Down sendromu (DS), 21. kromozomun fazlalığı (trizomi 21) nedeniyle oluşan bir kromozom anomalisidir ve en sık görülenidir. Görülme sıklığı yaklaşık 700 doğumda 1’dir (600-800 doğumda 1).
Genetik tipler %90-95 ayrılmama, %3-4 translokasyon ve %1-2 mozaiktir. Anne yaşı arttıkça sıklık artar.
Sistemik olarak karakteristik yüz görünümü (çekik palpebral fissürler, düz burun kökü, epikantus), konjenital kalp hastalığı, hipotoni ve zihinsel engellilik eşlik eder.
Muñoz-Ortiz ve ark. (2022) 22 çalışmanın sistematik incelemesinde Down sendromlu çocuklarda oftalmolojik bulguların ağırlıklı prevalansını %85 olarak bildirmiştir1).
Göz komplikasyonlarının sıklığı yaşla birlikte artar; bir yaş altında %38 iken, 5-7 yaşlarında %80’e ulaşır.
Sistematik bir incelemeye göre, Down sendromlu çocuklarda oftalmolojik bulguların ağırlıklı prevalansı %85 olarak bildirilmiştir. Bir yaş altında %38 iken yaşla birlikte artar ve 5-7 yaşlarında %80’e ulaşır. Düzenli göz taraması erken teşhis ve tedaviyi mümkün kılar.
Ön segment bulguları
Yukarı eğimli palpebral fissür: %63-82 oranında görülür. Down sendromlu çocukların karakteristik yüz görünümünün bir parçasıdır.
Epikantus: %31-97. Irksal farklılıklar vardır.
İçe dönük kirpikler: Kore raporunda %54 oranında saptanmıştır.
Blefarit: %3-34.5.
Brushfield lekeleri: %47.151). İris stromasının fokal hiperplazisidir ve görme fonksiyonunu etkilemez.
Kırma ve Hareket Bulguları
Kırma kusurları: Yaklaşık %80. Hipermetrop %36.4, miyopi %21.5, astigmatizma %37.2 (oblik astigmatizma karakteristik)1). Altta yatan emetropizasyon eksikliği. Ambliyopiye yatkınlık oluşturan hipermetrop yaklaşık %70, 2D ve üzeri astigmatizma yaklaşık %60 oranında görülür ve genel olarak yaklaşık %90’ının gözlük kullanması gerekir. Miyopi sayıca az olmakla birlikte -10D’ye varan geniş bir dağılım gösterir.
Akomodasyon yetersizliği: %32-100 oranında azalma saptanır.
Şaşılık: %33.5. En sık içe şaşılık (%27.7), dışa şaşılık %4.71). Yaklaşık %35’inde görülür, içe şaşılık ve alt oblik kas hiperaktivitesi sıktır.
Nistagmus: %15.61). Bazı raporlarda yaklaşık %25 birliktelik bildirilmiştir. Tortikollis %9.9, bunların %37.3’ünde nistagmus eşlik eder2).
Arka Segment ve Diğer
Keratoconus: %20.8-32. Genel popülasyona göre yaklaşık 30 kat risk4). Göz ovuşturma ile ilişkili olduğu belirtilmektedir.
Katarakt: %10.91). Konjenital katarakt %2.2, genel popülasyona göre yaklaşık 300 kat. Mavi katarakt %50 oranında görülür. Posterior lentikonus birlikteliği vardır.
Nazolakrimal kanal tıkanıklığı: %14.51). %73’ü bilateral.
Retina ve optik sinir: Foveal hipoplazi (OCT bulgusu), optik sinir aksiyel görünümü (%13-38). Prematüre retinopatisi (ROP) riski düşüktür.
Glokom: %0-1 ile nadirdir, ancak edinsel olmayan sistemik hastalık ilişkili glokom olarak sınıflandırılır3).
| Oftalmolojik Bulgu | Prevalans | Notlar |
|---|---|---|
| Kırma kusuru | Yaklaşık %80 | Oblik astigmatizma karakteristik |
| Brushfield lekeleri | %47.2 | İris hiperplazisi, görme üzerine etkisi yok |
| Palpebral konjonktivit | %42.5 | 1 yaş altında %31 |
| Astigmatizma | %37.2 | — |
| Hipermetropi | %36.4 | — |
| Şaşılık (toplam) | %33.5 | İçe şaşılık %27.7, dışa şaşılık %4.7 |
| Keratoconus | %20.8–32 | Ergenlikte başlar, 30 yaş civarında durur |
| Miyopi | %21.5 | — |
| Nistagmus | %15.6 | — |
| Nazolakrimal kanal tıkanıklığı | %14.5 | %73 bilateral |
| Ambliyopi | %13.3 | — |
| Katarakt | %10.9 | Konjenital katarakt %2.2 |
Brushfield lekeleri, iris stromasının lokal hiperplazisine bağlı bir bulgudur ve görme işlevini etkilemez. Down sendromlu bireylerin yaklaşık %47’sinde görülen karakteristik bir bulgudur ancak tedavi gerektirmez. Görülme sıklığı etnik gruplar arasında farklılık gösterir.
Trizomi 21’in nedeni, 21. kromozomun sayısal anomalisidir.
Ayrılmama Tipi (%90-95)
Mayozda ayrılmama sonucu 21. kromozomdan üç kopya bulunur. Anne yaşının artması ana risk faktörüdür. Sporadiktir ve genellikle kalıtsal değildir.
Translokasyon Tipi (%3-4)
Mozaik Tip (%1-2)
Somatik hücrelerin sadece bir kısmı trizomi 21 gösterir. Fenotip genellikle daha hafiftir.
