Скрининг зрения у детей — это система обследования, направленная на раннее выявление детей с амблиопией, косоглазием, значительными аномалиями рефракции и другими глазными нарушениями.
Амблиопия — это нарушение зрения, вызванное аномальной зрительной стимуляцией в период развития зрения, и подразделяется на следующие четыре типа 1).
Распространенность амблиопии в Японии оценивается в 0,58% на основе мета-анализа, основанного на частоте направления на углубленное обследование при медицинском осмотре детей 3 лет. За рубежом сообщения варьируются от 0,14 до 4,8%. В США эпидемиологические данные показывают 1,5% среди афроамериканцев и 2,6% среди латиноамериканцев.
Амблиопия может быть обратима при соответствующем лечении в раннем детстве, но без лечения она приводит к необратимому снижению зрения одного или обоих глаз и является основной причиной нарушения зрения у взрослых младше 40 лет. Даже без амблиопии некорригированные аномалии рефракции могут негативно влиять на обучение и успеваемость в школе.
В Японии медицинский осмотр детей в возрасте 3 лет является наиболее важной возможностью для скрининга.
Даже если ребенок пропустил осмотр в 3 года, ежегодные офтальмологические осмотры в детских садах, осмотр при поступлении в школу и ежегодные офтальмологические осмотры в начальной школе могут выявить проблемы. Однако, по данным опроса Японского офтальмологического общества, около 25% детей, нуждающихся в углубленном обследовании, не посещают офтальмолога.
В США Целевая группа по профилактическим услугам США (USPSTF) рекомендует как минимум однократный скрининг на амблиопию у детей в возрасте 3–5 лет. Американская ассоциация детской офтальмологии и косоглазия (AAPOS) рекомендует продолжать скрининг каждые 1–2 года и после 5 лет.
В Японии основным мероприятием является медицинский осмотр в 3 года, но с использованием таких приборов, как инфракрасный видеорефрактометр, скрининг возможен уже с 6 месяцев. USPSTF рекомендует скрининг в возрасте 3–5 лет, а AAPOS рекомендует продолжение каждые 1–2 года после 5 лет.
Амблиопия и косоглазие имеют мало субъективных симптомов и часто остаются незамеченными. Следующие пункты, включенные в опросник медицинского осмотра 3-летних детей, могут помочь в раннем выявлении в домашних условиях.
Когда ребенок сосредоточенно играет с игрушкой, поочередно мягко закрывайте каждый глаз и наблюдайте за разницей в реакции. Если с одной стороны ребенок сильно сопротивляется, возможно наличие амблиопии. Также обращайте внимание на аномальное положение головы при просмотре телевизора, прищуривание одного глаза или чрезмерное приближение к предметам.
Известны следующие факторы высокого риска развития амблиопии:
Рефракционная амблиопия
Причина: Высокая рефракционная ошибка, одинаковая в обоих глазах.
Механизм: Зрение не развивается из-за нарушения формирования изображения на фовеальной сетчатке. Бывает гиперметропическая, миопическая и астигматическая формы.
Особенности: Относительно хорошо поддается коррекции очками.
Анизометропическая амблиопия
Причина: разница в рефракции между глазами
Частота: самая распространенная форма амблиопии.
Особенности: при гиперметропии разница около 1 D может вызвать амблиопию. Глаз, более близкий к эмметропии, становится доминирующим.
Страбизматическая амблиопия
Причина: подавление нефиксирующего глаза из-за смещения положения глаз
Механизм: конкуренция нефузионных входов от обоих глаз приводит к доминированию фиксирующего глаза1).
Особенности: исследование фиксации важно для диагностики.
Амблиопия депривации формы
Причина: врожденная катаракта, тяжелый птоз, помутнение роговицы и др.
Механизм: блокировка зрительной оси приводит к формированию ухудшенного изображения на сетчатке1).
Особенности: самая редкая, но самая тяжелая форма, устойчивая к лечению.
Среди детей из меньшинств или с низким доходом уровень недиагностированных нарушений зрения значительно выше. По оценкам, 7–20% детей школьного возраста имеют дефекты зрения, но доля недиагностированных и нелеченых детей в социально-экономически неблагополучных условиях еще выше. Распространенность проверки зрения снижается с 2016 года, и эта тенденция сохраняется после пандемии.
Метод проверки зрения у детей необходимо выбирать в зависимости от возраста и развития.
| Возраст | Рекомендуемый метод обследования |
|---|---|
| Младше 2 лет | Мигательный рефлекс, фиксация и слежение, рефлекс отвращения, OKN, метод PL |
| 2 года | Точечная карта Моридзане, картинные оптотипы |
| 3–6 лет | Одиночный оптотип, кольцо Ландольта |
| 6 лет и старше | Строчный оптотип, кольцо Ландольта |
Это метод тестирования, требующий ответа от ребенка, и он наиболее эффективен для детей в возрасте 5 лет и старше, обладающих речевыми способностями.
