werden sollen
Vorhandensein von Augenkomplikationen: Untersuchung auf Faktoren, die das Risiko einer Endophthalmitis oder eines toxischen Vordersegmentsyndroms (TASS) erhöhen
Hornhautrisiko: Endotheldystrophie, guttata-Hornhaut usw., die das Risiko einer Hornhautdekompensation erhöhen
Verminderte Zuverlässigkeit der Biometrie: Achsenlänge > 26 mm (hohe Myopie), < 21 mm (hohe Hyperopie), nach Laser-Refraktionschirurgie
Probleme mit Linse und Kammerwinkel: Linsensubluxation, Pseudoexfoliationssyndrom, Glaukom in der Vorgeschichte
QIst die ISBCS hinsichtlich der Operationsergebnisse (Seherholung) schlechter als die DSBCS?
A
Nein. Hinsichtlich des korrigierten Fernvisus (CDVA) gibt es keinen signifikanten Unterschied zwischen ISBCS und DSBCS (Evidenzgrad niedrig bis sehr niedrig) 2). Bei leitliniengerechter Antibiotikaprophylaxe wurde auch kein signifikanter Unterschied im Risiko für Endophthalmitis, Wunddehiszenz, Makulaödem oder Hornhautödem festgestellt 2).
Das Down-Syndrom (Trisomie 21) hat eine Geburtenrate von über 1 pro 1000, und 60 % haben ophthalmologische Probleme 3). Mit zunehmendem Alter steigt die Ko-Inzidenz von Katarakt. Bei diesen Patienten erschweren multiple kraniofaziale Anomalien, kurzer Hals, Adipositas und kognitive Beeinträchtigungen das Atemwegsmanagement, und das Risiko einer wiederholten Vollnarkose ist hoch 3). Daher ist ISBCS häufig indiziert.
Eine ausführliche Aufklärung des Patienten ist unerlässlich. Erklären Sie Nutzen, Risiken und Alternativen (DSBCS) der ISBCS und holen Sie die Einwilligung ein 1).
QWelche Kontraindikationen sind vor einer ISBCS besonders zu beachten?
A
Die wichtigsten Kontraindikationen sind: ① unbehandelte Blepharitis oder Dakryozystitis (Endophthalmitis-Risiko), ② Diabetes oder Immunsuppression (erhöhtes Infektionsrisiko), ③ Hornhautendotheldystrophie oder Cornea guttata (Risiko einer Hornhautdekompensation), ④ verminderte Zuverlässigkeit der Biometrie (hohe Myopie/Hyperopie, nach refraktiver Chirurgie), ⑤ Linsensubluxation oder Pseudoexfoliationssyndrom. Tritt bei der Operation des ersten Auges eine Komplikation auf, sollte ein Abbruch der Operation des zweiten Auges in Betracht gezogen werden 2).
Das wichtigste Prinzip für die sichere Durchführung der ISBCS ist: « Die Operationen beider Augen als vollständig unabhängige, separate Eingriffe durchführen » 2). Im Einzelnen ist Folgendes strikt einzuhalten:
Vollständig getrennte Sterilisation der Instrumente: Die beim ersten Auge verwendeten Instrumente müssen vor der Operation des zweiten Auges in einem vollständig separaten Zyklus sterilisiert werden 2)
Verbot der gemeinsamen Nutzung von Medikamenten und Geräten: Medikamente, Augentropfen, Instrumente, Infusionsbeutel usw. nicht zwischen dem ersten und zweiten Auge teilen2)
Erneute Desinfektion und Abdeckung des Patienten: Nach Abschluss des ersten Auges erneut mit 5-10% Povidon-Iod für mindestens 3 Minuten desinfizieren und neu abdecken
Intraokulare Antibiotikagabe: Es wird dringend empfohlen, am Ende der Operation ein intrakamerales Antibiotikum zu verabreichen1)2)
Wenn während der Operation am ersten Auge eine unerwartete Komplikation (z. B. hinterer Kapselriss) auftritt, die Komplikation beheben, bevor mit dem zweiten Auge fortgefahren wird. Gegebenenfalls eine Verschiebung der Operation am zweiten Auge in Betracht ziehen2).
Da beide Augen operiert wurden, wird kein Augenverband verwendet. Stattdessen wird unmittelbar nach der Operation frühzeitig ein starkes antibiotisches Augentropfen begonnen4).
QIst ISBCS besonders vorteilhaft für pädiatrische Patienten, die eine Vollnarkose benötigen?
A
Ja. Bei Patienten mit pädiatrischem Katarakt, geistiger Behinderung oder systemischen Erkrankungen ist für alle Kataraktoperationen eine Vollnarkose erforderlich 5). Die wiederholte Vollnarkose erhöht das kardiopulmonale und das Atemwegsrisiko. Die ISBCS ermöglicht die Durchführung der Operation an beiden Augen in einer einzigen Vollnarkose, was für diese Patientengruppe von großem Vorteil ist. Bei Patienten mit schwierigen Atemwegen, wie z. B. Down-Syndrom, wird sie als besonders vorteilhaft angesehen 3).
6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen
Die Vorteile der ISBCS beruhen hauptsächlich auf den folgenden Mechanismen.
Vermeidung von Anisometropie: Im Zeitraum zwischen der Operation des ersten und des zweiten Auges weist der Patient eine stark unterschiedliche Brechkraft zwischen beiden Augen auf (Anisometropie). Diese Anisometropie beeinträchtigt das binokulare Sehen und erhöht das Sturz- und Unfallrisiko. Die ISBCS reduziert diesen Zeitraum auf null 2).
Effizienz der medizinischen Ressourcen: Die Nutzungszeit des Operationssaals, die Anzahl der Patientenbesuche und die Behandlungskosten werden reduziert 2).
