غربالگری بینایی کودکان یک سیستم معاینه با هدف تشخیص زودهنگام کودکان مبتلا به تنبلی چشم (amblyopia)، انحراف چشم (strabismus)، عیوب انکساری قابل توجه (refractive error) و سایر ناهنجاریهای چشمی است.
تنبلی چشم یک اختلال بینایی ناشی از ورودی بینایی غیرطبیعی در دوره رشد بینایی است و به چهار نوع زیر تقسیم میشود1).
شیوع تنبلی چشم در ژاپن بر اساس متاآنالیز دادههای غربالگری کودکان ۳ ساله ۰.۵۸٪ تخمین زده شده است. در خارج از کشور، شیوع بین ۰.۱۴ تا ۴.۸٪ گزارش شده است و در ایالات متحده، دادههای اپیدمیولوژیک نشان میدهد که ۱.۵٪ در جمعیت آفریقایی-آمریکایی و ۲.۶٪ در جمعیت اسپانیاییتبار است.
تنبلی چشم در صورت درمان مناسب در دوران کودکی قابل بهبود است، اما در صورت عدم درمان، میتواند منجر به کاهش دائمی بینایی در یک یا هر دو چشم شود و عامل اصلی اختلال بینایی در بزرگسالان زیر ۴۰ سال باشد. حتی بدون تنبلی چشم، عیوب انکساری اصلاحنشده میتواند بر یادگیری و عملکرد تحصیلی تأثیر منفی بگذارد.
در ژاپن، غربالگری سلامت کودکان ۳ ساله مهمترین فرصت غربالگری است.
حتی اگر کودکی در غربالگری ۳ ساله جا بماند، معاینات سالانه چشم در مهدکودکها و پیشدبستانیها، غربالگری قبل از ورود به مدرسه و معاینات سالانه چشم در دبستان میتوانند فرصتهای تشخیصی باشند. با این حال، طبق بررسی انجمن چشمپزشکی ژاپن، حدود ۲۵٪ از کودکانی که نیاز به بررسی دقیق دارند، به چشمپزشک مراجعه نمیکنند.
در ایالات متحده، کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده (USPSTF) حداقل یک بار غربالگری تنبلی چشم را برای کودکان ۳ تا ۵ سال توصیه میکند. آکادمی چشمپزشکی و استرابیسم کودکان آمریکا (AAPOS) غربالگری مداوم هر ۱ تا ۲ سال را پس از ۵ سالگی توصیه میکند.
در ژاپن، غربالگری سلامت کودکان ۳ ساله فرصت اصلی است، اما با استفاده از دستگاههایی مانند رفرکتومتر ویدئویی مادون قرمز، غربالگری از ۶ ماهگی امکانپذیر است. USPSTF غربالگری را در سن ۳ تا ۵ سال توصیه میکند و AAPOS ادامه غربالگری هر ۱ تا ۲ سال پس از ۵ سالگی را توصیه میکند.
آمبلیوپی و استرابیسم اغلب علائم ذهنی کمی دارند و ممکن است توسط خود فرد متوجه نشوند. موارد زیر که در پرسشنامه غربالگری سهسالگی گنجانده شدهاند، میتوانند سرنخهایی برای تشخیص زودهنگام در خانه باشند.
هنگامی که کودک با اسباببازی مشغول بازی است، به آرامی هر چشم را به نوبت با دست بپوشانید و تفاوت واکنش بین دو چشم را مشاهده کنید. اگر یک طرف به شدت ناراحت شود، احتمال تنبلی چشم وجود دارد. همچنین به وضعیت غیرعادی سر هنگام تماشای تلویزیون، بستن یک چشم، و نزدیک شدن بیش از حد به اشیا توجه کنید.
عوامل زیر به عنوان عوامل پرخطر برای ایجاد تنبلی چشم شناخته میشوند:
تنبلی چشم ناشی از عیوب انکساری
علت: عیوب انکساری شدید و مشابه در هر دو چشم
مکانیسم: اختلال در تشکیل تصویر روی شبکیه (فووآ) که منجر به عدم تکامل بینایی میشود. شامل دوربینی، نزدیکبینی و آستیگماتیسم است.
ویژگی: با اصلاح عینکی نسبتاً خوب بهبود مییابد.
آمبلیوپی آنیزومتروپیک
علت: تفاوت عیوب انکساری بین دو چشم
شیوع: شایعترین نوع آمبلیوپی.
ویژگی: در دوربینی حتی با اختلاف ۱ دیوپتر نیز ممکن است رخ دهد. چشمی که به دید طبیعی نزدیکتر است، چشم غالب میشود.
آمبلیوپی استرابیسمیک
علت: سرکوب چشم غیرثابت به دلیل انحراف چشم
مکانیسم: رقابت ورودیهای غیرهمجوش از دو چشم باعث غالب شدن چشم ثابت میشود1).
