Presbiyopi (Yaşa Bağlı Yakını Görme Bozukluğu)

Bir Bakışta Önemli Noktalar

Bu Hastalığın Özeti

• Presbiyopinin ana nedeni, lensin elastikiyet kaybına bağlı akomodasyon fonksiyonunun azalmasıdır ve 40 yaşından sonra belirginleşir.
• Akomodasyon gücü, 10’lu yaşlarda 12-14 D’den 40 yaşında yaklaşık 5 D’ye ve 50 yaşında 1 D civarına düşer
• Hipermetropide semptomlar erken, miyopide geç ortaya çıkma eğilimindedir, ancak kontakt lens düzeltmesinde fark neredeyse kaybolur
• Tedavi, progresif güçlü lensler (presbiyopi gözlüklerinin %80’inden fazlası), bifokal/multifokal kontakt lensler ve presbiyopi düzeltici GİL olmak üzere üç ana dayanaktan oluşur
• Multifokal GİL (trifokal, EDOF) seçimi, hastanın yaşam ihtiyaçlarına ve yan etki profiline göre bireysel olarak belirlenir

1. Presbiyopi (Yaşa Bağlı Yakını Görme Bozukluğu) Nedir?

Presbiyopi, yaşa bağlı olarak akomodasyon yeteneğinin azalması sonucu yakın mesafeyi net görememe durumudur. Ana neden, lensin sertleşmesine bağlı akomodasyon fonksiyonunun azalmasıdır; pupilla ve konverjans fonksiyonları da rol oynar.

40 yaşından itibaren presbiyopi belirtileri belirginleşir. Nüfusun yaşlanmasıyla birlikte presbiyopi sorunu yaşayan hasta sayısı artma eğilimindedir.

Kırma Kusurları ve Başlangıç Zamanı Farklılıkları

Gözlükle düzeltme durumunda, hipermetrop gözlerde semptomlar daha erken, miyop gözlerde ise daha geç ortaya çıkma eğilimindedir. Bunun nedeni, gözlükle düzeltme sırasında yakını net görme için gereken akomodasyon miktarının hipermetropta büyük, miyopta ise küçük olmasıdır. Ancak kontakt lens (KL) düzeltmesinde bu fark neredeyse ortadan kalkar.

Q Presbiyopi kaç yaşında başlar?

A

Akomodasyon gücü 10’lu yaşlardan itibaren azalmaya başlar ve 45 yaş civarında hızla düşer. 40 yaşından sonra yakını görmenin zorlaştığı gerçek presbiyopi belirtileri ortaya çıkmaya başlar ve 45 yaşından sonra net görme zorluğu şikayetleri belirginleşir. Hipermetrop gözlerde başlangıç daha erken, miyop gözlerde ise daha geç olma eğilimindedir.

2. Başlıca Belirtiler ve Klinik Bulgular

Belirtiler

Presbiyopinin en sık görülen erken belirtileri, yakın görme sırasında yorgunluk ve akşam saatlerinde görme azalmasıdır. Tam presbiyopi semptomlarının (yakını net görememe) ortaya çıkması genellikle 45 yaşından sonradır. Göz yorgunluğu şeklindeki erken şikayetlerin (30’lu yaşların sonlarından itibaren) presbiyopinin erken bir işareti olabileceği akılda tutulmalıdır¹¹⁾.

Klinikte sık karşılaşılan bir durum:

• Uzağa bakarken gözü yakına çevirdiğinizde net görmenin sağlanması biraz zaman alır
• Gazete okurken TV ekranına baktığımda anlık bulanıklık oluyor
• Baş ağrısı, göz yorgunluğu ve omuz gerginliği oluşur
• Yakına bakarken göz yorgunluğu ve rahatsızlık hissi ortaya çıkar, dinlenme sonrası bir miktar düzelir
• Düşük ışıkta (akşam, loş ortam) okumak özellikle zorlaşır

45 yaşından sonra aşağıdaki gibi belirgin yakın görme zorluğu ortaya çıkar.

• Yakını görmek için kitap veya belgeleri uzaklaştırmak zorunda kalmak
• Normal okuma mesafesinde (30-40 cm) küçük yazıları görmekte zorlanma
• Okumaya devam edildiğinde göz yorgunluğu, baş ağrısı ve omuz ağrısı oluşması

Klinik Bulgular

Değerlendirmenin odağı akomodasyon gücüdür. 40 yaş ve üzerinde şikayeti olan hastalara akomodasyon fonksiyon testi yapılır. Bu dönem aynı zamanda astigmatizma aks ve miktarında değişikliklerin (direkt astigmatizmadan indirekt astigmatizmaya) sık görüldüğü bir yaş olduğundan, kırma kusuru muayenesi dikkatlice yapılmalı ve uygun astigmat düzeltmesinin sağlanıp sağlanmadığı kontrol edilmelidir.

