İki göze aynı anda katarakt cerrahisi (Simultaneous Bilateral Cataract Surgery: SBCS), genellikle acil sıralı bilateral katarakt cerrahisi (Immediately Sequential Bilateral Cataract Surgery: ISBCS) olarak da adlandırılır. Aynı günkü ziyarette, her iki gözün katarakt ekstraksiyonu ve göz içi lens implantasyonunun bağımsız ameliyatlar olarak sırayla gerçekleştirildiği cerrahi yöntemdir.
Buna karşılık, ikinci gözün ameliyatının farklı bir günde (birkaç gün-hafta-ay sonra) yapıldığı yönteme gecikmiş sıralı bilateral katarakt cerrahisi (Delayed Sequential Bilateral Cataract Surgery: DSBCS) denir2).
ISBCS’nin geçmişi eskiye dayanır; ilk aynı gün bilateral katarakt cerrahisi 1952’de Chan ve De la Paz tarafından bildirilmiştir. Finlandiya’da 1996’dan itibaren aktif olarak uygulanmaya başlanmış ve günümüzde Finlandiya ve İsveç’te tüm katarakt ameliyatlarının yaklaşık %40’ı ISBCS olarak yapılmaktadır3). Buna karşın ABD’de %1’in altında kalmıştır ve bölgesel farklılıklar büyüktür.
ISBCS’nin hedefi, bilateral katarakt nedeniyle görme azalması olan hastalardır. Tek göz ameliyatında, birinci göz ameliyatından ikinci göz ameliyatına kadar geçen sürede anisometropi oluşur. Bu dönemdeki anisometropi çift görme, göz yorgunluğu ve düşme riskinde artışa neden olabilir. ISBCS bu süreyi ortadan kaldırarak erken binoküler görme iyileşmesini sağlar2).
ISBCS adayı hastalarda aşağıdakiler kontrol edilir.
ISBCS uygunluk değerlendirme noktaları
Bilateral kataraktın doğrulanması: Her iki gözde ameliyat endikasyonu olan katarakt bulunması
Refraksiyon durumu: Ameliyat öncesi yüksek refraksiyon kusuru varsa, anisometropiye bağlı bozukluk daha fazladır ve ISBCS’nin avantajı büyüktür
Genel durum: Genel anestezi riski yüksek olan hastalar, tekrarlayan genel anesteziden kaçınmak isteyen hastalar
Göz komplikasyonlarının varlığı: Endoftalmi veya toksik anterior segment sendromu (TASS) riskini artıran faktörlerin olup olmadığının incelenmesi
ISBCS kontrendikasyon değerlendirme noktaları
Enfeksiyon risk faktörleri: Tedavi edilmemiş blefarit, lakrimal kese mukoseli, diyabet, immünosupresyon durumu
Kornea riski: Endotel distrofisi, guttat kornea gibi kornea dekompansasyonu riski
Biyometri güvenilirliğinde azalma: Aksiyel uzunluk >26 mm (yüksek miyopi), <21 mm (yüksek hipermetropi), lazer refraktif cerrahi sonrası
Lens ve açı sorunları: Lens subluksasyonu, psödoeksfoliyasyon sendromu, glokom öyküsü
QISBCS, cerrahi sonuçlar (görme geri kazanımı) açısından DSBCS'den daha mı kötüdür?
A
Hayır. Düzeltilmiş uzak görme keskinliği (CDVA) sonuçları açısından ISBCS ve DSBCS arasında anlamlı fark yoktur (kanıt düzeyi düşük ila çok düşük) 2). Kılavuzlara uygun antibiyotik profilaksisi uygulandığında, endoftalmi, yara ayrışması, maküla ödemi ve kornea ödemi gibi majör komplikasyon risklerinde de anlamlı fark saptanmamıştır 2).
Down sendromu (Trizomi 21) 1000’de 1’den fazla doğum oranına sahiptir ve %60’ında oftalmolojik sorunlar eşlik eder 3). Yaşla birlikte katarakt ile birliktelik oranı artar. Bu hastalarda çoklu kraniyofasiyal anormallikler, kısa boyun, obezite ve bilişsel bozukluk nedeniyle hava yolu yönetimi zordur ve genel anestezinin birden çok kez uygulanma riski yüksektir 3). Bu nedenle sıklıkla ISBCS endikasyonu oluşur.
