Медицинская амблиопия — это обратимое снижение остроты зрения, возникающее из-за отсутствия адекватной зрительной стимуляции в период зрительной чувствительности при отсутствии органических поражений глаза. Ее главная особенность — возможность улучшения зрения при раннем выявлении и лечении.
Распространенность составляет 0,7–2,6% 1), а частота выявления при осмотре в возрасте 3 лет — около 1,4%.
Окклюзия здорового глаза (окклюзионная терапия, метод глазной повязки) — это метод лечения, при котором на здоровый глаз накладывается повязка для его закрытия, что заставляет амблиопичный глаз работать, улучшая остроту зрения. Время окклюзии варьируется от частичной (2–3 часа в день) до полной (все время бодрствования). Важно показывать мелкие формы (форменное зрение), а не просто световые стимулы.
Данная статья представляет собой специализированную статью по лечению окклюзионной терапией, отличающуюся от общего обзора амблиопии, и сосредоточена на протоколах лечения, дозировке и доказательствах.
Кратко показать классификацию причин амблиопии.
Анизометропическая амблиопия
Анизометропическая амблиопия : односторонняя амблиопия, вызванная разницей рефракции между правым и левым глазом. Наиболее частая причина амблиопии.
Показание : при недостаточном улучшении остроты зрения после рефракционной коррекции добавляется окклюзионная терапия.
Страбизматическая амблиопия
Страбизматическая амблиопия : монокулярная амблиопия, связанная с косоглазием, при котором фиксирующий глаз всегда один и тот же, без альтернирующего зрения. Часто встречается при эзотропии.
Особенности : окклюзия здорового глаза направлена на достижение центральной фиксации. Прогноз хуже, чем при рефракционной амблиопии.
Рефракционная амблиопия
Рефракционная амблиопия : бинокулярная амблиопия, вызванная сильной гиперметропией, одинаковой в обоих глазах.
Прогноз : самый благоприятный прогноз. В случаях, выявленных при осмотре в возрасте 3 лет, только с помощью очков все дети достигают остроты зрения 1,0 к 5 годам.
Амблиопия вследствие депривации формы
Амблиопия вследствие депривации формы: возникает из-за блокады зрительной стимуляции фовеа при врожденном птозе, катаракте, помутнении роговицы и т.д.
Особенности: наиболее трудно поддается лечению. После устранения причины требуется быстрая коррекция рефракции и длительная окклюзия.
Микротропическая амблиопия (microtropic amblyopia) — это односторонняя амблиопия, связанная с легким косоглазием с углом косоглазия ≤10Δ, иногда выделяемая как 5-й тип.
Лечение наиболее эффективно в период зрительной чувствительности (примерно до 8 лет). Недавние исследования PEDIG показали значительное улучшение остроты зрения у 53% детей 7–12 лет и 47% нелеченых подростков 13–17 лет, поэтому возраст не должен быть причиной отказа от лечения.
При односторонней амблиопии часто отсутствуют симптомы, и в большинстве случаев она обнаруживается случайно при скрининге зрения.
Указание нормальной остроты зрения по возрасту.
| Возраст | Нормальная острота зрения (средняя) |
|---|---|
| 3 года 0 месяцев | 0,55 |
| 3 года 6 месяцев | 0,82 |
| 4 года 0 месяцев | 0,88 |
| 4 года 8 месяцев | 1,00 |
Диагностические критерии амблиопии (AAO PPP) приведены ниже1).
Классификация тяжести: легкая (острота зрения ≥ 0,2), средняя (острота зрения ≥ 0,1 и < 0,2), тяжелая (острота зрения < 0,1)
Во время окклюзионной терапии следует обращать внимание на развитие обратной амблиопии (снижение остроты зрения здорового глаза). При снижении остроты зрения здорового глаза на 2 ступени и более временно прекратить окклюзию1).
Проверка зрения при медицинском осмотре в 3 года часто является первой возможностью. Дома можно проверить рефлекс отвращения (наблюдать разницу в реакции при закрытии здорового глаза). Для официального диагноза необходимы циклоплегическая рефракция и проверка зрения у офтальмолога.
Зрительная чувствительность низкая сразу после рождения, повышается с 3 месяцев, достигает пика около 18 месяцев, затем постепенно снижается и сохраняется до 8 лет. Недавние исследования сообщают о чувствительности и после 8 лет, а также об улучшении зрения при лечении.