Presbiyopinin erken şikayetleri çoğunlukla göz yorgunluğu olarak ortaya çıkar ve 30’lu yaşların sonlarından itibaren akomodasyon fonksiyonunun kontrolü ihmal edilmemelidir.

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

Ana neden: Lens yaşlanması

Presbiyopinin ana nedeni, lensin sertleşmesine bağlı akomodasyon fonksiyonunun azalmasıdır. Yaşlanmayla birlikte aşağıdaki değişiklikler meydana gelir:

1. Lens nükleusunun sertleşmesi: Lens proteinleri (kristalinler) denatüre olur ve çapraz bağlar oluşturarak lensi sertleştirir
2. Elastikiyetin azalması: Sertleşmiş lens, siliyer kas kasıldığında şekil değiştirmekte zorlanır
3. Akomodasyon gücünde azalma: Uzağa ve yakına odaklanmak için gereken lens kalınlığı değişikliğinin azalması

Akomodasyon gücünün yaşla değişimi:

Yaş	Ortalama akomodasyon gücü	Klinik özellikler
10’li yaşlar	12-14 D	Akomodasyon yeterli
30 yaş civarı	8-10 D	Geçici olarak stabil dönem
40 yaş civarı	Yaklaşık 5D	Presbiyopi belirtileri başlar
45-50 yaş	2-3D	Yakını net görmede belirgin zorluk
50 yaş ve üzeri	Yaklaşık 1D	Kişisel farklılıklar olmakla birlikte uyum yeteneği son derece düşük

Yardımcı neden: Pupil ve yakınsama fonksiyonlarındaki değişiklikler

Lens sertleşmesi ana neden olmakla birlikte, pupil ve yakınsama fonksiyonlarının da önemli bir rolü vardır. Pupil refleksi, akomodasyon fonksiyonuyla ayrılmaz bir ilişki içindedir. Presbiyopik dönemde akşam saatlerinde ve düşük ışıkta okumanın zorlaşmasının büyük nedeni, pupillerin genişlemesiyle birlikte odak derinliğinin azalmasıdır.

Risk Faktörleri

• Yaşlanma (en büyük risk faktörü)
• Hipermetropi: Yakın görüş için gereken akomodasyon miktarı fazla olduğundan, presbiyopi belirtileri erken ortaya çıkar.
• Kadın: Hormonal değişikliklerin rol oynayabileceği düşünülmektedir
• Yüksek aydınlatmalı çalışma (parlak ışıkta yakın iş): Pupil daralması nedeniyle odak derinliği değişir
• Sistemik hastalıklar (diyabet, kardiyovasküler hastalıklar)

Günlük bakım

Presbiyopi fizyolojik bir değişimdir ve yaşlanmayla birlikte herkeste görülür. Birçok kişi okuma gözlüğü kullanmaktan kaçınsa da, uygun düzeltme baş ağrısı, göz yorgunluğu ve omuz gerginliği gibi semptomları hafifletebilir. 40-45 yaş civarında yakın görüş düzeltmesi düşünülmesi önerilir.

4. Tanı ve Test Yöntemleri

Akomodasyon Fonksiyonunun Değerlendirilmesi

40 yaşından sonra yakın görmede zorluk veya yorgunluk şikayeti olanlarda akomodasyon fonksiyon testi gerekir.

① Yakın nokta ölçümü: Tam düzeltme ile bir göz kapatılır, 50 cm’den hedef yaklaştırılır ve hedefin bulanıklaşmaya başladığı mesafe (yakın nokta mesafesi) ölçülür. Akomodasyon gücü = 1 / yakın nokta mesafesi (m). Tekrarlı yakın nokta ölçümü yapılır ve yakın nokta gerilemesi görülürse akomodasyon zayıflığından şüphelenilir.

② Akomodasyon fonksiyon analiz cihazı: Yakın görme için gerekli akomodasyonun oluşmadığı objektif olarak gözlemlenebilir. Teknostres göz sendromunda yakın hedefe karşı akomodasyon tonusu/akomodasyon spazmı yanıtı görülür. Hastaya yakın görme düzeltmesinin gerekliliğini açıklarken faydalıdır.

③ Akomodasyon gücünün klinik değerlendirmesi:

Test	Prosedür	Değerlendirme
Yakın nokta ölçümü	Yakın nokta mesafesi ölçümü (tek göz)	Yaşa uygun akomodasyon gücü ile karşılaştırma
Tekrarlı yakın nokta ölçümü	Birden çok kez tekrarlama	Büyük değişkenlik = akomodasyon bozukluğu şüphesi
Akomodasyon fonksiyon analiz cihazı	Kızılötesi optometre ile dinamik analiz	HFC yüksek = akomodasyon spazmı/tonusu

Sloan prensibi

Presbiyopi gözlüğü reçetelendirmede Sloan prensibi kullanılır. Mevcut akomodasyon miktarının yarısı rezerv olarak bırakılır ve kalan akomodasyon miktarıyla yakın çalışmanın karşılanması hedeflenir. Klinik olarak akomodasyon miktarının sınırı 4-5 D’dir.

