L’ambliopia medica è una riduzione reversibile dell’acuità visiva causata dalla mancanza di un’adeguata stimolazione visiva durante il periodo di sensibilità visiva, in assenza di lesioni organiche dell’occhio. La sua caratteristica principale è che la diagnosi e il trattamento precoci consentono di migliorare la vista.
La prevalenza è riportata tra lo 0,7% e il 2,6% 1), e la frequenza di rilevamento durante il controllo sanitario a 3 anni è di circa l’1,4%.
L’occlusione dell’occhio sano (terapia occlusiva, metodo del cerotto oculare) è un trattamento che consiste nell’applicare un cerotto sull’occhio sano per occluderlo, costringendo l’occhio ambliope a vedere, al fine di migliorare l’acuità visiva. La durata dell’occlusione varia da 2-3 ore al giorno (occlusione parziale) all’occlusione per tutto il giorno tranne che durante il sonno. La luce non è sufficiente come stimolo; è importante mostrare forme fini (percezione della forma).
Questo articolo si concentra sui protocolli di trattamento, sul dosaggio e sulle evidenze della terapia occlusiva, differenziandosi dalla panoramica generale sull’ambliopia come articolo specializzato nel trattamento con occlusione.
Mostrare brevemente la classificazione delle cause dell’ambliopia.
Ambliopia anisometropica
ambliopia anisometropica : ambliopia monoculare dovuta a una differenza di rifrazione tra i due occhi. La causa più frequente di ambliopia.
Indicazione : aggiungere la terapia occlusiva se l’acuità visiva rimane insufficiente dopo la correzione refrattiva.
Amblyopia strabica
Amblyopia strabica : ambliopia monoculare associata a strabismo in cui l’occhio fissante è sempre lo stesso, senza visione alternante. Frequente nell’esotropia.
Caratteristiche : l’occlusione dell’occhio sano mira a ottenere una fissazione centrale. La prognosi è più difficile rispetto all’ambliopia refrattiva.
Amblyopia refrattiva
Amblyopia refrattiva : ambliopia binoculare causata da una forte ipermetropia simile in entrambi gli occhi.
Prognosi : la prognosi migliore. Nei casi rilevati durante la visita dei 3 anni, solo con gli occhiali tutti i bambini raggiungono un’acuità visiva di 1,0 all’età di 5 anni.
Amblyopia da deprivazione di forma
Amblyopia da deprivazione di forma: causata dal blocco dello stimolo visivo alla fovea dovuto a ptosi congenita, cataratta, opacità corneale, ecc.
Caratteristiche: la più refrattaria al trattamento. Dopo la rimozione della causa, sono necessarie una rapida correzione refrattiva e un’occlusione prolungata.
L’amblyopia microtropica (microtropic amblyopia) è un’amblyopia unilaterale associata a strabismo lieve con angolo di strabismo ≤10Δ, talvolta distinta come 5° tipo.
Il trattamento è più efficace durante il periodo di sensibilità visiva (fino a circa 8 anni). Recenti studi PEDIG mostrano un miglioramento significativo dell’acuità visiva nel 53% dei bambini di 7-12 anni e nel 47% degli adolescenti non trattati di 13-17 anni, quindi l’età non dovrebbe essere un motivo per abbandonare il trattamento.
Nell’ambliopia monolaterale spesso non ci sono sintomi e nella maggior parte dei casi viene scoperta incidentalmente durante uno screening visivo.
Indicazione dell’acuità visiva normale per età.
| Età | Acuità visiva normale (media) |
|---|---|
| 3 anni 0 mesi | 0,55 |
| 3 anni e 6 mesi | 0,82 |
| 4 anni e 0 mesi | 0,88 |
| 4 anni e 8 mesi | 1,00 |
I criteri diagnostici per l’ambliopia (AAO PPP) sono riportati di seguito1).