Указан порог развития анизометропической амблиопии (критерии назначения очков по возрасту AAO).
| Тип анизометропии | 0–1 год | 1–2 года | 2–3 года |
|---|---|---|---|
| Миопическая анизометропия | ≥-2,50 D | ≥-2,50 D | ≥-2,00 D |
| Гиперметропическая анизометропия | ≥+2,50 дптр | ≥+2,00 дптр | ≥+1,50 дптр |
| Астигматическая анизометропия | ≥2,50 дптр | ≥2,00 дптр | ≥2,00 дптр |
Другие факторы риска включают недоношенность, низкую массу тела при рождении, задержку развития и наличие амблиопии у родственников первой степени родства1).
При астигматической анизометропии с разницей между глазами 1,5 D и более рекомендуется ранняя окклюзия здорового глаза.
Амблиопия является «диагнозом исключения» после исключения органических заболеваний.
При первом посещении проводятся следующие обследования1).
У детей рефрактометрия должна проводиться объективно с использованием циклоплегических средств. Характеристики каждого препарата приведены ниже.
| Циклоплегическое средство | Паралитический эффект | Максимальный эффект | Длительность действия | Побочные эффекты |
|---|---|---|---|---|
| 1% атропин (2 раза в день, оба глаза, 7 дней) | Полная | 7 дней | 2–3 недели | Лихорадка, покраснение лица |
| Цибрегин® (циклопентолат 1,0%) | Неполная (разница 0–+1,5 D по сравнению с атропином) | 60–120 минут | 2–3 дня | Галлюцинации, преходящая атаксия |
У младенцев младше 6 месяцев иногда используют 1% атропин, разведенный до 0,5%.
Если при правильном ношении очков и окклюзии здорового глаза улучшение зрения недостаточно, необходимо исключить ахроматопсию, пигментный ретинит, ретиношизис, аутосомную атрофию зрительного нерва, гипоплазию макулы, опухоль головного мозга и ретинобластому.
У детей очень сильная аккомодация; без циклоплегии истинная рефракция недооценивается. Особенно гиперметропия компенсируется аккомодацией, поэтому без объективного исследования рефракции под циклоплегией невозможно точно определить рецепт на очки. Полный паралич с помощью атропиновых капель наиболее точен и часто используется при первом назначении очков.
Основные принципы лечения амблиопии включают три этапа: (1) устранение причины → (2) коррекция рефракции → (3) зрительная тренировка (окклюзия или пенализация). Важно показывать мелкие формы (форменное зрение), так как свет не является достаточным стимулом.
Окклюзия здорового глаза (глазная повязка)
Самый стандартный метод лечения амблиопии. Здоровый глаз закрывается, чтобы принудительно обеспечить зрительный вход в амблиопичный глаз.
Дозировка: при средней амблиопии 2–6 часов в день, при тяжелой амблиопии 6 часов в день или круглосуточно.
Занятия во время окклюзии: Эффективно выполнять мелкую работу (рисование, раскрашивание, нанизывание бусин и т.д.).
Атропиновая пенализация
Закапывание 1% атропина парализует аккомодацию здорового глаза и стимулирует использование амблиопичного глаза.
Показано, что ежедневное закапывание и закапывание только по выходным имеют одинаковую эффективность1).
Показан при легкой и умеренной амблиопии. Полезен в случаях, когда окклюзия затруднена.
Фильтр Бангертера
Метод пенализации с использованием полупрозрачного фильтра, снижающего остроту зрения здорового глаза.
Он имеет преимущество в виде улучшения остроты зрения, эквивалентного окклюзии, при меньшей нагрузке и стрессе для родителей 2).
Цифровое лечение (исследовательская стадия)
Новый подход с использованием дихоптических изображений и игр.
На данный момент не доказано явного превосходства над традиционной окклюзией или атропином 2).
Лечение начинается с назначения очков для рефракционной коррекции. Данные об улучшении остроты зрения только при ношении очков приведены ниже 2).
Оцените остроту зрения после привыкания к очкам (1–2 месяца); при недостаточном улучшении начните окклюзию здорового глаза.
При анизометропической и страбизмической амблиопии обычное время окклюзии составляет 2–6 часов в день (частичная окклюзия). Иногда проводится круглосуточная окклюзия. Если времени окклюзии недостаточно, проводите короткие сеансы несколько раз в день или выполняйте мелкую работу во время окклюзии.