Örnek: Akomodasyon miktarı 2 D ise kullanılabilir akomodasyon 1 D’dir. Yakın çalışma için 3 D gerekiyorsa, 2 D ilave (add) gerekir.

Refraksiyon muayenesi

Bu dönem, astigmatizmanın aks ve miktarında değişikliklerin (kurala uygun astigmatizmadan kurala aykırı astigmatizmaya) sık görüldüğü bir yaşa denk gelir. Dikkatli bir refraksiyon muayenesi yapılmalı ve uygun astigmatizma düzeltmesinin sağlanıp sağlanmadığı kontrol edilmelidir. Astigmatizma düzeltmesi uygun değilken sadece ilave (add) gücü artırılırsa, görme düzeltmesi yetersiz kalabilir.

Yakın ekleme gücünün ayarlanması

Çalışma mesafesine göre yakın ekleme gücü belirlenir. Okuma mesafesi (yaklaşık 30-40 cm) temel alınır, ancak VDT çalışmasında (bilgisayar) orta mesafe (yaklaşık 60-70 cm) de dikkate alınır. Yakın ekleme gücü yaşla birlikte arttığından, reçete değişikliği genellikle 2-3 yılda bir gerekir.

Kırma kusurlarına göre başlangıç yaşı farklılıkları

Kırma durumu	Presbiyopi belirtilerinin başlangıç zamanı	Nedeni
Gözlükle düzeltilen hipermetrop göz	Erken	Yakın görmek için gereken akomodasyon miktarı fazla
Gözlükle düzeltilen miyop göz	Geç	Yakın görmek için gereken akomodasyon miktarı az
KL düzeltme	Neredeyse hiç fark yok	KL’de yakın-uzak ayar ihtiyacı farkı ortadan kalkar

Q Presbiyopi mutlaka gözlük gerektirir mi?

A

Presbiyopinin tedavisi yoktur; azalan akomodasyon gücü semptomatik olarak gözlük veya kontakt lenslerle desteklenir. Ancak miyop kişiler çıplak gözle yakını görebilir. Hipermetrop ve emetrop kişilerin erken dönemde okuma gözlüğü kullanmayı düşünmeleri göz yorgunluğunu önler. Kullanmaya direnç olsa bile uygun düzeltme ile semptomlarda iyileşme beklenir.

Presbiyopi ve Refraktif Cerrahi

Refraktif cerrahi (LASIK, PRK vb.) geçiren hastalar presbiyopi yaşına geldiğinde sadece uzak görme değil, orta ve yakın görme de dikkate alınarak yönetim gerekir. Bu durumda zayıf düzeltme (hafif miyopi bırakma) veya monovizyon ayarı tercih edilebilir. Aşırı düzeltme ile hipermetropi oluşursa yakın işlerde göz yorgunluğuna neden olabileceğinden dikkat edilmelidir.

Ayrıca, faki içi lensler (ICL) miyopi düzeltmesinden sonra akomodasyonu koruyabildiği için presbiyopi riski açısından bir seçenek olarak değerlendirilebilir.

Presbiyopi reçetelendirmede pratik noktalar

Hastaya açıklama ve onam:

• Birçok hasta yakın gözlüğü kullanmaya direnç gösterir. Uygun düzeltmenin baş ağrısı, göz yorgunluğu ve omuz gerginliği gibi semptomları azalttığını dikkatlice açıklayın.
• 40-45 yaş civarında yakın görme düzeltmesine başlamak, gelecekte uygunsuz düzeltmeye bağlı semptomları önleyebilir.
• Eklenen derecenin 2-3 yılda bir gözden geçirilmesi gerektiğini belirtin

Reçete uygulaması:

• Görme keskinliği ve refraksiyon testlerini uzak, yakın ve orta mesafede (50-70 cm) yapın
• İş aktivitelerini (dışarıda olma, masa başı çalışma, VDT odaklı vb.) dikkatlice dinleyin ve yaşam tarzına uygun lens tipini seçin
• Progresif lensler mutlaka test lensi ile denenip onaylandıktan sonra reçete edilmelidir
• Pupiller arası mesafe (PD) doğru ölçülmeli ve lensin optik merkezi pupilla merkezine hizalanmalıdır
• Uyum noktasındaki kayma, prizma etkisi nedeniyle göz yorgunluğu ve çift görmeye yol açabilir

Takip:

• İlk reçeteden 1-2 hafta sonra subjektif kontrol yapılmalıdır
• Alışılamazsa ekleme derecesi kademeli olarak değiştirilmelidir
• Astigmat aksındaki değişiklikler (direkt astigmat → indirekt astigmat) pre-presbiyopik dönemde (40’lı yaşlar) sık görüldüğünden düzenli refraksiyon kontrolü gereklidir

5. Standart tedavi yöntemleri

Presbiyopinin tedavisi yoktur; azalan akomodasyon gücü semptomatik olarak gözlük veya kontakt lenslerle düzeltilir. Yakın gözlükleri, refraksiyon kusurunu düzelten lens ile presbiyopiye bağlı akomodasyon kaybını telafi eden yakın ekleme lensinin birleşiminden oluşur. Gerekli yakın ekleme lens gücü, yakın çalışma mesafesine göre değişir.