Classificazione di gravità: lieve (acuità visiva ≥ 0,2), moderata (acuità visiva ≥ 0,1 e < 0,2), grave (acuità visiva < 0,1)
Durante la terapia occlusiva, prestare attenzione all’insorgenza di ambliopia inversa (riduzione dell’acuità visiva dell’occhio sano). Se l’acuità visiva dell’occhio sano diminuisce di almeno 2 gradini, sospendere temporaneamente l’occlusione1).
Il test della vista durante la visita di controllo a 3 anni è spesso la prima occasione. A casa si può verificare il riflesso di avversione (osservare la differenza di reazione quando si copre l’occhio sano). Per una diagnosi formale sono necessari un esame refrattivo in cicloplegia e un test della vista dall’oculista.
La sensibilità visiva è bassa subito dopo la nascita, aumenta a partire dai 3 mesi, raggiunge il picco intorno ai 18 mesi, poi diminuisce gradualmente e persiste fino agli 8 anni. Studi recenti riportano sensibilità anche dopo gli 8 anni e miglioramento della vista con il trattamento.
Viene mostrata la soglia di insorgenza dell’ambliopia anisometropica (criteri di prescrizione di occhiali per età AAO).
| Tipo di anisometropia | 0-1 anno | 1-2 anni | 2-3 anni |
|---|---|---|---|
| Anisometropia miopica | ≥-2,50 D | ≥-2,50 D | ≥-2,00 D |
| Anisometropia ipermetropica | ≥+2,50 D | ≥+2,00 D | ≥+1,50 D |
| Anisometropia astigmatica | ≥2,50 D | ≥2,00 D | ≥2,00 D |
Altri fattori di rischio includono prematurità, basso peso alla nascita, ritardo dello sviluppo e storia di ambliopia in parenti di primo grado1).
Per l’anisometropia astigmatica, una differenza di 1,5 D o più tra i due occhi raccomanda l’occlusione precoce dell’occhio sano.
L’ambliopia è una ‘diagnosi di esclusione’ dopo aver escluso malattie organiche.
Alla prima visita vengono eseguiti i seguenti esami1).
Nei bambini, l’esame refrattivo deve essere eseguito in modo obiettivo sotto cicloplegia. Le caratteristiche di ciascun farmaco sono riportate di seguito.
| Farmaco cicloplegico | Effetto paralitico | Effetto massimo | Durata d’azione | Effetti collaterali |
|---|---|---|---|---|
| Atropina 1% (2 volte al giorno, entrambi gli occhi, per 7 giorni) | Completo | 7 giorni | 2-3 settimane | Febbre, rossore facciale |
| Cybregin® (ciclopentolato 1,0%) | Incompleto (differenza da 0 a +1,5 D rispetto all’atropina) | 60-120 minuti | 2-3 giorni | Allucinazioni, atassia transitoria |
Nei lattanti di età inferiore a 6 mesi, si può utilizzare atropina all’1% diluita allo 0,5%.
Se non si verifica un miglioramento visivo adeguato nonostante l’uso di occhiali appropriati e l’occlusione dell’occhio sano, è necessario escludere acromatopsia, retinite pigmentosa, retinoschisi, atrofia ottica autosomica, ipoplasia maculare, tumore cerebrale e retinoblastoma.
I bambini hanno una capacità accomodativa molto forte; senza cicloplegia, il vero vizio di refrazione viene sottostimato. In particolare, l’ipermetropia viene compensata dall’accomodazione, quindi senza un esame obiettivo della refrazione sotto cicloplegia non è possibile determinare una prescrizione accurata di occhiali. La paralisi completa con collirio di atropina è la più accurata e viene spesso utilizzata al momento della prima prescrizione di occhiali.
I principi di base del trattamento dell’ambliopia sono tre fasi: (1) rimozione della causa → (2) correzione refrattiva → (3) training visivo (occlusione o penalizzazione). È importante mostrare forme fini (percezione della forma), poiché la luce da sola non è uno stimolo sufficiente.
Occlusione dell'occhio sano (cerotto oculare)
Il metodo di trattamento più standard per l’ambliopia. Si occlude l’occhio sano per forzare l’input visivo nell’occhio ambliopico.