Обзор основных результатов РКИ PEDIG 1).
| Исследование (название) | Выборка (N, возраст, длительность) | Содержание | Результат |
|---|---|---|---|
| ATS 2B (Repka 2003) 5) | Умеренная амблиопия, 3–7 лет, 189 пациентов, 4 месяца | 2 часа/день против 6 часов/день | Равная эффективность |
| ATS 2A (PEDIG 2003) 6) | Тяжелая амблиопия, 3-7 лет, 175 пациентов, 4 месяца | 6 часов/день против целого дня | Равнозначный эффект |
| ATS 1 (PEDIG 2002) 4) | Умеренная амблиопия, 3-7 лет, 419 пациентов | Окклюзия против атропина, 6 месяцев | Равнозначно (окклюзия немного быстрее) |
| ATS 15 | 3–8 лет, 169 пациентов, 10 недель | Стагнация через 2 часа → увеличение до 6 часов | Дополнительное улучшение отмечено |
| ATS 3 (Scheiman 2005)8) | 7–17 лет, 507 пациентов | Очки + окклюзия против только очков | Улучшение у 53% в возрасте 7–12 лет (только очки 25%) |
Резюме дозировки окклюзии:
Исследование электронного мониторинга времени окклюзии (MOTAS) показало среднее улучшение на 0,24 logMAR (18 недель) только за счет рефракционной коррекции, и в 22% случаев амблиопия исчезла2).
Дозозависимая связь между длительностью окклюзии и улучшением остроты зрения 2).
Реальная приверженность лечению: при назначении 6 часов/день и более средний уровень соблюдения режима составляет менее 50%. Это одна из причин, почему назначение на 2 часа может быть столь же эффективным, как и на 6 часов 2).
Инстилляция 1% атропина парализует аккомодацию здорового глаза и снижает остроту зрения вдаль. Ежедневная инстилляция и инстилляция только по выходным (суббота и воскресенье) показали равную эффективность (ATS 4: 168 детей, 3-7 лет, Repka 20047)). Комбинация атропина и окклюзии при тяжелой амблиопии дала дополнительное улучшение на 0,14 logMAR по сравнению с одним атропином1).
Это метод наложения полупрозрачного фильтра на линзу очков здорового глаза. В РКИ PEDIG (186 детей 3-7 лет с умеренной амблиопией) не было значимой разницы в улучшении остроты зрения между группой Бангертера и группой окклюзии здорового глаза, при этом в группе Бангертера нагрузка и стресс для родителей были меньше2). Это полезно в качестве альтернативы, когда комплаентность к окклюзионной терапии затруднена.
Критерий завершения лечения: после получения достаточных значений без разницы между глазами по остроте зрения с кольцами Ландольта подтвердить стабильность в течение еще 3–6 месяцев при том же времени окклюзии. Затем постепенно уменьшать время окклюзии.
Данные о рецидивах:
В течение как минимум 2 лет после завершения лечения необходимо регулярное наблюдение с проверкой зрения1).
Даже дети с амблиопией, впервые осмотренные в возрасте 10 лет и старше, часто реагируют на лечение. Важно сначала начать лечение.
Лечебные очки для детей младше 9 лет подлежат возмещению в рамках медицинских расходов.
Это зависит от тяжести амблиопии. При средней степени амблиопии достаточно 2 часов в день, что столь же эффективно, как и 6 часов в день 1). При тяжелой амблиопии рекомендуется 6 часов в день, и сообщается об эффективности, сопоставимой с круглосуточной окклюзией 1). Если улучшение прекращается, рассматривается увеличение дозировки.
Существуют альтернативы, такие как капли атропина (эффективны даже при применении только по выходным 1)), фильтр Бангертера (полупрозрачный фильтр) и очки с жидкокристаллическим затвором (Amblyz, прерывистая окклюзия 30 секунд в минуту) 2). Все они показали эффективность, сопоставимую с окклюзией. Если пластырь трудно использовать, проконсультируйтесь с офтальмологом для выбора оптимальной альтернативы.
У 42% детей с хорошей остротой зрения при резком прекращении окклюзии наблюдается снижение зрения. Рецидив отмечается примерно у 25% детей, завершивших лечение в возрасте до 8 лет. После окончания лечения необходимо регулярное обследование зрения в течение как минимум двух лет. Реакция на возобновление лечения после рецидива хорошая, острота зрения быстро восстанавливается и сохраняется.
Очки для лечения амблиопии у детей младше 9 лет подлежат возмещению в рамках медицинских расходов: 70% стоимости покупки оплачивается страховкой (максимальная сумма для очков — 36 700 иен × 104,8/100). Однако сами глазные пластыри не подлежат возмещению. Условия замены: для детей младше 5 лет требуется интервал не менее 1 года, для детей от 5 лет и старше — не менее 2 лет.