Minimierung des Vollnarkoserisikos: Insbesondere bei Patientengruppen, die eine Vollnarkose benötigen, kann das Risiko durch die Halbierung der Anzahl der Narkosen verringert werden 2)3).
Mechanismen der Nachteile und Risiken
Beidseitige Endophthalmitis: Wenn eine bakterielle Endophthalmitis gleichzeitig in beiden Augen auftritt, kann dies im schlimmsten Fall zur beidseitigen Erblindung führen. Dies ist das größte Problem der ISBCS.
Beidseitiges toxisches Vordersegmentsyndrom: Risiko einer nicht-infektiösen Entzündung des vorderen Augenabschnitts, die gleichzeitig in beiden Augen auftritt.
Beidseitiger Refraktionsfehler (refractive surprise): Ein Biometriefehler tritt in beiden Augen in die gleiche Richtung auf, und die Möglichkeit, die Stärke des zweiten Auges basierend auf den Ergebnissen des ersten zu korrigieren, geht verloren.
Entstehungsmechanismus der beidseitigen Endophthalmitis
In Fällen einer beidseitigen postoperativen Endophthalmitis aufgrund eines Protokollverstoßes werden kontaminierte Instrumente aus der Operation des ersten Auges ohne erneute Sterilisation für das zweite Auge verwendet, wodurch der Erreger auf beide Augen übertragen wird 4).
Typischer Verlauf (aus dem Fall von Kogawa et al. 2023) 4)
75-jährige Frau, unter Chemotherapie wegen Lungenkrebs (Immunsuppression), Vorgeschichte einer bilateralen Uveitis und eines sekundären Glaukoms. Im Krankenhaus, in dem die ISBCS durchgeführt wurde, wurde nach der Gabe von Moxifloxacin in die Vorderkammer dasselbe Instrument ohne erneute Sterilisation für beide Augen verwendet. Am Morgen nach der Operation betrug die Sehschärfe beidseits 20/50 bis 20/60, ohne Entzündungszeichen. Am selben Abend trat eine beidseitige Sehverschlechterung auf. Zwei Tage nach der Operation zeigten sich beidseitige konjunktivale Hyperämie, Hypopyon und Hornhautödem, die Sehschärfe fiel auf Lichtwahrnehmung ab, der Augeninnendruck betrug 39–40 mmHg. Am selben Tag wurde eine notfallmäßige Vitrektomie durchgeführt. Sechs Monate nach der Vitrektomie erholte sich die Sehschärfe beidseits auf 20/30.
Die ESCRS-Kataraktleitlinien und die AAO Preferred Practice Patterns (PPP) stellen klar, dass bei Befolgung der empfohlenen Operationsleitlinien kein signifikanter Unterschied im Risiko für Endophthalmitis, toxisches Vordersegmentsyndrom oder andere schwerwiegende Komplikationen zwischen ISBCS und DSBCS besteht1)2). Da die absolute Anzahl von Endophthalmitisfällen jedoch sehr gering ist, sind weitere Datensammlungen erforderlich, um endgültige Schlussfolgerungen zu ziehen2).
Eine retrospektive Kohortenstudie unter Verwendung des AAO IRIS-Registers (Intelligent Research in Sight) zeigte keinen statistisch signifikanten Unterschied in der Inzidenz postoperativer Endophthalmitis nach ISBCS im Vergleich zu DSBCS1).
Anwendung bei Kindern und Erwachsenen mit kognitiven/geistigen Behinderungen
In einer Studie zu Kataraktoperationsergebnissen bei 54 Augen (30 Patienten) von Kindern mit systemischen Erkrankungen oder kognitiven Behinderungen verbesserte sich die präoperative Sehschärfe von durchschnittlich 1,4 logMAR auf 1,0 logMAR zwei Jahre postoperativ, und etwa 70 % der Eltern berichteten über eine Verbesserung der psychomotorischen Fähigkeiten ihres Kindes5). Bei solchen Patienten ist das Risiko wiederholter Vollnarkosen hoch (Fehlen von Vollnarkosediensten ist die Ursache für 78 % der Überweisungsverzögerungen)5), und die ISBCS, die eine Operation beider Augen in einer Narkose ermöglicht, ist von großer Bedeutung.
Anwendung bei multifokalen Intraokularlinsen und Presbyopiekorrektur
Bei der Implantation multifokaler Intraokularlinsen (MFIOL) in beide Augen wird die ISBCS als vorteilhaft angesehen, da sie die gleichzeitige Neuroadaptation in beiden Augen ermöglicht.
Derzeit haben die folgenden Organisationen Leitlinien für die ISBCS veröffentlicht.
iSBCS (International Society of Bilateral Cataract Surgeons): Allgemeine Grundsätze für Exzellenz in der ISBCS (General Principles for Excellence in ISBCS 2009)
ESCRS (European Society of Cataract and Refractive Surgeons): Kataraktleitlinien
Royal College of Ophthalmologists: Leitlinien zur Kataraktchirurgie
Canadian Ophthalmological Society: ISBCS-Schlüsselpunkte (2020)
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye: Preferred Practice Pattern. San Francisco: AAO; 2021.
Spekreijse LS, et al. European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS) Cataract Guidelines. J Cataract Refract Surg. 2023.
Sharma R, Shankar S, Kumar N, Vichhare N. Immediately sequential bilateral cataract surgery in Down syndrome. Indian J Ophthalmol. 2022;70:4089-91.
Kogawa S, Suzuki Y, Furukawa A, et al. Bilateral simultaneous endophthalmitis after immediately sequential bilateral cataract surgery. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101886.
Mandal S, Maharana PK, Nagpal R, et al. Cataract surgery outcomes in pediatric patients with systemic comorbidities. Indian J Ophthalmol. 2023;71:125-37.
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