Dosaggio: 2-6 ore/giorno per ambliopia moderata, 6 ore/giorno fino a tutto il giorno per ambliopia grave.
Attività durante l’occlusione: È efficace svolgere attività di precisione (disegno, coloritura, infilatura di perline, ecc.).
Penalizzazione con atropina
L’instillazione di atropina all’1% paralizza l’accomodazione dell’occhio sano e favorisce l’uso dell’occhio ambliope.
È stata dimostrata un’efficacia equivalente tra l’instillazione quotidiana e quella solo nei fine settimana1).
Indicato per ambliopia lieve-moderata. Utile nei casi in cui l’occlusione è difficile.
Filtro di Bangerter
Metodo di penalizzazione che utilizza un filtro traslucido per ridurre l’acuità visiva dell’occhio sano.
Presenta il vantaggio di un miglioramento dell’acuità visiva equivalente all’occlusione, con minore carico e stress per i genitori 2).
Terapia digitale (fase di ricerca)
Nuovo approccio basato su immagini e giochi dicoptici.
Al momento non è stata dimostrata una chiara superiorità rispetto all’occlusione tradizionale o all’atropina 2).
Il trattamento inizia con la prescrizione di occhiali per la correzione refrattiva. I dati sul miglioramento dell’acuità visiva con il solo utilizzo degli occhiali sono riportati di seguito 2).
Valutare l’acuità visiva dopo l’adattamento agli occhiali (1-2 mesi); se il miglioramento è insufficiente, iniziare l’occlusione dell’occhio sano.
Per l’amblyopia anisometropica e strabica, il tempo di occlusione abituale è di 2-6 ore/giorno (occlusione parziale). Talvolta si esegue occlusione per tutto il giorno. Se il tempo di occlusione non è sufficiente, eseguire brevi periodi più volte al giorno o svolgere lavori di precisione durante l’occlusione.
Sintesi dei principali risultati degli RCT del PEDIG 1).
| Studio (nome) | Popolazione (N, età, durata) | Contenuto | Risultato |
|---|---|---|---|
| ATS 2B (Repka 2003) 5) | Amblyopia moderata, 3–7 anni, 189 pazienti, 4 mesi | 2 ore/giorno vs 6 ore/giorno | Efficacia equivalente |
| ATS 2A (PEDIG 2003) 6) | Amblyopia grave, 3-7 anni, 175 pazienti, 4 mesi | 6 ore/giorno vs tutto il giorno | Efficacia equivalente |
| ATS 1 (PEDIG 2002) 4) | Amblyopia moderata, 3-7 anni, 419 pazienti | Occlusione vs atropina, 6 mesi | Equivalente (occlusione leggermente più rapida) |
| ATS 15 | 3-8 anni, 169 pazienti, 10 settimane | Stallo a 2 ore → aumento a 6 ore | Miglioramento aggiuntivo osservato |
| ATS 3 (Scheiman 2005)8) | 7-17 anni, 507 pazienti | Occhiali + occlusione vs solo occhiali | Miglioramento del 53% nei 7-12 anni (solo occhiali 25%) |
Riepilogo del dosaggio dell’occlusione:
Lo studio di monitoraggio elettronico del tempo di occlusione (MOTAS) ha mostrato un miglioramento medio di 0,24 logMAR (18 settimane) con la sola correzione refrattiva e la scomparsa dell’ambliopia nel 22% dei casi2).
Relazione dose-risposta tra durata dell’occlusione e miglioramento dell’acuità visiva 2).
Realtà dell’aderenza: con una prescrizione di 6 ore/giorno o più, si raggiunge un tasso medio di aderenza inferiore al 50%. Questo è uno dei motivi per cui una prescrizione di 2 ore può essere efficace quanto una di 6 ore 2).
L’instillazione di atropina all’1% paralizza l’accomodazione dell’occhio sano e riduce l’acuità visiva per lontano. L’instillazione quotidiana e quella solo nei fine settimana (sabato e domenica) hanno mostrato un’efficacia equivalente (ATS 4: 168 bambini, 3-7 anni, Repka 20047)). La combinazione di atropina e occlusione ha fornito un miglioramento aggiuntivo di 0,14 logMAR rispetto alla sola atropina nell’ambliopia grave1).
