Aynı yönlü
Tanım: Refleks, retinoskop çizgisiyle aynı yönde hareket eder.
Refraksiyon durumu: Hipermetropi, emetropi veya -2 D’den az miyopi (50 cm muayene mesafesinde).
Yaklaşım: Nötralizasyon noktasını bulmak için artı lens ekleyin.
Retinoskopi
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. Retinoskopi Nedir?
Section titled “1. Retinoskopi Nedir?”Retinoskopi (retinoscopy; skiascopy), bir retinoskop aracılığıyla hastanın pupillasındaki yansıyan ışığın hareketini gözlemleyerek gözün kırma kusurlarını objektif olarak ölçen bir objektif refraksiyon yöntemidir.
Tarihçe
Section titled “Tarihçe”1859’da Sir William Bowman, astigmatik gözde düzensiz fundus refleksini ilk kez bildirdi. 1873’te Fransız göz doktoru Cuignet, düz aynalı oftalmoskop kullanarak kırma kusurlarının ilk objektif tanısını yaptı ve buna “keratoskopi” adını verdi. 1880’de Parand, lens kullanarak kantitatif bir teknik yayımladı ve objektif refraksiyon ölçümünün temelleri atıldı.
Modern streak retinoskop, 1920’lerde Jack Copeland tarafından geliştirilen döner yarık tekniğine dayanır. 1927’de patentlenen Copeland Streak Retinoskop, günümüz retinoskopisinin temelini oluşturur.
Özellikler ve Yararlılık
Section titled “Özellikler ve Yararlılık”Retinoskopinin en büyük avantajı, hastadan subjektif yanıt gerektirmemesidir. Aşağıdaki durumlarda özellikle yararlıdır:
- Bebekler ve küçük çocuklar: Subjektif refraksiyon muayenesine işbirliği yapamayacak yaştaki çocuklar
- Gelişim geriliği olan yetişkinler: İletişim kurmanın zor olduğu durumlar
- Psikojenik görme bozukluğu (bedensel belirti bozukluğu): Subjektif refraksiyon testinin güvenilirliğinin düşük olduğu vakalar
- Otizm spektrum bozukluğu: Muayeneye uyum sağlamanın zor olduğu vakalar
- Yatalak hastalar: Otorefraktometre kullanımının zor olduğu durumlar
Otorefraktometreye kıyasla alet miyopisinden daha az etkilenir ve cihaz basittir. Çocuklarda refraksiyon kusurlarının tanı ve tedavisinde zorunlu bir test olarak kabul edilir.
Q
Retinoskopi ile otorefraktometre arasındaki fark nedir?
A
Otorefraktometre, refraksiyonu bilgisayarla otomatik olarak ölçer ancak alet miyopisinden (cihaza bakarken oluşan akomodasyon) kolayca etkilenir. Retinoskopi, alet miyopisinden daha az etkilenir ve çocuklar, fiksasyon bozukluğu, optik ortam opasiteleri gibi zor ölçüm vakalarında faydalıdır. Ancak retinoskopide ustalaşmak birkaç yıl pratik gerektirir.
2. Retinoskopi bulguları ve endikasyonlar
Section titled “2. Retinoskopi bulguları ve endikasyonlar”Refleks hareketi ve refraksiyon durumu
Section titled “Refleks hareketi ve refraksiyon durumu”Retinoskop ışığı pupillaya yansıtılıp tarandığında, fundustan gelen refleks hareket eder. Bu refleksin yönü refraksiyon durumunu belirler.
Ters yönlü
Tanım: Refleks, retinoskop çizgisinin ters yönünde hareket eder.
Kırma durumu: −2 D’yi aşan miyopi (muayene mesafesi 50 cm olduğunda).
Yaklaşım: Nötralizasyon noktasını bulmak için eksi lens eklenir.
Nötralizasyon
Tanım: Refleks hareketinin görülmemesi ve pupillanın tamamen eşit şekilde aydınlanması.
Kırma durumu: Uzak nokta, retinoskopun konumuyla çakışır. 50 cm muayene mesafesinde −2 D kırma kusuruna eşdeğerdir.
Yaklaşım: Lens eklenmesine gerek yoktur.
