Operasi Katarak Serentak pada Kedua Mata (ISBCS)

Poin Penting Sekilas

• ISBCS (Immediately Sequential Bilateral Cataract Surgery) adalah teknik di mana operasi katarak pada kedua mata dilakukan pada hari yang sama sebagai dua operasi terpisah dan independen secara berurutan
• Keuntungan termasuk pengurangan jumlah kunjungan klinik, pemulihan penglihatan binokular lebih awal, dan pengurangan jumlah anestesi umum
• Risiko terbesar adalah endoftalmitis bilateral. Dengan kepatuhan terhadap pedoman, tingkat kejadian tidak berbeda signifikan dari DSBCS¹⁾
• Sterilisasi terpisah total instrumen bedah dan larangan berbagi obat serta perangkat adalah kondisi mutlak untuk pelaksanaan yang aman²⁾
• Di Finlandia dan Swedia, sekitar 40% dari semua operasi katarak adalah ISBCS. Di AS, kurang dari 1%

1. Apa itu Operasi Katarak Bilateral Simultan

Operasi Katarak Bilateral Simultan (Simultaneous Bilateral Cataract Surgery: SBCS) juga dikenal sebagai Immediately Sequential Bilateral Cataract Surgery (ISBCS). Pada kunjungan yang sama, ekstraksi katarak dan implantasi lensa intraokular dilakukan pada kedua mata sebagai operasi independen secara berurutan.

Sebaliknya, operasi di mana operasi mata kedua dilakukan pada tanggal terpisah (beberapa hari hingga minggu hingga bulan kemudian) disebut Delayed Sequential Bilateral Cataract Surgery (DSBCS)²⁾.

Sejarah ISBCS sudah lama, dengan Chan dan De la Paz melaporkan operasi katarak bilateral hari yang sama pertama pada tahun 1952. Di Finlandia, diperkenalkan secara aktif sejak 1996, dan saat ini di Finlandia dan Swedia, sekitar 40% dari semua operasi katarak dilakukan dengan ISBCS³⁾. Di sisi lain, di AS, angkanya tetap di bawah 1%, dengan variasi regional yang besar.

Tentang singkatan ISBCS

“SBCS” dan “ISBCS” digunakan tergantung pada konteks. Istilah “Immediately Sequential” (sekuensial segera) dalam ISBCS adalah yang paling penting, yang berarti dilakukan “pada hari yang sama, secara berurutan, dan setiap mata sebagai operasi terpisah dan independen”.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

Kandidat untuk ISBCS adalah pasien dengan penurunan penglihatan akibat katarak bilateral. Jika operasi dilakukan per mata, terjadi anisometropia selama periode antara operasi mata pertama dan kedua. Anisometropia selama periode ini dapat menyebabkan diplopia, kelelahan mata, dan peningkatan risiko jatuh. ISBCS menghilangkan periode ini dan memungkinkan pemulihan fungsi penglihatan binokular lebih awal ²⁾.

Temuan klinis

Pada pasien kandidat ISBCS, hal-hal berikut diperiksa:

Poin evaluasi kesesuaian ISBCS

Konfirmasi katarak bilateral: Adanya katarak pada kedua mata yang memerlukan operasi

Status refraksi: Jika terdapat kelainan refraksi tinggi sebelum operasi, gangguan akibat anisometropia lebih besar, dan manfaat ISBCS lebih besar

Kondisi umum: Pasien dengan risiko tinggi anestesi umum, pasien yang ingin menghindari anestesi umum berulang

Adanya komplikasi mata: Periksa apakah ada faktor yang meningkatkan risiko endoftalmitis atau Toxic Anterior Segment Syndrome (TASS)

Poin evaluasi kontraindikasi ISBCS

Faktor risiko infeksi: Blefaritis yang tidak diobati, kista mukosa sakus lakrimalis, diabetes, status imunosupresi

Risiko kornea: Risiko dekompensasi kornea akibat distrofi endotel, kornea guttata, dll.

Penurunan keandalan biometri: Panjang aksial mata >26 mm (miopia tinggi), <21 mm (hiperopia tinggi), setelah operasi refraktif laser

Masalah lensa dan sudut: Subluksasi lensa, sindrom pseudoeksfoliasi, riwayat glaukoma

Q Apakah ISBCS menghasilkan hasil operasi (pemulihan penglihatan) yang lebih buruk daripada DSBCS?

A

Tidak. Tidak ada perbedaan signifikan dalam hasil ketajaman penglihatan jarak jauh terkoreksi (CDVA) antara ISBCS dan DSBCS (tingkat bukti rendah hingga sangat rendah) ²⁾. Dengan profilaksis antibiotik sesuai pedoman, tidak ada perbedaan signifikan dalam risiko komplikasi utama seperti endoftalmitis, dehiscensi luka, edema makula, edema kornea ²⁾.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Berikut adalah faktor latar belakang dan risiko utama yang memerlukan ISBCS.