Göz komplikasyonlarının gelişiminde, 21. kromozom (HSA21) üzerindeki genlerin aşırı ekspresyonu rol oynar. HSA21 genlerinin aşırı ekspresyonu, anti-anjiyogenik özellikler sağlar ve Down sendromlu hastalarda prematüre retinopatisi ve yaşa bağlı makula dejenerasyonu riskinin azalmasına katkıda bulunduğu düşünülmektedir.
Son yıllarda, maternal kan fetal DNA testi (NIPT) ile noninvaziv tarama yaygınlaşmış ve gebeliğin erken döneminde trizomi 21 olasılığının değerlendirilmesine olanak sağlamıştır. Kesin tanı için geleneksel koryon villus örneklemesi veya amniyosentez ile karyotip analizi gereklidir. Doğum sonrası, karakteristik fenotipten şüphelenilir ve periferik kan karyotip testi ile doğrulanır.
AAP (Amerikan Pediatri Akademisi) ve AAPOS önerilerine göre aşağıdaki takvimle göz taraması yapılır1).
| Zaman | Muayene İçeriği |
|---|---|
| Yenidoğan | Kırmızı refle kontrolü (konjenital kataraktın dışlanması) |
| 6-12 ay | Şaşılık ve fiksasyon değerlendirmesi |
| 1-3 yaş | Refraksiyon muayenesi (sikloplejik damla altında) |
| 3-5 yaş | Görme testi, refraksiyon testi, göz pozisyonu değerlendirmesi |
| 5 yaş ve üzeri | Yıllık görme, refraksiyon ve keratokonus taraması |
Yenidoğan döneminde kırmızı refle kontrolü (konjenital kataraktı dışlamak için) yapılır. 6-12 ayda şaşılık ve fiksasyon değerlendirmesi, 1-3 yaşta sikloplejik ilaç altında refraksiyon testi, 3-5 yaşta görme testi başlatılır. 5 yaşından itibaren yıllık görme, refraksiyon ve keratokonus taraması önerilir.
Her bir göz komplikasyonu için tedavi aşağıdaki gibidir:
Ameliyat genel anestezi altında yapıldığından, eşlik eden kalp hastalıklarının değerlendirilmesi ameliyat öncesinde gereklidir.
Down sendromlu çocuklarda içe şaşılık için yapılan şaşılık ameliyatı, standart cerrahi miktarlarla normal çocuklarla benzer sonuçlar verir. Aşırı düzeltme riski de benzerdir; akomodatif içe şaşılık unsuru varsa öncelikle gözlük düzeltmesi yapılır.
Down sendromunda göz komplikasyonları multifaktöriyel bir patofizyolojiye sahiptir.
Ts65Dn fare modeli çalışmaları, 21. kromozomun gen dozaj etkisinin nöral krest hücrelerinde gelişim anomalisine yol açtığını göstermiştir1). Nöral krest kaynaklı dokulardaki (korneal stroma, iris, orbital kemik) gelişim anomalileri, ön segmentin çeşitli bulgularının temelini oluşturur.
Down sendromlu çocuklarda doğum sonrası emmetropizasyon süreci bozulur1). Normalde aksiyel uzunluk ve korneal eğrilik büyümeyle uyumlu olarak değişir ve emmetropiye doğru yakınsar. Down sendromlu çocuklarda bu uyum eksik olduğundan hipermetropi, miyopi ve astigmatizma yüksek oranda kalıcı olur.
Akomodasyon yetersizliği %32-100 oranında görülür ve içe şaşılık (ezotropya) gelişiminde rol oynar. Günümüzde duyusal yolak bozukluğu (görsel girdi işleme anormalliği) önde gelen neden olarak kabul edilmekle birlikte, siliyer kas morfolojik anormallikleri ve innervasyon bozukluğu da öne sürülmüştür.
HSA21 üzerindeki genlerin aşırı ekspresyonu, anti-anjiyogenik faktörlerin üretiminde artışa yol açar. Bu özellik, Down sendromlu hastalarda katı tümörler, prematüre retinopatisi ve yaşa bağlı makula dejenerasyonu gelişme riskinin azalması ile ilişkilidir.
Down sendromlu hastalarda keratokonusun yüksek sıklığı, genetik yatkınlık ve göz ovuşturma alışkanlığının birleşiminden kaynaklanır4). Zihinsel engellilik nedeniyle öz kontrol zorluğu göz ovuşturmayı artırır ve korneada mekanik stres birikimine yol açar. Genellikle ergenlikte başlar ve 30 yaş civarında durma eğilimi gösterir.
OCT (Optik Koherens Tomografi) kullanılarak yapılan çalışmalar, Down sendromlu çocukların çoğunda foveal hipoplazi olduğunu göstermiştir. Foveal çukurluğun derinliği ve iç retinal tabaka kalıntı paternlerinin analizi, görme azalmasının mekanizmasının anlaşılmasına katkıda bulunmaktadır.
HSA21 genlerinin aşırı ekspresyonunun sağladığı anti-anjiyogenik özellik, retinal vasküler hastalıklar ve tümörler için tedavi hedefi olarak araştırılmaktadır. Down sendromlu hastalarda anjiyogenik göz hastalıkları riskinin düşük olmasının mekanizmasının anlaşılması, yeni anti-anjiyogenik ilaçların geliştirilmesine katkıda bulunabilir.
Akomodasyon yetersizliğinin kesin mekanizması henüz aydınlatılamamıştır. Duyusal yolakların bozukluğu güçlü bir olasılık olarak görülse de, siliyer cisim ve lensin morfolojik faktörleri ile otomatik odaklama fonksiyonunun nöral kontrol anormalliği gibi birden fazla hipotez test edilmektedir. Mekanizmanın aydınlatılması, Down sendromlu çocuklar için daha etkili akomodasyon destek araçlarının geliştirilmesine yol açabilir.