ویژگی: معاینه تثبیت برای تشخیص مهم است.
آمبلیوپی محرومیتی
علت: آب مروارید مادرزادی، پتوز شدید پلک، کدورت قرنیه و غیره
مکانیسم: انسداد محور بینایی منجر به تشکیل تصویر شبکیهای تخریبشده میشود1).
ویژگی: نادرترین اما شدیدترین نوع است و به درمان مقاومت زیادی نشان میدهد.
در کودکان اقلیتها و خانوادههای کمدرآمد، نرخ تشخیصنشده اختلالات بینایی به طور معنیداری بالاتر است. ۷ تا ۲۰٪ کودکان در سن مدرسه نقص بینایی دارند، اما در کودکان با شرایط اجتماعی-اقتصادی نامطلوب، درصد بیشتری تشخیص و درمان دریافت نمیکنند. میزان پوشش غربالگری بینایی از سال ۲۰۱۶ روند نزولی داشته و پس از همهگیری نیز ادامه یافته است.
آزمایش بینایی کودکان باید با توجه به سن و رشد آنها انتخاب شود.
| سن | روش آزمایش توصیهشده |
|---|---|
| کمتر از ۲ سال | رفلکس پلک زدن، تثبیت و دنبال کردن، رفلکس تنفر، OKN، روش PL |
| ۲ سال | کارت نقطهای موریزومی، نشانههای تصویری |
| ۳ تا ۶ سال | نشانه تک حرفی، حلقه لندولت |
| ۶ سال و بالاتر | نشانه فشرده حروف، حلقه لندولت |
این یک روش آزمایش است که نیاز به پاسخ از کودک دارد و برای کودکان بالای ۵ سال که توانایی زبانی دارند، مؤثرترین است.
روش پوشاندن با دست توصیه نمیشود زیرا کودک اغلب از میان شکاف انگشتان نگاه میکند. از چسب چشم یا سپر مات استفاده کنید. عینکهای مسدودکننده کودکان (پلاستیک مات برای یک چشم) نیز مفید هستند.
این روش تقریباً نیازی به پاسخ کودک ندارد و برای کودکان کمسنتر نیز قابل استفاده است.
این آزمایش پایهایترین آزمایشی است که نیازی به همکاری بیمار ندارد و از دوران نوزادی قابل انجام است. با استفاده از رتینوسکوپ یا افتالموسکوپ مستقیم، نور به مردمک تابانده میشود و رنگ، روشنایی و تقارن رفلکس مشاهده میگردد. انجام آن در اتاق تاریک آسانتر است، اما در نیمهتاریک یا روشن نیز امکانپذیر است. ناهنجاری رفلکس قرمز میتواند نشانهای برای ارجاع زودهنگام بیماریهایی مانند آب مروارید مادرزادی و رتینوبلاستوما باشد.
این روش برای چشمهای بدون گشاد شدن مردمک استفاده میشود و تخمینی از عیوب انکساری کودک ارائه میدهد. حتی برای کودکانی که هنوز صحبت نکردهاند نیز قابل انجام است و بسیار سریعتر از آزمایش بینایی است. دستگاههای اصلی شامل Grand Seiko اتورفراکتور دوچشمی، Retinomax و SureSight هستند. با این حال، بسیاری از آنها تکچشمی هستند، بنابراین برای غربالگری استرابیسم مناسب نیستند.
از آنجایی که کودکان قدرت تطابق بالایی دارند، در صورت مشکوک بودن به ناهنجاری در غربالگری، انجام آزمایش انکساری با قطرههای سیکلوپلژیک ضروری است. قطرههای سیکلوپلژیک شامل آتروپین ۱٪ و سیکلوپنتولات ۱٪ هستند و در موارد استرابیسم همگرا یا آمبلیوپی، توصیه میشود حداقل یک بار با قطره آتروپین آزمایش انجام شود.
در این روش، تصویر رفلکس قرنیه از مردمک گرفته میشود و استرابیسم، عیوب انکساری و آنیزومتروپی تشخیص داده میشود. از آنجایی که آزمایش به طور همزمان برای هر دو چشم انجام میشود، برخلاف غربالگری اتورفراکشن، امکان غربالگری مستقیم استرابیسم آشکار وجود دارد. با تغییرات رفلکس قرمز، ناهنجاریهای آناتومیکی مانند آب مروارید، کولوبوما و پتوز نیز قابل تشخیص هستند.
دستگاههای اصلی شامل iScreen، MTI، plusoptiX، Spot و Visiscreen هستند. MTI، iScreen و Visiscreen از فلاش نور مرئی استفاده میکنند، در حالی که plusoptiX و Spot از اشعه مادون قرمز استفاده میکنند.