Questo metodo consiste nell’applicare un filtro traslucido sulla lente degli occhiali dell’occhio sano. In uno studio randomizzato controllato del PEDIG (186 bambini di 3-7 anni con ambliopia moderata), non c’era differenza significativa nel miglioramento dell’acuità visiva tra il gruppo Bangerter e il gruppo di occlusione dell’occhio sano, e il gruppo Bangerter presentava meno carico e stress per i genitori2). È utile come alternativa quando la compliance alla terapia occlusiva è difficile.
Criterio di fine trattamento: dopo aver ottenuto valori sufficienti senza differenza tra gli occhi con l’acuità visiva dell’anello di Landolt, confermare la stabilità per altri 3-6 mesi con lo stesso tempo di occlusione. Quindi ridurre gradualmente il tempo di occlusione.
Dati di recidiva:
Per almeno 2 anni dopo la fine del trattamento è necessario un follow-up regolare con esami della vista1).
Anche i bambini con ambliopia visitati per la prima volta all’età di 10 anni o più spesso rispondono al trattamento. È importante iniziare prima il trattamento.
Gli occhiali terapeutici per bambini di età inferiore a 9 anni sono coperti dalle spese mediche.
Dipende dalla gravità dell’ambliopia. Nell’ambliopia moderata, 2 ore al giorno sono sufficienti e altrettanto efficaci di 6 ore al giorno 1). Nell’ambliopia grave, si raccomandano 6 ore al giorno, con efficacia paragonabile all’occlusione totale 1). Se il miglioramento si arresta, si considera un aumento della dose.
Esistono alternative come collirio all’atropina (efficace anche solo nei fine settimana 1)), filtro di Bangerter (filtro traslucido) e occhiali a otturatore a cristalli liquidi (Amblyz, occlusione intermittente di 30 secondi al minuto) 2). Tutti hanno dimostrato un’efficacia simile all’occlusione. Se il cerotto è difficile, consultare un oculista per scegliere l’alternativa migliore.
Nel 42% dei bambini con buona acuità visiva che hanno interrotto bruscamente l’occlusione si osserva una riduzione della vista. Una recidiva è stata segnalata in circa il 25% dei bambini che hanno completato il trattamento prima degli 8 anni. Dopo la fine del trattamento sono necessari controlli regolari della vista per almeno due anni. La risposta alla ripresa del trattamento dopo una recidiva è buona, con un rapido recupero e mantenimento dell’acuità visiva.
Gli occhiali terapeutici per bambini di età inferiore a 9 anni sono coperti dall’assicurazione sanitaria, con un rimborso del 70% del prezzo di acquisto (limite massimo per gli occhiali: 36.700 yen × 104,8/100). Tuttavia, i cerotti per gli occhi non sono coperti. Le condizioni per il rinnovo richiedono un intervallo di almeno 1 anno per i bambini sotto i 5 anni e di almeno 2 anni per quelli di 5 anni e più.
La natura dell’ambliopia è un cambiamento funzionale della corteccia visiva e del corpo genicolato laterale, non una lesione organica.
Nell’esperimento di Wiesel sulle scimmie, è stato riportato che nello strato 4C della corteccia visiva di scimmie con un occhio chiuso, gli input nervosi dall’occhio chiuso erano ridotti e associati all’altro occhio. Questa è la base neurofisiologica della terapia di occlusione dell’occhio sano.
La plasticità corticale è principalmente attiva dalla nascita fino agli 8 anni, ma persiste anche dopo gli 8 anni. La dipendenza dall’età si riflette anche nella relazione dose-risposta: il tempo di occlusione necessario per un miglioramento di 2 linee è di 170 ore a 4 anni, 236 ore a 6 anni e 490 ore a 8 anni2).