Суть амблиопии заключается в функциональных изменениях зрительной коры и латерального коленчатого тела, а не в органических поражениях.
В эксперименте Визеля на обезьянах было сообщено, что в слое 4C зрительной коры обезьян с закрытым одним глазом нервные входы от закрытого глаза были уменьшены и объединены с другим глазом. Это является нейрофизиологической основой окклюзионной терапии здорового глаза.
Кортикальная пластичность наиболее активна от рождения до 8 лет, но сохраняется и после 8 лет. Возрастная зависимость также отражается в соотношении доза-эффект: время окклюзии, необходимое для улучшения на 2 строки, составляет 170 часов в 4 года, 236 часов в 6 лет и 490 часов в 8 лет2).
Нелинейность дозовой зависимости: паттерн снижающегося ответа с быстрым улучшением в начале лечения и последующим постепенным выходом на плато отражает изменения корковой синаптической пластичности в сенситивный период 2).
Это новый подход, при котором каждому глазу предъявляются разные изображения для стимуляции использования амблиопичного глаза и бинокулярной координации 2).
Luminopia (просмотр дихоптических видео через VR-гарнитуру, контраст здорового глаза установлен на 15%) РКИ у детей 4–7 лет (Xiao 202210)): назначение 72 часов улучшило остроту зрения амблиопичного глаза на 0,18 logMAR по сравнению с 0,08 logMAR только при ношении очков. FDA впервые одобрило в 2021 году как цифровое терапевтическое устройство для лечения детской амблиопии.
РКИ PEDIG Dig Rush (138 детей 7–12 лет, 20 часов игры): улучшение на 0,025 logMAR в группе дихоптической игры против 0,036 logMAR в группе только коррекции рефракции, разница незначима2).
PEDIG РКИ (дихоптическая игра vs окклюзия, 385 детей 5–12 лет, 16 недель, Holmes 20169)): улучшение на 0,135 logMAR в группе окклюзии против 0,105 logMAR в группе дихоптической игры. Окклюзия показала лучшие результаты.
В настоящее время не доказано явного преимущества дихоптического лечения по сравнению с традиционной окклюзией или атропином 2). Оно имеет преимущества в плане комплаентности и продолжает изучаться как вариант для случаев, когда окклюзия затруднена.
Очки с жидкокристаллическими затворами (Amblyz), обеспечивающие прерывистую окклюзию 30 секунд в минуту, показали эффективность, сопоставимую с традиционным патчем 2). Они незаметны внешне и обладают высокой приемлемостью для пациентов.
Дрю-Ботч и др. (2025) наблюдали 105 детей с односторонней врожденной катарактой (UCC) и показали, что острота зрения в 4 года сильно предсказывает остроту зрения в 10,5 лет (коэффициент Спирмена r=0,83) 3). Не было корреляции между продолжительностью окклюзии после 4 лет и изменением остроты зрения; случаи с остротой ≤20/200 не достигли ≥20/100 даже при дополнительной окклюзии. Важность лечения в сенситивный период была подтверждена.
Cruz OA, Repka MX, Hercinovic A, et al. Amblyopia Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2023;130(3):P136-P180.
Meier K, Tarczy-Hornoch K. Recent treatment advances in amblyopia. Annu Rev Vis Sci. 2024.
Drews-Botsch CD, Cotsonis G, Celano M, et al. Is patching after age 4 beneficial for children born with a unilateral congenital cataract? Ophthalmology. 2025;132:389-396.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine vs. patching for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2002;120:268-278.
Repka MX, Beck RW, Holmes JM, et al. A randomized trial of patching regimens for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2003;121:603-611.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of prescribed patching regimens for treatment of severe amblyopia in children. Ophthalmology. 2003;110:2075-2087.
Repka MX, Cotter SA, Beck RW, et al. A randomized trial of atropine regimens for treatment of moderate amblyopia in children. Ophthalmology. 2004;111:2076-2085.
Scheiman MM, Hertle RW, Beck RW, et al. Randomized trial of treatment of amblyopia in children aged 7 to 17 years. Arch Ophthalmol. 2005;123:437-447.
Holmes JM, Manh VM, Lazar EL, et al. Effect of a binocular iPad game versus part-time patching in children aged 5 to 12 years with amblyopia: a randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol. 2016;134:1391-1400.
Xiao S, Angjeli E, Wu HC, et al. Randomized controlled trial of a dichoptic digital therapeutic for amblyopia. Ophthalmology. 2022;129(1):77-85.