در سالهای اخیر، رفراکتومترهای ویدئویی مادون قرمز دوچشمی ساخته شدهاند که برخی از آنها از ۶ ماهگی قابل استفاده هستند. این دستگاهها در اطفال نیز بسیار مورد استفاده قرار میگیرند و سن تشخیص آمبلیوپی رو به کاهش است.
در این روش، امواج مغزی ناشی از تحریک فلاش یا الگو (شطرنجی یا راهراه) ثبت شده و حدت بینایی تخمین زده میشود. این روش عملکرد مسیر بینایی از شبکیه تا قشر بینایی پسسری را منعکس میکند. حدت بینایی VEP معمولاً بالاتر از حدت بینایی به دست آمده با روش PL یا OKN است. این به دلیل آن است که VEP مستقیماً پاسخ قشر پسسری را ارزیابی میکند. برای انجام آزمایش، کودک باید آرام باشد و انجام آن در مراکزی که به این آزمایش عادت دارند توصیه میشود.
در آزمایش اولیه، آزمایش بینایی با اپتوتایپ ۰.۵ در خانه و تکمیل پرسشنامه انجام میشود. آزمایش ثانویه در مراکز بهداشتی به صورت گروهی انجام میشود که در آن برای همه آزمایش انکساری انجام میشود و در صورت لزوم، آزمایش بینایی مجدد انجام میشود و سپس توسط پزشک اطفال معاینه میشوند. در صورت مشکوک بودن به آمبلیوپی یا بیماری چشمی (مانند «ناهنجاری در آزمایش انکساری/عدم امکان آزمایش»، «بینایی ضعیف»، «علامت در پرسشنامه»)، به عنوان «نیاز به بررسی دقیق» به مراکز چشمپزشکی برای معاینه کامل (شامل آزمایش انکساری تحت سیکلوپلژی) ارجاع داده میشوند.
| سن | بینایی |
|---|---|
| ۳ ماه | ۰.۰۵ |
| ۱ سال | ۰.۱ تا ۰.۲ |
| ۲ سال | ۰.۳ تا ۰.۵ |
| ۳ سال | ۰.۵ تا ۰.۸ |
| ۶ سال | ۱.۰ |
از آنجایی که بینایی بسته به روش آزمایش متفاوت است و تفاوتهای فردی زیادی وجود دارد، این مقادیر فقط به عنوان راهنما هستند.
بیشتر اتورفرکتومترها تکچشمی هستند و برای تخمین عیوب انکساری تخصص دارند. از سوی دیگر، فوتواسکرینرها هر دو چشم را همزمان آزمایش میکنند و علاوه بر عیوب انکساری، امکان غربالگری مستقیم استرابیسم آشکار را نیز فراهم میکنند. تفاوت دیگر این است که میتوانند ناهنجاریهای آناتومیکی مانند آب مروارید و کولوبوما را نیز تشخیص دهند.
غربالگری بینایی کودکان یک سیستم معاینه است و خود غربالگری «درمان» ندارد. در اینجا خلاصهای از درمان بیماریهای اصلی که در غربالگری کشف میشوند، ارائه میگردد.
این روش پایه درمان تنبلی چشم و انحراف چشم است. در ژاپن، عینک درمانی برای انحراف چشم به داخل و تنبلی چشم تا سن ۸ سالگی تحت پوشش بیمه قرار دارد. معاینه انکساری حتماً باید با فلج تطابقی انجام شود. مقادیر انکساری در کودکان، به ویژه در دوران نوزادی و شیرخوارگی، تغییرات زیادی دارد و در طول پیگیری نیز نیاز به تأیید با داروهای فلج تطابقی است.
این روش اصلیترین روش درمان تنبلی چشم است. با پوشاندن چشم سالم با چسب چشم و وادار کردن چشم تنبل به استفاده فعال، رشد بینایی تشویق میشود. به دلیل خطر تنبلی چشم ناشی از انسداد چشم سالم (اختلال رشد بینایی چشم سالم)، ارزیابی منظم بینایی ضروری است.
حساسیت بینایی در ۱ تا ۱۸ ماهگی پس از تولد بالاترین است و سپس به تدریج کاهش مییابد، اما تا حدود ۸ سالگی حساسیت قابل توجهی باقی میماند. به طور کلی، هرچه عوامل خطر تنبلی چشم زودتر شناسایی و درمان زودتر شروع شود، احتمال رشد بینایی طبیعی بیشتر است.
با این حال، مواردی از بهبود بینایی پس از شروع درمان در سن بالای ۱۲ سال و همچنین موارد بهبود بینایی چشم تنبل در بزرگسالان به دلیل آسیب چشم سالم گزارش شده است، بنابراین تعیین یک دوره بحرانی مشخص دشوار است.