Hastadan yeterli bilgilendirilmiş onam alınması zorunludur. ISBCS’nin yararları, riskleri ve alternatifleri (DSBCS) açıklanmalı ve onam alınmalıdır1).
QISBCS yapılmadan önce özellikle dikkat edilmesi gereken kontrendikasyonlar nelerdir?
A
Başlıca kontrendikasyonlar şunlardır: ① Tedavi edilmemiş blefarit veya dakriyosistit (endoftalmi riski), ② Diyabet veya immünsüpresyon durumu (enfeksiyon riskinde artış), ③ Korneal endotel distrofisi veya guttata (korneal dekompansasyon riski), ④ Biyometri güvenilirliğinde azalma (yüksek miyopi/hipermetropi, refraktif cerrahi sonrası), ⑤ Lens subluksasyonu veya psödoeksfoliasyon sendromu. Ayrıca, birinci göz cerrahisinde komplikasyon gelişirse ikinci göz cerrahisinin durdurulması düşünülmelidir2).
ISBCS’nin güvenli uygulanmasındaki en önemli prensip, «iki göz cerrahisinin tamamen bağımsız ayrı cerrahiler olarak gerçekleştirilmesi»dir2). Aşağıdakilere kesinlikle uyulmalıdır:
Aletlerin tamamen ayrı sterilizasyonu: Birinci gözde kullanılan aletler, ikinci göz cerrahisinden önce tamamen ayrı bir döngüde sterilize edilmelidir2)
İlaç ve cihaz paylaşımının yasaklanması: Birinci ve ikinci göz arasında ilaçlar, göz damlaları, cihazlar ve infüzyon torbaları paylaşılmamalıdır2)
Hastanın yeniden dezenfeksiyonu ve örtülmesi: Birinci göz tamamlandıktan sonra %5-10 povidon-iyot ile en az 3 dakika tekrar dezenfekte edin ve yeni bir örtü uygulayın
Göz içi antibiyotik uygulaması: Ameliyat sonunda ön kamaraya antibiyotik (intracameral antibiotic) enjeksiyonu şiddetle önerilir1)2)
Birinci göz ameliyatı sırasında beklenmedik bir komplikasyon (örneğin arka kapsül yırtılması) meydana gelirse, önce komplikasyonu çözün ve ardından ikinci göze geçin. Gerekirse ikinci gözün ertelenmesini değerlendirin2).
İki göz de ameliyat edildiği için göz bandı kullanılmaz. Bunun yerine, ameliyattan hemen sonra güçlü antibiyotikli göz damlalarına erken başlanır4).
QISBCS, genel anestezi gerektiren pediatrik hastalar için özellikle faydalı mıdır?
A
Evet. Pediatrik katarakt, zihinsel engel ve sistemik hastalığı olan hastalarda tüm katarakt ameliyatları genel anestezi gerektirir 5). Genel anestezinin tekrarlanması kardiyopulmoner ve havayolu risklerini biriktirir. ISBCS, tek bir genel anestezi ile her iki gözün ameliyatını tamamlamayı sağladığından, bu hasta grubunda faydası büyüktür. Özellikle Down sendromlu hastalar gibi zor havayoluna sahip olanlarda faydalı olduğu düşünülmektedir 3).
ISBCS’nin avantajları esas olarak aşağıdaki mekanizmalardan kaynaklanır:
Anizometropiden kaçınma: Birinci göz ameliyatından ikinci göz ameliyatına kadar geçen sürede hasta, iki göz arasında büyük kırma gücü farkı (anizometropi) yaşar. Bu anizometropi binoküler füzyonu engeller ve düşme/kaza riskini artırır. ISBCS bu süreyi sıfırlar 2)
Tıbbi kaynakların verimli kullanımı: Ameliyathane kullanım süresi, hasta ziyaret sayısı ve tıbbi maliyetler azalır 2)
Genel anestezi riskinin en aza indirilmesi: Özellikle genel anestezi gerektiren hasta grubunda, anestezi sayısını yarıya indirerek risk azaltılabilir 2)3)
Dezavantajlar ve risklerin mekanizması
Bilateral endoftalmi: Bakteriyel endoftalminin her iki gözde eş zamanlı gelişmesi durumunda, en kötü senaryoda iki taraflı körlüğe yol açabilir. Bu, ISBCS’nin en büyük endişe kaynağıdır
Bilateral toksik anterior segment sendromu: Her iki gözde eş zamanlı enfeksiyöz olmayan ön segment inflamasyonu riski
Bilateral refraktif sürpriz: Biyometri hatasının her iki gözde aynı yönde oluşması ve birinci gözün sonuçlarına göre ikinci gözün derecesini düzeltme fırsatının kaybedilmesi
Protokol ihlali sonucu oluşan bilateral postoperatif endoftalmi vakalarında, birinci göz ameliyatında kontamine olan aletler yeniden sterilize edilmeden ikinci gözde kullanılır ve böylece patojen her iki göze yayılır 4).