Refleks değerlendirmesinde yönün yanı sıra aşağıdaki özellikler de yardımcı olur:
- Refleks genişliği: Nötralizasyona yaklaştıkça refleks genişler
- Refleks hızı: Nötralizasyona yaklaştıkça daha hızlı hareket eder ve daha parlak olur
- Refleks parlaklığı: Büyük kırma kusurlarında refleks daha koyu ve mattır
Başlıca endikasyonlar
Section titled “Başlıca endikasyonlar”- Çocuklarda ve bebeklerde kırma kusuru muayenesi (3 yaş altında el tipi cihazlar veya retinoskopi ana yöntemdir)
- Oto refraktometre ile ölçümü zor olan olgular
- Gözlük veya kontakt lens reçetesinin uygunluğunun teyidi (over‑retinoskopi)
- Akomodasyon fonksiyonunun değerlendirilmesi (dinamik retinoskopi)
- Saydam ortam opasitelerinin değerlendirilmesi
4. Muayene Prosedürleri ve Teknikleri
Section titled “4. Muayene Prosedürleri ve Teknikleri”Statik Retinoskopi
Section titled “Statik Retinoskopi”Statik retinoskopi, akomodasyonun durdurulduğu bir durumda uzak refraksiyon kusurunu ölçme yöntemidir.
Kurulum
Section titled “Kurulum”- Ortam: Yarı karanlık bir oda tercih edilir. Pupil çapı büyür ve yansıyan ışığın kontrastı artar.
- Muayene mesafesi: 50 cm standarttır. Her zaman sabit bir mesafe koruyun (bir ip hazırlamak faydalı olabilir).
- Fiksasyon hedefi: Uzağa yerleştirilir. Bebeklerde ve küçük çocuklarda uzağa bir oyuncak koyun veya seslenerek dikkatlerini çekin.
- Pozisyon: Hasta dik oturur. Muayene her iki göz açıkken yapılır.
- Retinoskop ayarı: Düz ayna moduna (ıraksak ışın demeti) ayarlayın.
Muayene Prosedürü
Section titled “Muayene Prosedürü”- Retinoskopun çizgisini dikey yapın ve hastanın sağ gözüne ışık tutun, kırmızı refleksi kontrol edin.
- Çizgiyi yatay yönde tarayın ve yansıyan ışığın yönünü (aynı yönlü veya ters yönlü) belirleyin.
- Çizgiyi 90 derece döndürün ve dikey yönde de tarayın.
- Tüm meridyenlerde refleks aynıysa küresel, meridyenlere göre farklıysa astigmatik refraksiyon kusuru olduğuna karar verin.
- Hareket aynı yönde ise artı (plus) lens, ters yönde ise eksi (minus) lensi gözün önüne yerleştirerek nötralize eden lens gücünü bulun.
- Astigmatizma varsa, her bir ana meridyen için nötralize eden lensi belirleyin.
Bir hatırlama yöntemi olarak «SPAM» kullanılır. S (Same) aynı yön hareketi, P (Plus) artı lensi, A (Against) ters yön hareketi, M (Minus) eksi lensi ifade eder.
Sonuçların kaydedilmesi
Section titled “Sonuçların kaydedilmesi”Nötralizasyon için kullanılan lens gücünden çalışma mesafesi düzeltmesi çıkarılır.
Kırma kusuru hesaplama formülü ve bir örnek aşağıda verilmiştir.
| Muayene mesafesi | Düzeltme değeri | Formül |
|---|---|---|
| 50 cm | −2.00 D | Nötralize eden lens − 2D |
| 67 cm | −1.50 D | Nötralize eden lens − 1.5D |
| 100 cm | −1.00 D | Nötralize edici lens − 1D |
Örneğin, 50 cm çalışma mesafesinde −1.00 D lens ile nötralizasyon sağlanırsa, gözün kırma kusuru −1.00 D − 2.00 D = −3.00 D olur.
Q
Neden çalışma mesafesi çıkarılmalıdır?
A
Retinoskopide muayene eden kişi sınırlı bir mesafeden gözlem yaptığı için, bu mesafeye karşılık gelen kırıcılık gücü ölçüme dahil olur. 50 cm çalışma mesafesi 2.00 D’ye eşdeğerdir ve bunun çıkarılmasıyla gerçek kırma kusuru elde edilir. Mesafe arttıkça düzeltme değeri azalır.
Dinamik Retinoskopi
Section titled “Dinamik Retinoskopi”Dinamik retinoskopi, hastanın aktif akomodasyon yapmasını sağlayarak akomodasyon fonksiyonunu değerlendiren bir muayene yöntemidir. Statik retinoskopiden farklı olarak akomodasyon durdurulmaz ve lens kullanılmaz.
Muayene Prosedürü
Section titled “Muayene Prosedürü”- Hastanın uygun uzak düzeltme gözlüğünü takmasını sağlayın ve okuma mesafesinde bir yakın hedef tutmasını isteyin.
- Uzağa bakarken her iki gözle birlikte hareket eden refleksi kontrol edin.
- Hastadan yakın hedefe bakmasını isteyin ve refleksin hafif bir karşı harekete dönüştüğünü doğrulayın.
- Akomodasyonun sürdürüldüğünü doğrulamak için adımları tekrarlayın.