Метод закрытия рукой не рекомендуется, так как ребенок часто подглядывает через щели между пальцами. Используйте наклеиваемую глазную повязку или непрозрачный экран. Окклюзионные очки для детей (с одним непрозрачным пластиковым глазом) также полезны.
Почти не требует ответной реакции ребенка и может применяться у детей младшего возраста.
Это самый основной тест, который можно проводить с младенческого возраста без необходимости сотрудничества пациента. С помощью скиаскопа или прямого офтальмоскопа направляют свет на зрачок и наблюдают цвет, яркость и симметрию рефлекса. Оценка проще в темной комнате, но возможна и в полутёмной или светлой комнате. Аномалия красного рефлекса может стать поводом для раннего направления при врожденной катаракте или ретинобластоме.
Используется на глазу без расширения зрачка и дает оценочное значение рефракционной ошибки у ребенка. Может проводиться у детей до овладения речью и намного быстрее, чем проверка остроты зрения. Основные приборы: бинокулярный авторефрактометр Grand Seiko, Retinomax и SureSight. Однако, поскольку большинство из них являются монокулярными, они не подходят для скрининга косоглазия.
У детей аккомодация сильная, поэтому при подозрении на аномалию при скрининге необходимо исследование рефракции с использованием циклоплегических средств. К циклоплегическим средствам относятся 1% глазные капли атропина и 1% глазные капли циклопентолата. При сходящемся косоглазии или амблиопии рекомендуется хотя бы один раз провести исследование с каплями атропина.
Фотографируют роговичный рефлекс от зрачка для выявления косоглазия, рефракционных ошибок и анизометропии. Поскольку исследование проводится одновременно на обоих глазах, в отличие от авторефракционного скрининга, возможен прямой скрининг явного косоглазия. Изменения красного рефлекса также позволяют выявить анатомические аномалии, такие как катаракта, колобома или птоз.
Основные приборы: iScreen, MTI, plusoptiX, Spot и Visiscreen. MTI, iScreen и Visiscreen используют вспышку видимого света, а plusoptiX и Spot используют инфракрасный свет.
В последние годы были разработаны бинокулярные открытые инфракрасные видеорефрактометры, некоторые из которых можно использовать с 6-месячного возраста. Они все чаще используются в педиатрии, что приводит к тенденции снижения возраста выявления амблиопии.
Регистрируют электроэнцефалограмму, возникающую при предъявлении вспышечных или паттерн-стимулов (шахматная доска, решетка), для оценки остроты зрения. Он отражает функцию зрительного пути от сетчатки до зрительной коры затылочной доли. Острота зрения по VEP имеет тенденцию быть выше, чем острота зрения, полученная методом PL или OKN, поскольку VEP напрямую оценивает реакцию затылочной коры. Исследование требует спокойного состояния ребенка, и его желательно проводить в учреждении, имеющем опыт в этом методе.
При первичном осмотре родители проводят дома проверку остроты зрения с использованием оптотипа 0,5 и заполняют анкету. Вторичный осмотр - это групповой осмотр в центре здоровья, где всем проводят рефракционное исследование, при необходимости повторную проверку остроты зрения, а затем осмотр педиатром и др. При подозрении на амблиопию или заболевание глаз (аномалия рефракции, невозможность исследования, плохая острота зрения, положительная анкета) ребенок направляется на специализированное обследование (полное педиатрическое офтальмологическое обследование, включая рефракцию под циклоплегией) в офтальмологическое учреждение.
| Возраст | Острота зрения |
|---|---|
| 3 месяца | 0,05 |
| 1 год | 0,1–0,2 |
| 2 года | 0,3–0,5 |
| 3 года | 0,5–0,8 |
| 6 лет | 1,0 |
Острота зрения варьируется в зависимости от метода обследования, и индивидуальные различия велики, поэтому эти значения являются лишь ориентировочными.
Авторефрактометр в основном является монокулярным исследованием и специализируется на оценке аномалий рефракции. С другой стороны, фотоскринер проводит исследование обоих глаз одновременно, что позволяет проводить прямой скрининг явного косоглазия в дополнение к аномалиям рефракции. Отличие также заключается в возможности выявления анатомических аномалий, таких как катаракта или колобома.
Скрининг зрения у детей — это система обследования; «лечения» самого скрининга не существует. Здесь мы описываем основные принципы лечения основных заболеваний, выявленных при скрининге.