Tipik seyir (Kogawa ve ark. 2023 vakasından) 4)
75 yaşında kadın, akciğer kanseri nedeniyle kemoterapi görmekte (immünsüpresif durum), bilateral üveit ve sekonder glokom öyküsü var. ISBCS uygulanan hastanede, ön kamaraya moksifloksasin enjeksiyonundan sonra aynı alet her iki gözde yeniden sterilize edilmeden kullanıldı. Ameliyat sonrası sabah her iki göz görme keskinliği 20/50-20/60 idi ve inflamasyon bulgusu yoktu. Aynı gün akşam bilateral görme azalması başladı. Ameliyattan 2 gün sonra bilateral konjonktival hiperemi, hifema ve kornea ödemi saptandı, görme ışık hissine düştü, göz içi basıncı 39-40 mmHg idi. Aynı gün acil vitrektomi yapıldı. Vitrektomiden 6 ay sonra her iki göz görme keskinliği 20/30’a düzeldi.
ESCRS Katarakt Kılavuzu ve AAO Oftalmoloji Klinik Uygulama Kılavuzu (PPP), önerilen cerrahi kılavuzlara uyulduğunda ISBCS’nin DSBCS’ye kıyasla endoftalmi, toksik anterior segment sendromu ve diğer majör komplikasyon risklerinde anlamlı fark olmadığını belirtmektedir 1)2). Ancak endoftalmi mutlak sayısı çok düşük olduğundan, kesin bir sonuca varmak için gelecekte daha fazla veri birikmesi gerekmektedir 2).
AAO IRIS Kayıt Sistemi (Intelligent Research in Sight) kullanılarak yapılan retrospektif kohort çalışmasında, ISBCS sonrası postoperatif endoftalmi insidansı DSBCS ile istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemiştir 1).
Bilişsel/Zihinsel Engelli Çocuklar ve Yetişkinlerde Uygulama
Sistemik hastalık ve bilişsel bozukluğu olan çocukların 54 gözünde (30 hasta) yapılan katarakt cerrahisi sonuç çalışmasında, preoperatif görme keskinliği ortalama 1.4 logMAR iken postoperatif 2 yılda 1.0 logMAR’a iyileşmiş ve ebeveynlerin yaklaşık %70’i çocuklarının psikomotor becerilerinde iyileşme bildirmiştir 5). Bu hastalarda genel anestezinin tekrarlanma riski yüksektir (sevk gecikmelerinin %78’i genel anestezi hizmeti eksikliğinden kaynaklanmaktadır) 5) ve ISBCS ile tek anestezi altında her iki gözün ameliyatının tamamlanması büyük önem taşır.
Multifokal Göz İçi Lens ve Presbiyopi Düzeltmesinde Uygulama
Multifokal göz içi lenslerin (MFIOL) her iki göze implante edilmesi durumunda, ISBCS’nin nöral adaptasyonun her iki gözde eşzamanlı başlayabilmesi açısından avantajlı olduğu düşünülmektedir.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye: Preferred Practice Pattern. San Francisco: AAO; 2021.
Spekreijse LS, et al. European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS) Cataract Guidelines. J Cataract Refract Surg. 2023.
Sharma R, Shankar S, Kumar N, Vichhare N. Immediately sequential bilateral cataract surgery in Down syndrome. Indian J Ophthalmol. 2022;70:4089-91.
Kogawa S, Suzuki Y, Furukawa A, et al. Bilateral simultaneous endophthalmitis after immediately sequential bilateral cataract surgery. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101886.
Mandal S, Maharana PK, Nagpal R, et al. Cataract surgery outcomes in pediatric patients with systemic comorbidities. Indian J Ophthalmol. 2023;71:125-37.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
