Die Spaltlampe (Spaltlampenmikroskop) ist ein stereoskopisches Biomikroskop, das ein fokussiertes Lichtbündel mit einstellbarer Höhe, Breite und Winkel abgibt. Damit können feine anatomische Strukturen der Augenanhangsgebilde und des vorderen Augenabschnitts dreidimensional beobachtet und vermessen werden. Mit Zusatzlinsen ist auch die Untersuchung des hinteren Augenabschnitts möglich, und mit einem Gonioskop kann der Kammerwinkel beurteilt werden.
Die Spaltlampenuntersuchung ist ein Eckpfeiler der augenärztlichen Untersuchung und ein wichtiges Instrument nicht nur für Augenärzte, sondern auch für Notfallmediziner und Allgemeinmediziner. Spaltlampen sind in Notaufnahmen weit verbreitet und werden zur Diagnose ophthalmologischer Notfälle und systemischer Erkrankungen eingesetzt.
1823 versuchte Purkinje, eine handgehaltene Spaltlampe zu entwickeln. 1863 entwarf De Wecker das erste augenärztliche Mikroskop. Der Vorläufer der modernen Spaltlampe wurde 1911 vom schwedischen Physiker Allvar Gullstrand in Zusammenarbeit mit Carl Zeiss entwickelt.
In den 1930er Jahren verbesserte der Schweizer Augenarzt Hans Goldmann Gullstrands Spaltlampe und etablierte ein parfokales Design, bei dem der Brennpunkt des Lichtstrahls und der Fokus des Mikroskops übereinstimmen. Goldmanns Spaltlampe wurde ab 1958 von Haag-Streit hergestellt und war das erste kommerziell erhältliche Modell.
Goldmann entwickelte auch Gonioskopie-Prismen, und später entwickelte David Volk Linsen zur Untersuchung des hinteren Augenabschnitts.
Die Spaltlampenuntersuchung ist kein auf bestimmte subjektive Symptome ausgerichtetes Diagnoseinstrument, sondern ein universelles Gerät für alle augenärztlichen Beschwerden. Sie ist besonders nützlich bei folgenden Beschwerden:
Hauptuntersuchungsbereiche des vorderen Augenabschnitts
Augenlider/Wimpern: Blepharitis, Entropium, Ektropium, Hordeolum, Chalazion, Trichiasis
Bindehaut/Sklera: Rötungsmuster (konjunktivale vs. ziliare Injektion), Sekretion, Papillen, Follikel
Hornhaut: Trübung, hintere Hornhautbeschläge (KP), Geschwür, Ödem, Parenchymläsion
Vorderkammer: Tiefe, Flare, Zellen, Hypopyon, Hyphäma
Beobachtung von Linse und hinterem Augenabschnitt
Iris/Pupille: Irisneovaskularisation, Pigmentanomalien, hintere Synechien, Mydriasisstörung
Linse: Trübungsort, -typ und -grad (Kern, Kortex, hintere Kapsel, vordere Kapsel)
Intraokularlinse (postoperatives Auge): Position der Intraokularlinse, Vorhandensein eines Nachstars, Trübung der Intraokularlinse
Vorderer Glaskörper: Schwebeteilchen, Blutung, Infektionszeichen
Hinterer Augenabschnitt (mit Zusatzlinse): Papille, Makula, Netzhaut, Gefäße
Die Haupttrübungstypen des Katarakts werden nach der WHO-Klassifikation (3 Haupttypen) eingeteilt. ① Kortikaler Katarakt: keil- oder ringförmige Trübung, die von der Linsenperipherie zur Mitte fortschreitet. ② Nukleärer Katarakt: Trübung und Gelbfärbung des Linsenkerns. Die Kernhärte wird nach der Emery-Little-Klassifikation (1–5) bewertet. ③ Posteriorer subkapsulärer Katarakt: Trübung direkt unter der hinteren Kapsel. Selbst eine geringe Trübung hat große Auswirkungen auf die Sehfunktion. Daneben gibt es auch Nebentypen wie anterioren subkapsulären Katarakt, Wasserspalten (water clefts), Retrodots und Fasernfalten (fiber folds).