Presbiyopi düzeltmesinin başlıca yöntemleri şunlardır:

5-1. Progresif lensler (en yaygın)

Mk2010, Wikimedia Commons. File: Reading glasses .jpg. 2011. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Reading_glasses_.jpg. License: CC BY-SA 3.0.

Sözlük sayfasına yerleştirilmiş ince çerçeveli okuma gözlüğü, yakın metnin gözlük aracılığıyla büyütülüp netleştirildiğini göstermektedir. Metnin “5-1. Progresif lensler (en yaygın)” bölümünde ele alınan presbiyopi düzeltmesinde gözlük reçetesi (yakın gözlüğü/okuma gözlüğü) ile ilgilidir.

Presbiyopi düzeltmesinde en yaygın kullanılan yöntem progresif lenslerdir ve tüm okuma gözlüklerinin %80’inden fazlasını oluşturur. Uzak merkezden yakın merkeze kadar kırma gücünün sürekli olarak değişecek şekilde yapılandırılmıştır. Geçiş bölgesine progresyon bölgesi denir ve uzak ile yakın kırma gücü arasındaki farka ekleme gücü adı verilir. Kırma gücündeki değişim kaçınılmaz olarak çevresel kısımda aberasyonlara neden olur, ancak lens bunu bastıracak şekilde tasarlanmıştır.

Reçete yazarken mutlaka progresif lens test lensi kullanarak hastanın görsel hissi deneyimlemesini sağlamak ve ardından reçeteyi oluşturmak önemlidir.

Progresif lenslerin üç türü aşağıda gösterilmiştir.

Tür	Ana hedef kitle	Özellikler	Uzak görüş bölümü	Yakın görüş bölümü
Uzak-yakın tip	Çoğunlukla dış mekan çalışanları	Uzak görüş odaklı	Geniş	Dar
Orta-yakın tip	Esas olarak iç mekan çalışanları	Orta ve yakın mesafe odaklı	Dar	Geniş
Yakın tip	Uzun süreli VDT çalışanı	Yakın görüş odaklı	Yok	Geniş

Yakın tip, günlük gözlük olarak kullanılan uzak-yakın tipten ayrı olarak kullanılmalıdır. Uzun süreli yakın iş/okuma ile uğraşanların, yakın için özel tek odaklı lens (gözlük) bulundurması da gereklidir.

Sağ ve sol göz bebekleri arasındaki mesafenin (PD) doğru ölçülmesi ve PD’nin lensin uzak merkezine doğru şekilde oturtulması son derece önemlidir.

Q Progresif lenslerin hangi tipi daha iyidir?

A

Yaşam tarzına göre seçim yapılır. Dışarı çıkma/araç kullanma sık ise uzak-yakın tip, iç mekan/masa başı çalışma ağırlıklı ise orta-yakın tip, uzun süreli bilgisayar işi varsa yakın tip uygundur. Birden fazla tipi bir arada kullanmak da yaygındır ve göz doktorunda deneme sonrası reçete edilir.

5-2. Tek odaklı lens ile düzeltme

Progresif ve multifokal lensler gözlük değiştirme gerektirmediği için kullanışlıdır, ancak tek odaklı lenslere kıyasla netlik açısından daha düşük oldukları yadsınamaz. Özellikle yakın görüşte bu rahatsızlığı dile getiren hastalar az değildir. Uzun süreli yakın çalışma veya okuma gibi işlerle uğraşanların, yakın için özel tek odaklı lens (gözlük) bulundurması da gereklidir.

Bifokal lensler, görüntü atlaması ve görünüm sorunları nedeniyle daha az reçete edilir, ancak net ve geniş bir görüş alanı sağladıkları için uzak ve orta-yakın mesafeyi önemseyen mesleklerde veya düzeltilmiş görme keskinliği iyi olmayan vakalarda faydalı bir seçenek olabilir.

Yakın için özel gözlük reçetesi ipuçları:

• Yakın çalışma mesafesine (30-40 cm: okuma, 50-70 cm: VDT çalışması) göre güç ayarı
• Pupiller arası mesafenin (PD) doğru ölçümü zorunludur
• Merceğin optik merkezi göz bebeği merkezinde değilse prizma etkisi göz yorgunluğuna ve çift görmeye neden olabilir
• Çerçeve seçiminde yakın kısmı kullanabilecek boyut ve konum dikkate alınmalıdır

5-3. Uzak ve yakın için bifokal kontakt lensler

Gözlük kullanmak istemeyen hastalar için bifokal kontakt lensler bir seçenektir.