Risiko/Latar Belakang	Alasan Pemilihan ISBCS
Pasien yang memerlukan anestesi umum	Menghindari risiko anestesi umum berulang
Gangguan kognitif atau intelektual	Penanganan sekaligus karena sulitnya perawatan pasca operasi
Daerah terpencil atau keterbatasan transportasi	Meminimalkan jumlah kunjungan
Kelainan refraksi tinggi	Untuk menghindari anisometropia pasca operasi
Keinginan akan lensa intraokular multifokal	Untuk menyesuaikan sistem visual kedua mata secara bersamaan

Risiko Khusus pada Pasien Down Syndrome

Down syndrome (Trisomi 21) terjadi pada lebih dari 1 per 1000 kelahiran, dan 60% di antaranya memiliki masalah oftalmologis ³⁾. Seiring bertambahnya usia, angka kejadian katarak meningkat. Pada pasien ini, manajemen jalan napas sulit karena kelainan kraniofasial multipel, leher pendek, obesitas, dan gangguan kognitif, sehingga risiko anestesi umum berulang tinggi ³⁾. Oleh karena itu, mereka sering menjadi kandidat untuk ISBCS.

Pencegahan dan Perawatan Sehari-hari

Langkah pencegahan terpenting saat mempertimbangkan ISBCS adalah pengendalian kondisi sistemik yang menjadi faktor risiko endoftalmitis. Pada pasien diabetes, kadar gula darah harus distabilkan sebelum operasi. Blefaritis atau infeksi saluran lakrimal harus diobati sebelum operasi. ISBCS pada pasien dengan imunosupresi memerlukan kehati-hatian khusus.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Evaluasi Praoperatif

Sebelum melakukan ISBCS, diperlukan evaluasi berikut:

Evaluasi Fungsi Visual dan Refraksi

• Pengukuran tajam penglihatan terkoreksi terbaik (BCVA) kedua mata
• Biometri (perhitungan kekuatan LIO): kesalahan lebih besar pada miopia tinggi, hiperopia tinggi, atau setelah operasi refraktif
• Pengukuran densitas sel endotel kornea

Evaluasi Komplikasi Mata

• Adanya distrofi endotel kornea atau kornea guttata
• Manajemen glaukoma dan tekanan intraokular
• Subluksasi lensa / Sindrom pseudoeksfoliasi
• Riwayat peradangan intraokular atau iritis

Penilaian kondisi sistemik

• Diabetes melitus / Status imunosupresi / Penyakit darah (leukemia / limfoma)
• Alergi yodium (karena penggunaan povidone-iodine)
• Jika direncanakan anestesi umum: evaluasi jalan napas dan fungsi kardiopulmoner

Poin pemilihan pasien

Informed consent yang memadai dari pasien sangat penting. Jelaskan manfaat, risiko, dan alternatif (DSBCS) dari ISBCS dan dapatkan persetujuan ¹⁾.

Q Apa kontraindikasi yang harus diperhatikan secara khusus sebelum melakukan ISBCS?

A

Kontraindikasi utama adalah sebagai berikut: ① Blefaritis atau dakriosistitis yang tidak diobati (risiko endoftalmitis), ② Diabetes melitus / status imunosupresi (peningkatan risiko infeksi), ③ Distrofi endotel kornea / kornea guttata (risiko dekompensasi kornea), ④ Penurunan keandalan biometri (miopia tinggi / hiperopia tinggi, pasca operasi refraktif), ⑤ Subluksasi lensa / sindrom pseudoeksfoliasi. Jika terjadi komplikasi pada operasi mata pertama, pertimbangkan pembatalan operasi mata kedua ²⁾.

5. Metode pengobatan standar

Prinsip dasar: Perlakukan setiap mata sebagai operasi terpisah yang independen

Prinsip terpenting dalam pelaksanaan ISBCS yang aman adalah “melakukan operasi kedua mata sebagai operasi yang sepenuhnya terpisah dan independen” ²⁾. Secara spesifik, patuhi hal berikut:

• Sterilisasi instrumen secara terpisah total: Instrumen yang digunakan pada mata pertama harus disterilkan dalam siklus terpisah sepenuhnya sebelum operasi mata kedua ²⁾
• Larang berbagi obat dan perangkat: Jangan berbagi obat, tetes mata, peralatan, atau kantong infus antara mata pertama dan kedua ²⁾
• Desinfeksi ulang dan draping ulang pasien: Setelah mata pertama selesai, desinfeksi ulang dengan povidone iodine 5-10% selama minimal 3 menit, lalu lakukan draping baru
• Pemberian antibiotik intraokular: Sangat dianjurkan untuk memberikan antibiotik intracameral pada akhir operasi ¹⁾²⁾