Die Risikofaktoren der wichtigsten Erkrankungen, die mit der Spaltlampe beurteilt werden, sind aufgeführt.
| Beobachtungsgegenstand | Hauptrisikofaktoren |
|---|---|
| Altersbedingter Katarakt | Alter, UV-Strahlung, Rauchen, Diabetes, Fettleibigkeit (hoher BMI), Steroidtherapie |
| Hintere subkapsuläre Katarakt | Atopische Dermatitis, Steroide, Uveitis |
| Nachstar | Diabetes, Uveitis, angeborene Katarakt, hohe Myopie |
| Winkelblockglaukom | Flache Vorderkammer, Weitsichtigkeit, Asiaten, ältere Frauen |
| Vordere Uveitis | Autoimmunerkrankungen, Infektionen, Trauma |
Ein standardmäßiges Spaltlampenmikroskop besteht aus den folgenden vier Hauptteilen.
Positionierung
Der Patient legt das Kinn auf die Kinnstütze und stellt die Höhe so ein, dass der äußere Augenwinkel auf Höhe der Markierung liegt. Stirnstütze und Kinnstütze werden vor der Verwendung mit Alkohol gereinigt.
Fokussierung
Schalten Sie das Gerät ein und schieben Sie das gesamte Stativ in Richtung des Patienten, um eine grobe Fokussierung zu erreichen. Feineinstellung mit dem Joystick (im Uhrzeigersinn: nach oben, gegen den Uhrzeigersinn: nach unten).
Beleuchtungseinstellung
Passen Sie Lichtintensität, Spaltbreite und Spalthöhe je nach Bedarf an. Verwenden Sie Kobaltblaufilter (Fluoresceinfärbung), Rotfreifilter (Blutungsbeurteilung) und ND-Filter (Fundusuntersuchung) entsprechend.
| Beleuchtungsmethode | Spalteinstellung | Hauptanwendungen |
|---|---|---|
| Diffuse Beleuchtung | Breites Licht / Diffusor | Weitwinkeluntersuchung der Augenanhangsgebilde und Augenoberfläche |
| Direkte Beleuchtung (fokale Beleuchtung) | Schmaler Lichtstrahl | Beurteilung des Schweregrads und der Trübungstiefe des Kernkatarakts |
| Schrägbeleuchtung | 30–45° schräg | Beurteilung von kortikalem Katarakt, Wasserspalten und vorderer Kapseltrübung |
| Durchleuchtung | von vorne, etwas breit | Beurteilung von hinterem Kapselkatarakt, Retrodots und Position der Intraokularlinse |
| Tangentialbeleuchtung | Breit von fast der Seite | Beobachtung von subkapsulären Trübungen und der Linsenvorderfläche |
Für eine detaillierte Beobachtung der Linse ist maximale Pupillenerweiterung unerlässlich. Ohne Mydriasis können die Befunde der hinteren Kortikalis aufgrund des Pupillenlichtreflexes nicht genau beurteilt werden.
Beobachtung mit seitlicher Beleuchtung (30–45°)
Zunächst wird die Spaltbreite etwas weiter eingestellt und Folgendes überprüft:
Die Beurteilung des nukleären Katarakts erfolgt mit leicht verengtem Spalt und konstanter Spaltbreite und Lichtintensität. Bei zu starker Lichtintensität wird die Kernhärte überschätzt, daher ist Vorsicht geboten. Die Kernhärte wird nach der Emery-Little-Klassifikation (1–5) bewertet und zur Bestimmung des Schwierigkeitsgrads der Kataraktoperation herangezogen.