Sert kontakt lensler: Bifokal tip (üst kısım uzak, alt kısım yakın), progresif geçiş tipi gibi çeşitli tasarımlar mevcuttur. Hangisinin uygun olduğuna deneme yapmadan karar vermek mümkün değildir.

Yumuşak kontakt lensler: Eşmerkezli daire tipi (genellikle merkez yakın, çevre uzak), progresif kırıcılık tipi, EDOF (genişletilmiş odak derinliği) tipi gibi çeşitli tasarımlar mevcuttur. Uzak görüşün sabit olduğu tip, orta mesafenin sabit olduğu tip veya yakın görüşün sabit olduğu tip göz önünde bulundurularak kullanıcının ihtiyaçlarına göre seçim yapılır.

Her ikisi de tek odaklı CL’ye kıyasla görüntü keskinliğinde eksiklik gösterir. Kontrast duyarlılığında azalma meydana gelebilir. Özellikle göz bebeği çapının büyüdüğü karanlık ortamlarda kontrast duyarlılığı azaldığından gece araç kullanırken dikkatli olunmalıdır. Çok odaklı CL’ye uyum sağlanamazsa, tek odaklı CL ile okuma gözlüğü kombinasyonu faydalı olabilir ⁸⁾.

Reçeteleme sırasında baskın göz ve baskın olmayan göz belirlenmeli, baskın gözün uzak, baskın olmayan gözün yakın için ayarlanması genellikle daha başarılı sonuç verir.

5-4. Monovizyon Yöntemi

Bir gözün uzak, diğer gözün yakın için düzeltildiği ve her bir monoküler görüşün uzak ve yakın görmeyi kapsadığı bir düzeltme yöntemidir. Gözlüksüz kullanım mümkündür ancak stereopsis azalmasına dikkat edilmeli ve uygun hasta seçimi ile yüksek memnuniyet sağlanabilir ³⁾⁴⁾.

Her vakada başarılı olunamayabilir ve binoküler görüşü olan hastalarda zor olabilir. Ortalama başarı oranı %73’tür ve başarı için uygun hasta seçimi ve klinik tarama önemlidir⁵⁾.

Ayrıntılar için “Monovizyon Yöntemi” makalesine bakın.

5-5. Presbiyopi Düzeltici GİL (Multifokal Göz İçi Lens)

Iskim86 (Isaac K), Wikimedia Commons. File: Intraocular lens under cornea, six years after installation (with flash).jpg. 2016. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Intraocular_lens_under_cornea,six_years_after_installation(with_flash).jpg. License: CC BY-SA 4.0.

Flaş fotoğrafla çekilmiş IOL makro fotoğrafında, lens kapsülü içine yerleştirilmiş lens optik kısmında eşmerkezli kırınım bölgesi halkaları net bir şekilde görülmektedir. Bu, metnin “5-5. Presbiyopi Düzeltici IOL (Multifokal Göz İçi Lens)” bölümünde ele alınan multifokal IOL’nin optik bölge yapısına karşılık gelir.

Katarakt cerrahisi yapılırken, presbiyopiyi aynı anda düzeltebilen multifokal göz içi lensleri (IOL) bir seçenektir. Sağlıklı bir lense uygulanması seçmeli tedavi veya özel muayene kapsamına girdiğinden, uygun hastaların dikkatle seçilmesi gerekir.

Trifokal IOL ve EDOF IOL Karşılaştırması (22 çalışma, 2.200 gözün meta-analizi) ¹⁾:

Parametre	Trifokal IOL	EDOF IOL	Anlamlı Fark
Düzeltmesiz yakın görme keskinliği (UCNVA)	Mükemmel (MD 0.12 logMAR)	—	Var (P<0.00001)
Düzeltilmiş yakın görme keskinliği (DCNVA)	Mükemmel (MD 0.12)	—	Var (P=0.002)
Düzeltilmiş uzak görme keskinliği (CDVA)	—	Mükemmel (MD −0.01)	Var (P=0.01)
Düzeltmesiz uzak görme keskinliği (UDVA)	Fark yok	Fark yok	Yok (P=0.84)
Düzeltmesiz orta mesafe görme keskinliği (UIVA)	Fark yok	Fark yok	Yok (P=0.68)
Gözlük bağımsızlığı	Anlamlı olarak daha iyi (OR 0.26)	—	Var (P=0.02)
QoV anketi	anlamlı olarak üstün (MD 1.24)	—	var (P=0.03)
Halo görülme sıklığı	—	Azalma eğilimi (OR 0.64)	Yok (P=0.10)

Başlıca trifokal IOL’ler: AcrySof IQ PanOptix, FineVision, AT LISA tri, TECNIS Synergy¹⁾

Başlıca EDOF IOL’ler: TECNIS Symfony, Eyhance, AcrySof IQ Vivity¹⁾

Multifokal IOL’lerde dikkat edilmesi gerekenler

Multifokal IOL’ler katarakt cerrahisi gerektirir. Sağlıklı lens üzerinde yapılan ameliyatlar (refraktif amaçlı) seçilmiş tedavi veya özel muayene kapsamındadır ve sigorta kapsamı dışındadır. Gece haleleri ve parlama gibi optik fenomenler oluşabilir; bu nedenle uygun hasta seçimi ve dikkatli açıklama gereklidir. Ameliyat öncesinde sadece tek göz değil, her iki gözün pozisyonu, göz hareketleri ve stereopsis değerlendirilmeli ve hastanın yaşam tarzına uygun IOL seçimi yapılmalıdır.