برای جلوگیری از تنبلی چشم ناشی از محرومیت حسی، در موارد یکطرفه باید تا ۶ تا ۸ هفتگی و در موارد دوطرفه تا ۱۰ تا ۱۲ هفتگی پس از تولد، با جراحی تحریک نوری را بازگرداند.
حساسیت بینایی تا حدود ۸ سالگی به میزان قابل توجهی باقی میماند، اما با افزایش سن کاهش مییابد. گزارشهایی از بهبود بینایی با درمان پس از ۱۲ سالگی وجود دارد و سن上限 مطلق مشخص نشده است. مسلم است که درمان زودتر مؤثرتر است.
بینایی انسان از طریق تجربیات بصری بلافاصله پس از تولد تکامل مییابد.
روند تکامل حدت بینایی طبیعی در کودکان در زیر نشان داده شده است.
| سن (ماه/سال) | شاخص تکامل بینایی |
|---|---|
| ۱ ماه پس از تولد | ظهور دنبال کردن اشیا |
| ۲ ماه پس از تولد | تثبیت دوچشمی، دنبال کردن اشیا فراتر از خط وسط |
| ۳ ماهگی | پیگیری کامل در همه جهات. در معاینه ۳ ماهگی تأیید میشود |
| ۱ سالگی | حدت بینایی ۰.۱ تا ۰.۲ |
| ۲ سالگی | حدت بینایی ۰.۳ تا ۰.۵ |
| ۳ سالگی | حدت بینایی ۰.۵ تا ۰.۸ (گاهی به ۱.۰ میرسد) |
| ۶ تا ۸ سالگی | رشد بینایی تقریباً کامل میشود |
اگر در طول دوره رشد بینایی، محرومیت از محرکهای بینایی رخ دهد، هرچه زودتر، طولانیتر و شدیدتر باشد، آسیب بینایی غیرقابل برگشتتر خواهد بود. در آزمایشات حیوانی مشخص شده است که این محرومیت نه تنها از نظر عملکردی، بلکه از نظر ساختاری نیز با تخریب و آتروفی از شبکیه تا مسیر بینایی همراه است.
بر اساس نظریه آوایا، حساسیت بینایی در انسان بلافاصله پس از تولد پایین است، از ۱ ماهگی تا ۱۸ ماهگی بسیار بالا میرود و سپس به تدریج کاهش مییابد، اما تا حدود ۸ سالگی حساسیت قابل توجهی باقی میماند.
تنبلی چشم یک اختلال عملکردی سیستم عصبی مرکزی است که از پردازش غیرطبیعی اطلاعات بینایی ناشی میشود و نه تنها با کاهش حدت بینایی، بلکه با اختلال در حساسیت کنتراست و تطابق نیز همراه است. گاهی اوقات اختلالات عملکردی ظریفی در چشم سالم نیز مشاهده میشود1).
اسکنر بینایی کودکان blinq™ که توسط شرکت Rebion توسعه یافته است، یک فناوری غربالگری جدید است که با اسکن لیزری پلاریزه، فیبرهای عصبی شبکیه را بررسی کرده و استرابیسم با زاویه کوچک و جابجایی جزئی فووئا را تشخیص میدهد. این دستگاه در فاصله حدود 35 سانتیمتری از چشم کودک نگه داشته شده و در 2.5 ثانیه هر دو شبکیه را به طور همزمان اسکن میکند.
در مطالعهای با مدل اولیه Pediatric Vision Scanner، حساسیت 100% (95% CI, 54%-100%) و ویژگی 85% (95% CI, 80%-89%) گزارش شد و میانه زمان اندازهگیری 28 ثانیه بود. مدل جدید blinq™ تأییدیه FDA را دریافت کرده و توسط مؤسسه ملی چشم (NEI) تأمین مالی شده است. در یک مطالعه مقطعی آیندهنگر بر روی 200 نفر 1 تا 20 ساله، حساسیت 100% و ویژگی 91% در تشخیص آمبلیوپی و استرابیسم نیازمند ارجاع نشان داده شد.
سیستمهای یادگیری عمیق مبتنی بر تلفن هوشمند نشان دادهاند که میتوانند اختلالات بینایی در کودکان نوپا ناشی از علل مختلف از جمله آنیزومتروپی، استرابیسم، آب مروارید و ناهنجاریهای مادرزادی را شناسایی کنند. در آینده، این فناوری میتواند کارایی و دسترسی غربالگری را به طور قابل توجهی افزایش دهد.
دستگاه Sweep VEP ارائهشده توسط شرکت Diopsys، با استفاده از sweep VEP، حدت بینایی یا تفاوت حدت بینایی دو چشم را تخمین زده و به طور خودکار نتیجه قبول/ارجاع را خروجی میدهد.