Gambaran Umum Teknik Operasi

1. Selesaikan ekstraksi katarak dan pemasangan lensa intraokular pada mata pertama
2. Tutup lapangan operasi, desinfeksi ulang dan draping ulang pasien
3. Gunakan set instrumen steril baru untuk memulai operasi mata kedua
4. Setelah pemasangan lensa intraokular pada mata kedua, berikan antibiotik intraokular

Kepatuhan Ketat terhadap Protokol Keselamatan

Hampir semua kasus endoftalmitis bilateral yang dilaporkan pada ISBCS disebabkan oleh pelanggaran protokol (berbagi instrumen / sterilisasi tidak memadai) ⁴⁾. Sejak tahun 1970, hanya 9 kasus endoftalmitis bilateral pasca operasi (BSPOE) setelah ISBCS yang dilaporkan hingga tahun 2022, di antaranya 5 kasus karena pelanggaran protokol seperti berbagi instrumen, dan 2 dari 4 kasus sisanya adalah pasien imunosupresi ⁴⁾. Imunosupresi bukan kontraindikasi absolut, tetapi diperlukan perhatian khusus dan sterilisasi ulang instrumen secara menyeluruh ⁴⁾.

Jika Terjadi Komplikasi pada Mata Pertama

Jika terjadi komplikasi yang tidak terduga (seperti ruptur kapsul posterior) selama operasi mata pertama, selesaikan komplikasi tersebut sebelum melanjutkan ke mata kedua. Dalam beberapa kasus, pertimbangkan untuk menunda operasi mata kedua ²⁾.

Perawatan Pasca Operasi

Karena kedua mata telah dioperasi, penutup mata tidak digunakan. Sebagai gantinya, mulailah tetes mata antibiotik kuat segera setelah operasi ⁴⁾.

Q Apakah ISBCS sangat bermanfaat bagi pasien anak yang memerlukan anestesi umum?

A

Ya. Pasien dengan katarak pediatrik, disabilitas intelektual, atau penyakit sistemik memerlukan anestesi umum untuk semua operasi katarak ⁵⁾. Pengulangan anestesi umum mengakumulasi risiko kardiopulmoner dan jalan napas. ISBCS memungkinkan operasi kedua mata selesai dalam satu kali anestesi umum, sehingga memberikan manfaat besar pada kelompok pasien ini. Terutama bermanfaat pada pasien dengan jalan napas sulit seperti sindrom Down ³⁾.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci

Mekanisme Keuntungan dan Kerugian ISBCS

Mekanisme Keuntungan

Keuntungan ISBCS terutama disebabkan oleh mekanisme berikut:

• Menghindari anisometropia: Pada periode antara operasi mata pertama dan kedua, pasien mengalami perbedaan besar dalam kekuatan refraksi antara kedua mata (anisometropia). Anisometropia mengganggu fusi binokular dan meningkatkan risiko jatuh dan kecelakaan. ISBCS menghilangkan periode ini sepenuhnya ²⁾.
• Efisiensi sumber daya medis: Mengurangi waktu penggunaan ruang operasi, jumlah kunjungan pasien, dan biaya medis ²⁾.
• Meminimalkan risiko anestesi umum: Terutama pada kelompok pasien yang memerlukan anestesi umum, mengurangi frekuensi anestesi hingga setengahnya dapat menurunkan risiko ²⁾³⁾.

Mekanisme Kerugian dan Risiko

• Endoftalmitis bilateral: Jika endoftalmitis bakteri terjadi pada kedua mata secara bersamaan, dapat menyebabkan kebutaan bilateral dalam kasus terburuk. Ini adalah kekhawatiran terbesar ISBCS.
• Sindrom toksik segmen anterior bilateral: Risiko peradangan segmen anterior non-infeksius yang terjadi pada kedua mata secara bersamaan.
• Kesalahan refraksi bilateral: Kesalahan biometri yang terjadi pada arah yang sama pada kedua mata, dan hilangnya kesempatan untuk mengoreksi kekuatan lensa mata kedua berdasarkan hasil mata pertama.

Mekanisme Terjadinya Endoftalmitis Bilateral

Pada kasus endoftalmitis bilateral pasca operasi yang disebabkan oleh pelanggaran protokol, patogen ditularkan ke kedua mata ketika instrumen yang terkontaminasi dari operasi mata pertama digunakan pada mata kedua tanpa sterilisasi ulang ⁴⁾.