Q Multifokal IOL ve EDOF IOL arasında hangisi daha iyidir?

A

2.200 gözün meta-analizi, trifokal IOL’lerin yakın görme ve gözlük bağımsızlığında üstün olduğunu, EDOF IOL’lerin ise düzeltilmiş uzak görme keskinliği ve optik fenomenlerin (halo gibi) baskılanmasında daha iyi olduğunu göstermiştir¹⁾. Hangisinin uygun olduğu hastanın yaşam tarzı, mesleği ve ihtiyaçlarına göre değişir. Gece sürüşü sık olanlar için EDOF avantajlı olabilirken, yakın görmeye önem verenlerde trifokal IOL tercih edilme eğilimindedir.

6. Patofizyoloji ve Detaylı Hastalık Mekanizması

Lens Elastikiyetinin Azalması ve Akomodasyon Bozukluğu

Akkomodasyon, siliyer kasın kasılması ve gevşemesiyle lens kalınlığının değişerek hem yakın hem de uzak nesnelere odaklanmayı sağlayan bir fonksiyondur. Gullstrand standart model gözüne göre maksimum akkomodasyon gücü yaklaşık 12 D’dir, ancak yaşla birlikte akkomodasyon gücü azalır ve presbiyopi durumu ortaya çıkar.

Yaşla birlikte aşağıdaki değişiklikler meydana gelir:

1. Lens nükleusunun sertleşmesi: Lens proteinleri (kristalinler) denatüre olur ve çapraz bağlar oluşturarak lensi sertleştirir. Akkomodasyon gücünün azalmasının ana nedeni lensin elastikiyet kaybıdır, özellikle lens nükleusunun elastikiyet kaybı büyük etkiye sahiptir.
2. Elastikiyet kaybı: Sertleşmiş lens, siliyer kas kasılsa bile şekil değiştirmekte zorlanır. Siliyer kas ile ilgili olarak, yaşla birlikte kas liflerinde azalma ve bağ dokusunda artış olduğuna dair raporlar bulunmakla birlikte, presbiyopik göz içi lens implantasyonundan sonra bile kasılma gücünün önemli ölçüde korunduğu düşünülmektedir.
3. Akomodasyon gücünde azalma: Akomodasyon gücü, 10’lu yaşlarda 12-14 D’den 40 yaşında yaklaşık 5 D’ye ve 50 yaşında 1 D civarına düşer. 40-50 yaşları arasında keskin bir düşüş gösterir.

Odak derinliği ve pupil çapı

Gözün odak derinliği, pupil çapı, aksiyel uzunluk, aberasyonlar ve potansiyel görme keskinliği gibi çeşitli faktörlerden etkilenir, ancak genellikle ±0,3-0,5 D olarak kabul edilir. Presbiyopi ve göz içi lens implantasyonu gibi durumlarda, odak derinliği dikkate alınarak gözlük reçetesi düzenlenmesi, net görme alanının genişlemesine ve gözlük kullanım konforunun artmasına katkı sağlayabilir.

Pupil çapı ne kadar küçükse odak derinliği o kadar fazla olur. Presbiyopik dönemde akşam ve düşük ışık koşullarında okumanın zorlaşmasının en önemli nedeni, pupil genişlemesiyle odak derinliğinin azalmasıdır. Bu, presbiyopik hastaların akşam ve düşük ışıkta okuma güçlüğünün ana faktörüdür.

Akomodasyon gücünün yaşa bağlı değişimi

Yaş	Akomodasyon gücü (D)	Özellikler
10 yaş	12-14	Neredeyse maksimum akomodasyon
20 yaş	10-12	Kademeli azalma
30 yaş	8-10	Geçici stabil durum
40 yaş	Yaklaşık 5	Presbiyopi belirtileri ortaya çıkar
45 yaş	2-3	keskin düşüş
50 yaş ve üzeri	1 civarı	bireysel farklılıklar var

Yakın ekleme gücü yaşla birlikte arttığından, reçete değişikliği genellikle her 2-3 yılda bir gerekir. Dijital cihazların yaygınlaşmasıyla presbiyopi yaş grubunda dijital göz yorgunluğu (DES) artmaktadır ⁹⁾¹⁰⁾ ve presbiyopi düzeltmesiyle eş zamanlı olarak VDT ortamına uyum da önemli bir konu haline gelmiştir.