Sonuçların Değerlendirilmesi
Section titled “Sonuçların Değerlendirilmesi”- Normal yanıt: Uzağa bakarken hafif birlikte hareket, yakına bakarken hafif karşı harekete dönüşür. «Hızlı, tam ve stabil» olarak kaydedilir.
- Anormal yanıt: Büyük ters hareket, donuk refleks, yakında bile aynı yönlü hareketin devam etmesi, eksenler arasında refleks asimetrisi. Akomodasyon yetersizliğini düşündürür.
5. Çocuklarda Retinoskopi Uygulaması
Section titled “5. Çocuklarda Retinoskopi Uygulaması”Çocukların akomodasyon gücü yetişkinlere göre çok daha fazladır ve akomodasyonsuz durum elde etmek zordur. Bu nedenle çocuklarda refraksiyon muayenesinde prensip olarak sikloplejik ilaçlarla retinoskopi yapılır1).
Sikloplejik İlaç Türleri ve Kullanımı
Section titled “Sikloplejik İlaç Türleri ve Kullanımı”Başlıca sikloplejik ilaçların özellikleri aşağıda gösterilmiştir.
| İlaç | Endikasyon ve Kullanım Şekli | Etki Süresi |
|---|---|---|
| Siklopentolat %1 | 1 yaş üstü, 5 dakika arayla 2 damla | 24-48 saat |
| Atropin %1 | İçe şaşılık ve ambliyopi, günde 2 kez 7 gün | Yaklaşık 3 hafta |
| Tropikamid | Erişkinlerde kısa süreli muayene | Birkaç saat |
- Siklopentolat hidroklorür %1: Çocuklarda siklopleji altında retinoskopide en yaygın kullanılan ilaçtır; atropine yakın sikloplejik etkiyi daha kısa etki süresiyle sağlar1). 5 dakika arayla iki kez damlatılır ve 60 dakika sonra muayene yapılır.
- 6 aydan küçük bebekler: Siklopentolat %0.2 + fenilefrin %1 kombinasyon damlası kullanılır1).
- Atropin sülfat %1: En güçlü sikloplejik etkiye sahiptir. İçe şaşılık veya ambliyopi olgularında en az bir kez atropinle muayene yapılması önerilir. Günde iki kez, 5-7 gün evde damlatıldıktan sonra muayene yapılır. Piyasada sadece %1 mevcuttur, bazı merkezler küçük çocuklarda %0.25-0.5’e seyrelterek kullanır.
- Koyu renkli irislerde sikloplejik ilaçların ek dozu veya fenilefrin %2.5 ve tropikamid %1 kombinasyonu etkili olabilir1).
Yan etkiler ve önlemler
Section titled “Yan etkiler ve önlemler”Sikloplejik ilaçların başlıca yan etkileri şunlardır1):
- Atropin: Yüz kızarması, ateş, kan basıncı yükselmesi, çarpıntı, ağız kuruluğu, halüsinasyon, ajitasyon, konvülsiyon
- Siklopentolat: Geçici halüsinasyon, ataksi, duygusal karışıklık, uyku hali eğilimi (muayene sonrasında da dikkat edilmelidir)
- Ortak: Aşırı duyarlılık reaksiyonları, bulantı, kusma, kızarma nadir ancak görülebilir.
Yan etkileri azaltmak için damlatma sonrası lakrimal keseye birkaç dakika basınç uygulanarak nazal mukozadan sistemik emilim azaltılır1). Şiddetli reaksiyon durumunda acil müdahale yapılır ve fizostigmin uygulaması düşünülür1). Evde damlatma yapılacağından yazılı açıklama ve uyarı önerilir.
Retinoskopinin Ambliyopi ve Şaşılıktaki Rolü
Section titled “Retinoskopinin Ambliyopi ve Şaşılıktaki Rolü”Ambliyopi ve şaşılık tanısında refraksiyon kusurlarının doğru değerlendirilmesi esastır ve siklopleji altında retinoskopi standart test olarak önerilmektedir1). Siklopleji öncesi retinoskopi, akomodasyonun hızlı değerlendirilmesinde faydalıdır ve yüksek hipermetropili çocuklarda astenopi ve akomodasyon yetmezliğinin değerlendirilmesinde de kullanılır1).
Gözlük reçetelendirmesinde, ambliyopi veya akomodatif ezotropyası olan çocuklarda tam düzeltme temeldir. Düzeltilmiş görme keskinliği ve göz pozisyonu normal olsa bile, +2D üzerinde hipermetropi veya 1.5D üzerinde astigmatizma varsa gözlük reçetesi düşünülür.
Q
Çocuklarda retinoskopide neden sikloplejik ilaçlar gereklidir?