Perjalanan tipikal (dari kasus Kogawa et al. 2023) ⁴⁾

Wanita 75 tahun, sedang menjalani kemoterapi untuk kanker paru (status imunosupresi), riwayat uveitis bilateral dan glaukoma sekunder. Di rumah sakit tempat ISBCS dilakukan, instrumen yang sama digunakan untuk kedua mata tanpa sterilisasi ulang setelah pemberian moksifloksasin intra-kamera. Pagi hari setelah operasi, visus kedua mata 20/50–20/60 tanpa tanda peradangan. Sore hari yang sama, mulai terjadi penurunan visus bilateral. Dua hari pascaoperasi, ditemukan injeksi konjungtiva bilateral, hifema, dan edema kornea, visus menurun hingga persepsi cahaya, tekanan intraokular 39–40 mmHg. Pada hari yang sama dilakukan vitrektomi darurat. Enam bulan setelah vitrektomi, visus kedua mata pulih hingga 20/30.

7. Penelitian Terkini dan Prospek Masa Depan

Akumulasi Bukti Keamanan ISBCS

Pedoman Katarak ESCRS dan Preferred Practice Pattern (PPP) AAO menyatakan bahwa bila mengikuti pedoman operasi yang direkomendasikan, ISBCS tidak menunjukkan perbedaan signifikan dalam risiko endoftalmitis, sindrom toksik segmen anterior, atau komplikasi utama lainnya dibandingkan DSBCS ¹⁾²⁾. Namun, karena jumlah absolut endoftalmitis sangat kecil, diperlukan akumulasi data lebih lanjut untuk menarik kesimpulan yang pasti ²⁾.

Studi kohort retrospektif menggunakan AAO IRIS Registry (Intelligent Research in Sight) menunjukkan tidak ada perbedaan statistik signifikan dalam insidensi endoftalmitis pasca-ISBCS dibandingkan DSBCS ¹⁾.

Perluasan pada Pasien Indikasi Khusus

Aplikasi pada Anak dan Dewasa dengan Gangguan Kognitif/Intelektual

Dalam studi hasil operasi katarak pada 54 mata (30 pasien) anak dengan penyakit sistemik atau gangguan kognitif, visus praoperasi 1,4 logMAR (rata-rata) membaik menjadi 1,0 logMAR pada 2 tahun pascaoperasi, dan sekitar 70% orang tua melaporkan perbaikan keterampilan psikomotorik anak ⁵⁾. Pada pasien ini, risiko anestesi umum berulang tinggi (kekurangan layanan anestesi umum merupakan 78% penyebab keterlambatan rujukan) ⁵⁾, sehingga penyelesaian operasi kedua mata dalam satu kali anestesi melalui ISBCS sangat bermakna.

Aplikasi pada Lensa Intraokular Multifokal dan Koreksi Presbiopia

Ketika menanamkan lensa intraokular multifokal (MFIOL) pada kedua mata, ISBCS dianggap menguntungkan karena memungkinkan adaptasi saraf dimulai secara simultan pada kedua mata.

Pengembangan Pedoman Internasional

Saat ini, organisasi berikut telah menerbitkan pedoman untuk ISBCS.

• iSBCS (International Society of Bilateral Cataract Surgeons): General Principles for Excellence in ISBCS 2009
• ESCRS (European Society of Cataract and Refractive Surgeons): Pedoman Katarak
• Royal College of Ophthalmologists: Pedoman Operasi Katarak
• Canadian Ophthalmological Society: Poin Penting ISBCS (2020)

Penyangkalan

Artikel ini bertujuan untuk memberikan informasi medis dan tidak menggantikan konsultasi atau perawatan untuk setiap pasien secara individual. Silakan berkonsultasi secara memadai dengan dokter mata yang merawat mengenai indikasi, risiko, dan metode operasi ISBCS. Praktik klinis aktual harus mengikuti berbagai pedoman dan penilaian dokter yang merawat.

8. Referensi

1. American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye: Preferred Practice Pattern. San Francisco: AAO; 2021.
2. Spekreijse LS, et al. European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS) Cataract Guidelines. J Cataract Refract Surg. 2023.
3. Sharma R, Shankar S, Kumar N, Vichhare N. Immediately sequential bilateral cataract surgery in Down syndrome. Indian J Ophthalmol. 2022;70:4089-91.
4. Kogawa S, Suzuki Y, Furukawa A, et al. Bilateral simultaneous endophthalmitis after immediately sequential bilateral cataract surgery. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101886.
5. Mandal S, Maharana PK, Nagpal R, et al. Cataract surgery outcomes in pediatric patients with systemic comorbidities. Indian J Ophthalmol. 2023;71:125-37.