Hipermetrop ve miyop göz arasındaki farklar

Gözlük düzeltmesinde gerekli akomodasyon miktarı farklı olduğundan, presbiyopinin başlangıç zamanında farklılık oluşur. Hipermetrop gözler yakını net görme için daha fazla akomodasyon gerektirdiğinden semptomlar erken ortaya çıkar; miyop gözlerde ise akomodasyon ihtiyacı daha az olduğundan semptomlar geç başlar. Kontakt lens düzeltmesinde bu fark neredeyse ortadan kalkar.

Presbiyopinin erken şikayetleri (30’lu yaşların sonundan itibaren göz yorgunluğu) çoğunlukla göz yorgunluğundan kaynaklanır ve akomodasyon fonksiyonunun kontrolü önemlidir. Özellikle ekran süresi uzun olan hastalarda, ekran süresindeki her 1 saatlik artış göz yorgunluğu riskini OR 1,15 kat artırmaktadır ¹²⁾ ve presbiyopi ile birleşen faktör olarak dikkat edilmelidir.

7. En yeni araştırmalar ve geleceğe bakış

Hastalar için: Lütfen okuyun

Aşağıdaki bilgiler henüz araştırma aşamasındadır veya yalnızca bazı bölgelerde onaylanmıştır ve Japonya’da yaygın olarak sunulan standart bir tedavi değildir. Gelecekteki tıbbi gelişmelerle ilgili uzmanlara yönelik referans bilgileridir.

Presbiyopi düzeltme göz damlaları

Düşük konsantrasyonlu pilokarpin göz damlası (ticari adı: Vuity® %1.25), miyozis (gözbebeğini küçültme) yoluyla odak derinliğini artırarak presbiyopi düzeltmesi sağlayan bir göz damlası olarak 2021 yılında ABD FDA onayı almıştır. Japonya’da onaylanmamıştır ve ilaç ruhsatı ile sigorta kapsamı yoktur. Damlatıldıktan 1-3 saat sonra etki gösterir ve etki süresi yaklaşık 6 saattir. Dijital cihaz çağında orta mesafe görüşünün önemi artmakta olup, göz damlası ile presbiyopi düzeltme ihtiyacı artmaktadır²⁾.

Kornea İnley (Pinhole Cihazı)

KAMRA kornea inley, kornea stromasına 3.8 mm çapında bir pinhole cihazı implante ederek odak derinliğini artırır ve yakın görüşü iyileştirir. Bazı yerlerde kullanımı durdurulmuştur; uzun dönem sonuçları ve güvenliğin kanıtlanması sorun teşkil etmektedir.

PresbyLASIK (Presbiyopi Düzeltici Lazer Cerrahisi)

Korneada multifokal profil oluşturan bir lazer refraktif cerrahi yöntemidir. Merkezi yakın görüşe ayarlama (center-near) ve uzak görüşe ayarlama (center-distance) olmak üzere iki yöntemi vardır. Uzun dönemli kornea şekil stabilitesi ve görme kalitesi değerlendirmeleri devam etmektedir. Akıllı telefon ve tablet kullanımının artmasıyla orta mesafe (50-80 cm) görüşü önem kazanmış olup¹³⁾, presbyLASIK uygunluk değerlendirmesinde dijital cihaz kullanım alışkanlıklarının bilinmesi gereklidir.

Light Adjustable Lens (Işık Ayarlanabilir Göz İçi Lens)

Ameliyat sonrası UV ışınları ile IOL’nin derecesinin ince ayarının yapılabildiği bir göz içi lensidir. Ameliyat sonrası kırma kusurunu düzeltme özelliğine sahiptir. COVID-19 pandemisinden sonra evden çalışma ve çevrimiçi öğrenmenin yaygınlaşmasıyla ekran süresi hızla artmış ve presbiyopi dönemindeki dijital göz yorgunluğu prevalansı yükselmiştir¹⁴⁾¹⁵⁾. Gelecekte presbiyopi düzeltmesinde sadece görme keskinliği değil, aynı zamanda dijital cihaz kullanımı sırasındaki görsel işlev kalitesi de önem kazanmaktadır. Çocuklar ve genç erişkinlerde de ekran süresindeki artışın etkileri bildirilmiş olup¹⁶⁾, presbiyopi benzeri semptomların (akomodasyon spazmı) daha genç yaşlarda görülme endişesi bulunmaktadır. Beslenme müdahalelerinin (omega-3 yağ asitleri, makula karotenoidleri vb.) presbiyopi ile ilişkili göz yorgunluğuna uygulanması konusunda da araştırmalar devam etmektedir¹⁷⁾.

Mini Monovizyon IOL’nin Gelişimi

Katarakt cerrahisi sırasında mini monovizyon (ilave +0.75 ila +1.00 D) ayarının benimsenmesi, stereopsis üzerindeki etkiyi en aza indirirken bir miktar yakın görüş sağlayan uzlaştırıcı bir yaklaşım üzerine araştırmalar devam etmektedir⁶⁾. Multifokal IOL ile monofokal IOL ile monovizyonu karşılaştıran çalışmalar, multifokal IOL’lerin tüm mesafelerde daha iyi görme sağlarken halo ve parlama sıklığının daha yüksek olduğunu göstermiştir⁷⁾.