Beobachtung mit der Durchleuchtungsmethode
Ein Spaltlicht wird von vorne auf den erweiterten Pupillenrand eingestrahlt, und das gesamte Linsenbild wird anhand des Rücklichts vom Augenhintergrund beurteilt. Die zu bewertenden Befunde sind wie folgt.
Bei der Diagnose des Nachstars ist die retrograde Beleuchtung besonders nützlich. Das Spaltlicht wird etwas breiter eingestellt und schräg in den Augenhintergrund eingestrahlt; die hintere Kapsel wird mit dem reflektierten Licht der Netzhaut beobachtet. Dabei können blasse Elschnig-Perlen oder fibröse Trübungen auf der hinteren Kapseloberfläche erkannt werden. Selbst wenn die Kapsel bei direkter Beleuchtung normal erscheint, können Veränderungen erst bei retrograder Beleuchtung sichtbar werden (insbesondere bei Multifokallinsen besteht die Gefahr, eine leichte hintere Kapseltrübung zu übersehen, die zu Sehverschlechterung führt). Auch nach einer Nd:YAG-Laser-Kapsulotomie wird die Öffnung mit retrograder Beleuchtung kontrolliert.
Die Spaltlampe wird als Diagnosewerkzeug wie folgt eingesetzt:
Vorderkammerbeurteilung (Beurteilung des akuten Winkelblockglaukoms)
Die Tiefe der Vorderkammer kann mit der van-Herick-Technik beurteilt werden, bei der ein Spaltlicht in einem Winkel von 60° auf die periphere Hornhaut gerichtet wird, um den Abstand zwischen der inneren Hornhautoberfläche und der Iris zu messen. Wenn dieser Abstand weniger als ein Viertel der Hornhautdicke beträgt, ist die Vorderkammer flach und eine Überweisung an einen Augenarzt erforderlich.
Beurteilung einer Entzündung der Vorderkammer
Das Spaltlicht wird auf eine Breite von etwa 1 mm und eine Höhe von etwa 3 mm eingestellt, um das Vorhandensein von Zellen (schwebende Leukozyten), Flare (Proteinerguss), Hypopyon und Hyphäm zu beurteilen. Wenn der Patient schnelle horizontale Augenbewegungen (Sakkaden) ausführt, wird das Kammerwasser aufgewirbelt, wodurch die Befunde deutlicher werden.
Das Spaltlampenmikroskop wird nicht nur zur Diagnose, sondern auch für Eingriffe in der Ambulanz eingesetzt.
Anwendung bei Silikonöl-induziertem Pupillarblock
Nach vitreoretinaler Chirurgie kann Silikonöl (SO) in die Vorderkammer wandern und einen Pupillarblock verursachen. Für diese Komplikation wurde ein ambulanter Eingriff unter der Spaltlampe beschrieben1).
51-jähriger Mann, der aufgrund einer proliferativen diabetischen Retinopathie mit traktiver Netzhautablösung eine Phakoemulsifikation + Vitrektomie + Silikonöltamponade erhielt. Am ersten postoperativen Tag wanderte Silikonöl in die Vorderkammer, am zweiten Tag stieg der Augeninnendruck auf 60 mmHg, und die Vorderkammer wurde flach. Die optische Kohärenztomographie des vorderen Augenabschnitts bestätigte einen Pupillarblock durch Silikonöl. Unter der Spaltlampe wurde der Patient in sitzender Position gesetzt, und über einen Seitenport wurde viskoelastisches Material (OVD) injiziert, um die Iris nach hinten zu drücken, sodass Kammerwasser wieder in die Vorderkammer floss und diese sich wieder aufbaute. Anschließend wurde mit einer 20-Gauge-MVR-Klinge eine transkorneale periphere Iridektomie durchgeführt, der Pupillarblock gelöst und der Augeninnendruck auf 12 mmHg normalisiert.1)
Die Vorteile dieser Methode sind, dass die Rückenlage (eine Position, in der Silikonöl leicht in die Vorderkammer wandert) und Eingriffe im Operationssaal vermieden werden können, dass keine spezielle Laserausrüstung erforderlich ist und dass sie auch bei starker Hornhauttrübung angewendet werden kann1).