Non linearità della risposta alla dose: il pattern di risposta decrescente, con un rapido miglioramento all’inizio del trattamento e un successivo graduale raggiungimento di un plateau, riflette i cambiamenti di plasticità sinaptica corticale durante il periodo sensibile 2).
Si tratta di un nuovo approccio che prevede la presentazione di immagini diverse a ciascun occhio per incoraggiare l’uso dell’occhio ambliope e la coordinazione binoculare 2).
Luminopia (visione di video dicottici tramite visore VR, contrasto dell’occhio sano impostato al 15%) RCT su bambini di 4-7 anni (Xiao 202210)): prescrizione di 72 ore ha migliorato l’acuità visiva dell’occhio ambliope di 0,18 logMAR rispetto a 0,08 logMAR con soli occhiali. Approvato dalla FDA nel 2021 come primo dispositivo terapeutico digitale per il trattamento dell’ambliopia pediatrica.
RCT PEDIG Dig Rush (138 bambini di 7-12 anni, 20 ore di gioco): miglioramento di 0,025 logMAR nel gruppo di gioco dicottico vs 0,036 logMAR nel gruppo di sola correzione refrattiva, differenza non significativa2).
Studio clinico randomizzato PEDIG (gioco dicottico vs occlusione, 385 bambini di 5-12 anni, 16 settimane, Holmes 20169)): miglioramento di 0,135 logMAR nel gruppo occlusione vs 0,105 logMAR nel gruppo gioco dicottico. L’occlusione ha mostrato risultati superiori.
Al momento, il trattamento dicottico non ha dimostrato una chiara superiorità rispetto all’occlusione tradizionale o all’atropina 2). Presenta vantaggi in termini di compliance e viene studiato come opzione per i casi in cui l’occlusione è difficile.
Gli occhiali a otturatore a cristalli liquidi (Amblyz) che eseguono un’occlusione intermittente di 30 secondi al minuto hanno mostrato un’efficacia equivalente al tradizionale cerotto 2). Sono esteticamente poco appariscenti e hanno un’elevata accettabilità da parte del paziente.
Drews-Botsch et al. (2025) hanno seguito 105 bambini con cataratta congenita unilaterale (UCC) e hanno mostrato che l’acuità visiva a 4 anni predice fortemente quella a 10,5 anni (r di Spearman=0,83) 3). Non c’era correlazione tra la quantità di occlusione dopo i 4 anni e il cambiamento dell’acuità visiva; i casi con ≤20/200 non hanno raggiunto ≥20/100 nemmeno con patch aggiuntivo. L’importanza del trattamento durante il periodo sensibile è stata riconfermata.
Cruz OA, Repka MX, Hercinovic A, et al. Amblyopia Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2023;130(3):P136-P180.
Meier K, Tarczy-Hornoch K. Recent treatment advances in amblyopia. Annu Rev Vis Sci. 2024.
Drews-Botsch CD, Cotsonis G, Celano M, et al. Is patching after age 4 beneficial for children born with a unilateral congenital cataract? Ophthalmology. 2025;132:389-396.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine vs. patching for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2002;120:268-278.
Repka MX, Beck RW, Holmes JM, et al. A randomized trial of patching regimens for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2003;121:603-611.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of prescribed patching regimens for treatment of severe amblyopia in children. Ophthalmology. 2003;110:2075-2087.
Repka MX, Cotter SA, Beck RW, et al. A randomized trial of atropine regimens for treatment of moderate amblyopia in children. Ophthalmology. 2004;111:2076-2085.
Scheiman MM, Hertle RW, Beck RW, et al. Randomized trial of treatment of amblyopia in children aged 7 to 17 years. Arch Ophthalmol. 2005;123:437-447.
Holmes JM, Manh VM, Lazar EL, et al. Effect of a binocular iPad game versus part-time patching in children aged 5 to 12 years with amblyopia: a randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol. 2016;134:1391-1400.
Xiao S, Angjeli E, Wu HC, et al. Randomized controlled trial of a dichoptic digital therapeutic for amblyopia. Ophthalmology. 2022;129(1):77-85.