8. Referanslar

1. Karam M, Alkhowaiter N, Alkhabbaz A, Aldubaikhi A, Alsaif A, Shareef E, et al. Extended Depth of Focus Versus Trifocal for Intraocular Lens Implantation: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis. American journal of ophthalmology. 2023;251:52-70. doi:10.1016/j.ajo.2023.01.024. PMID:36736751.

2. Wolffsohn JS, Lingham G, Downie LE, et al. TFOS Lifestyle: Impact of the digital environment on the ocular surface. Ocul Surf. 2023 Apr;28:213-252. doi:10.1016/j.jtos.2023.04.004. PMID:37062428.

3. Greenbaum S. Monovision pseudophakia. Journal of cataract and refractive surgery. 2002;28(8):1439-43. doi:10.1016/s0886-3350(02)01218-x. PMID:12160816.

4. Evans BJ. Monovision: a review. Ophthalmic Physiol Opt. 2007;27(5):417-439. PMID: 17718882. doi:10.1111/j.1475-1313.2007.00488.x.

5. Jain S, Arora I, Azar DT. Success of monovision in presbyopes: review of the literature and potential applications to refractive surgery. Survey of ophthalmology. 1996;40(6):491-9. doi:10.1016/s0039-6257(96)82015-7. PMID:8724641.

6. Park ESY, Ahn H, Han SU, et al. Visual outcomes, spectacle independence, and patient satisfaction of pseudophakic mini-monovision using a new monofocal intraocular lens. Sci Rep. 2022;12(1):21716. PMID: 36522397. PMCID: PMC9755282. doi:10.1038/s41598-022-26315-7.

7. Zhang F, Sugar A, Jacobsen G, Collins M. Visual function and patient satisfaction: Comparison between bilateral diffractive multifocal intraocular lenses and monovision pseudophakia. Journal of cataract and refractive surgery. 2011;37(3):446-53. doi:10.1016/j.jcrs.2010.10.045. PMID:21333868.

8. Kaur K, et al. Digital Eye Strain- A Comprehensive Review. Ophthalmol Ther. 2022;11:1655-1680.

9. León-Figueroa DA, Barboza JJ, Siddiq A, Sah R, Valladares-Garrido MJ, Adhikari S, et al. Prevalence of computer vision syndrome during the COVID-19 pandemic: a systematic review and meta-analysis. BMC public health. 2024;24(1):640. doi:10.1186/s12889-024-17636-5. PMID:38424562; PMCID:PMC10902934.

10. Anbesu EW, Lema AK. Prevalence of computer vision syndrome: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2023;13:1801. PMID: 36720986. PMCID: PMC9888747. doi:10.1038/s41598-023-28750-6.

11. Song F, Liu Y, Zhao Z, Shang X, Wang Y, Lai M, et al. Clinical manifestations, prevalence, and risk factors of asthenopia: a systematic review and meta-analysis. Journal of global health. 2026;16:04053. doi:10.7189/jogh.16.04053. PMID:41648943; PMCID:PMC12879263.

12. Thakur M, Panicker T, Satgunam P. Refractive error changes and associated asthenopia observed after COVID-19 infection: case reports from two continents. Indian J Ophthalmol. 2023;71:2592-2594. PMID: 37322686. PMCID: PMC10418019. doi:10.4103/ijo.IJO_2581_22.

13. Wolffsohn JS, Lingham G, Downie LE, et al. TFOS Lifestyle: Impact of the digital environment on the ocular surface. Ocul Surf. 2023 Apr;28:213-252. doi:10.1016/j.jtos.2023.04.004. PMID:37062428.

14. Pavel IA, Bogdanici CM, Donica VC, et al. Computer vision syndrome: an ophthalmic pathology of the modern era. Medicina (Kaunas). 2023;59(2):412. doi:10.3390/medicina59020412.

15. Barata MJ, Aguiar P, Grzybowski A, Moreira-Rosário A, Lança C. A review of digital eye strain: binocular vision anomalies, ocular surface changes, and the need for objective assessment. J Eye Mov Res. 2025;18(5):39. PMID: 40989226. PMCID: PMC12452390. doi:10.3390/jemr18050039.

16. Bhattacharya S, Heidler P, Saleem SM, Marzo RR. Let there be light-digital eye strain (DES) in children as a shadow pandemic in the era of COVID-19: a mini review. Front Public Health. 2022;10:945082. PMID: 36033797. PMCID: PMC9403324. doi:10.3389/fpubh.2022.945082.

17. Lem DW, Gierhart DL, Davey PG. Can nutrition play a role in ameliorating digital eye strain? Nutrients. 2022;14(19):4005. PMID: 36235656. PMCID: PMC9570730. doi:10.3390/nu14194005.