Katarakt ist ein Sammelbegriff für Trübungen der Linse durch Modifikation und Unlöslichkeit von Linsenproteinen. Verschiedene Faktoren, vor allem altersbedingt (UV-Strahlung, oxidativer Stress, Glykation, Deamidierung, Methioninoxidation usw.), führen zur Unlöslichkeit und Aggregation wasserlöslicher Proteine (α-, β-, γ-Crystallin), die Licht streuen und eine Trübung verursachen.
Pathogenese des nukleären Katarakts
Mit zunehmendem Alter nimmt die Dicke der Linse zu (ca. 0,02 mm/Jahr) und die Streulichtintensität jeder Schicht steigt. In einer normalen Linse ist das Rückstreulicht des hinteren embryonalen Kerns stark, aber bei nukleärem Katarakt verstärkt sich das Rückstreulicht des vorderen embryonalen Kerns. Die Färbung des Kerns ändert sich von weiß über hellgelb, gelbbraun bis hin zu dunkelbraun.
Bei Kernkatarakt kommt es zu einer Myopisierung. Wenn ältere Patienten plötzlich besser in der Nähe sehen können, ist ein Fortschreiten des Kernkatarakts zu vermuten.
Oxidativer Stress und verminderte antioxidative Abwehr
In der normalen Linse liegt eine hohe Konzentration von reduziertem Glutathion (GSH) vor, das die oxidative Aggregation von Kristallinen kontrolliert. Mit zunehmendem Alter nimmt GSH ab und die Aktivität der Superoxiddismutase (SOD) sinkt, was zu einer erhöhten Produktion von oxidiertem Glutathion (GSSG) und fortschreitender Proteinaggregation führt.
Da Silikonöl eine geringere Dichte als Wasser hat, wandert es in Rückenlage leichter in die Vorderkammer 1). Wenn das in die Vorderkammer gelangte Silikonöl die Pupille blockiert, kann das Kammerwasser aufgrund des Pupillarblocks nicht mehr in die Vorderkammer abfließen, was zu einer Abflachung der Vorderkammer und einem starken Anstieg des Augeninnendrucks führt. Das Risiko ist bei aphaken Augen am höchsten 1). Sowohl der Offenwinkelmechanismus (Infiltration des Trabekelwerks durch Silikonöl, Entzündung, Verschlechterung eines bestehenden Glaukoms) als auch der Verschlusswinkelmechanismus (ausgedehnte periphere anteriore Synechien, Pupillarblock) können zu einem Anstieg des Augeninnendrucks führen 1).
In den letzten Jahren haben sich Systeme verbreitet, die eine hochauflösende Kamera, OCT und digitale Analyse in die Spaltlampenmikroskopie integrieren. Die optische Kohärenztomographie des vorderen Augenabschnitts (AS-OCT) ist zu einer wichtigen Modalität geworden, die die Spaltlampenmikroskopie bei der Diagnose von Pupillarblock, Kammerwinkelmorphologie und Fehlstellung von Intraokularlinsen ergänzt 1).
Die Indikationen für ambulante Eingriffe unter der Spaltlampe erweitern sich. Ein Beispiel hierfür ist die ambulante Iridektomie bei Silikonöl-induziertem Pupillarblock 1). Indem der Patient in sitzender Position gehalten wird, kann das Risiko einer weiteren Migration von Silikonöl in die Vorderkammer verringert werden, während der Eingriff ohne Nutzung des Operationssaals abgeschlossen werden kann 1).
Für Patienten, bei denen eine Untersuchung mit der standardmäßigen Tischspaltlampe schwierig ist (Rollstuhlfahrer, bettlägerige Patienten), stellt die Handspaltlampe eine nützliche Alternative dar.