Это основа лечения амблиопии и косоглазия. В Японии лечебные очки при сходящемся косоглазии и амблиопии покрываются страховкой до 8-летнего возраста. Исследование рефракции всегда должно проводиться в условиях циклоплегии. Значения рефракции у детей, особенно в младенчестве, значительно меняются, и при наблюдении необходимо подтверждение с помощью циклоплегических средств.
Это центральный метод лечения амблиопии. Здоровый глаз закрывается повязкой, а амблиопичный глаз активно используется для стимуляции развития остроты зрения. Существует риск окклюзионной амблиопии (нарушения развития остроты зрения здорового глаза) из-за окклюзии здорового глаза, поэтому необходима регулярная оценка остроты зрения.
Зрительная чувствительность наиболее высока в возрасте от 1 до 18 месяцев после рождения, затем постепенно снижается, но значительная чувствительность сохраняется примерно до 8 лет. В целом, чем раньше выявлены факторы риска амблиопии и чем раньше начато лечение, тем выше вероятность развития нормальной остроты зрения.
Однако сообщалось о случаях улучшения остроты зрения после начала лечения в возрасте старше 12 лет, а также о случаях улучшения остроты зрения амблиопичного глаза у взрослых из-за повреждения другого глаза, что затрудняет определение четкого критического периода.
Для предотвращения депривационной амблиопии необходимо восстановить световую стимуляцию с помощью операции: при односторонней катаракте — в течение 6–8 недель после рождения, при двусторонней — в течение 10–12 недель.
Считается, что зрительная чувствительность сохраняется в значительной степени примерно до 8 лет, но с возрастом снижается. Имеются сообщения об улучшении остроты зрения при лечении после 12 лет, и абсолютный верхний возрастной предел не установлен. Установлено, что чем раньше начато лечение, тем оно эффективнее.
Острота зрения человека развивается благодаря зрительному опыту сразу после рождения.
Процесс нормального развития остроты зрения у детей показан ниже.
| Месяцы/возраст | Показатели зрительного развития |
|---|---|
| 1 месяц | Появление прослеживания взглядом |
| 2 месяца | Бинокулярная фиксация, прослеживание за средней линией |
| 3 месяца после рождения | Полное слежение во всех направлениях. Подтверждается на осмотре в 3 месяца. |
| 1 год | Острота зрения 0,1–0,2 |
| 2 года | Острота зрения 0,3–0,5 |
| 3 года | Острота зрения 0,5–0,8 (иногда до 1,0) |
| 6–8 лет | Развитие зрения почти завершено |
Если в период развития зрения происходит лишение зрительной стимуляции, то чем раньше, дольше и сильнее это лишение, тем более необратимым будет нарушение зрения. В экспериментах на животных показано, что это сопровождается не только функциональными, но и органическими дегенеративными и атрофическими изменениями от сетчатки до зрительных путей.
Согласно теории Авая, зрительная чувствительность человека низка сразу после рождения, становится очень высокой в возрасте от 1 до 18 месяцев, затем постепенно снижается, но значительная чувствительность сохраняется примерно до 8 лет.
Амблиопия — это функциональное расстройство центральной нервной системы, возникающее из-за аномальной обработки зрительной информации, которое включает не только снижение остроты зрения, но и нарушения контрастной чувствительности и аккомодации. В парном глазу также могут наблюдаться тонкие функциональные нарушения 1).
Детский сканер зрения blinq™, разработанный компанией Rebion, представляет собой новую технологию скрининга, которая исследует нервные волокна сетчатки с помощью поляризационного лазерного сканирования для выявления косоглазия с малым углом и незначительных смещений фовеа. Он удерживается на расстоянии около 35 см от глаза ребенка и сканирует обе сетчатки одновременно за 2,5 секунды.
В исследовании с использованием ранней модели Pediatric Vision Scanner сообщалось о чувствительности 100% (95% ДИ, 54%-100%) и специфичности 85% (95% ДИ, 80%-89%) при медианном времени измерения 28 секунд. Последняя модель blinq™ получила одобрение FDA и финансируется Национальным институтом глаз (NEI). Проспективное поперечное исследование с участием 200 человек в возрасте от 1 до 20 лет показало чувствительность 100% и специфичность 91% для выявления амблиопии и косоглазия, требующих направления.
Было показано, что система глубокого обучения на основе смартфона способна выявлять нарушения зрения у детей раннего возраста, вызванные различными причинами, включая анизометропию, косоглазие, катаракту и врожденные аномалии. В будущем это может значительно повысить эффективность и охват скрининга.
Устройство Sweep VEP, предоставляемое компанией Diopsys, использует sweep VEP для оценки остроты зрения или разницы в остроте зрения между двумя глазами и автоматически выдает решение о прохождении/направлении.