A
Çocuklar yetişkinlere göre çok daha güçlü akomodasyon yeteneğine sahiptir ve retinoskopi sırasında bilinçsizce akomodasyon yaparlar. Bu, refraksiyon değerinin miyopi yönünde kaymasına ve doğru ölçüm yapılamamasına neden olur. Sikloplejik ilaçlarla akomodasyonun bloke edilmesi, gerçek refraksiyon durumunun değerlendirilmesini sağlar.
Q
Atropin ve siklopentolat nasıl ayırt edilir?
A
Genel olarak, 4 yaş üstü çocuklarda siklopentolat, 3 yaş ve altında ise atropin kullanımı birçok merkezde yaygındır. İçe şaşılık veya ambliyopide, ilk gözlük reçetelendirmesinde atropin ile muayene yapılması tercih edilir. Atropin güçlü etkilidir ancak etkisi uzun sürer (3 hafta), siklopentolat ise nispeten hızlı geri döner (24-48 saat).
6. Optik Prensipler ve Detaylı Mekanizma
Section titled “6. Optik Prensipler ve Detaylı Mekanizma”Uzak Nokta ve Refraksiyon Durumu
Section titled “Uzak Nokta ve Refraksiyon Durumu”Retinoskopi, hangi düzeltici merceğin gözün uzak noktasını sonsuza yerleştirdiğini belirleyerek refraksiyon kusurunu tespit eder. Uzak nokta, akomodasyon yapmayan gözün retinasına eşlenik olan uzaydaki noktadır.
- Emmetropi: Uzak nokta sonsuzdadır ve paralel ışınlar retina üzerinde odaklanır. Retinoskopide nötralizasyon gözlenir.
- Miyopi: Işınlar retinanın önünde odaklanır ve yakınsak ışınlar olarak çıkar. Uzak nokta göz ile sonsuz arasındadır ve ters hareket gözlenir.
- Hipermetropi: Işınlar retinanın arkasında sanal olarak odaklanır ve ıraksak ışınlar olarak çıkar. Uzak nokta gözün arkasında (sanal nokta) bulunur ve aynı yönlü hareket gözlenir.
- Astigmatizma: Kırıcılık meridyenlere göre farklılık gösterir ve iki odak çizgisi vardır. Her meridyende aynı yönlü veya ters hareket farklı olabilir.
Streak Retinoskopun Yapısı
Section titled “Streak Retinoskopun Yapısı”Modern streak retinoskoplar, Copeland’ın döner yarık tekniğine dayanır ve üç ana bölümden oluşur.
- Optik başlık: Bir taraftan yarık şeklinde bir ışık demeti yansıtır ve diğer tarafta bir gözlem penceresi bulunur. Bir toplama merceği, ışığı ayna üzerinde odaklar ve uygun şekilde yansıtır.
- Manşon: Yukarı ve aşağı kaydırılarak ışık demetinin ıraksaklığını veya yakınsaklığını değiştirir ve döndürülerek streak’in meridyeni değiştirilir. Düz ayna etkisi (paralel ışınlar) ile içbükey ayna etkisi (yakınsak ışınlar) arasında geçiş yapılabilir.
- Tutamak: Pili içerir.
Astigmatizma Belirleme Olayları
Section titled “Astigmatizma Belirleme Olayları”Astigmatizmanın ekseni ve gücü belirlenirken aşağıdaki olaylardan yararlanılır.
- Kalınlık olayı: Doğru eksen meridyeni boyunca tarandığında yansıma en ince görünür. Eksenden uzaklaştıkça kalınlaşır.
- Parlaklık olayı: Doğru eksen meridyeninde yansıma en parlaktır, uzaklaştıkça sönükleşir.
- Kesilme ve eğiklik olayı: Yüksek astigmatizmada, streak eksenden ayrılsa bile yansıma silindir eksenini takip etme eğilimindedir.
- Eksen atlama yöntemi: Doğru eksen nötralize edildiğinde, en belirgin birlikte hareket eden yansıma 90 derece uzaktaki meridyende görülür.
Astigmatizmanın neden olduğu ön odak çizgisi ile arka odak çizgisi arasındaki mesafeye Sturm aralığı denir. Astigmatizma ne kadar güçlüyse, Sturm aralığı o kadar uzun ve en az bulanıklık dairesi o kadar büyük olur.
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Preferred Practice Pattern Panel. Amblyopia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2024.
- Prowse AB. Retinoscopy. Bristol Med Chir J (1883). 1883 Dec;1(2):200-211. PMID: 28896028.
- Mackool RJ. Intraoperative retinoscopy. J Cataract Refract Surg. 2006;32(4):548-9. PMID: 16698458.