Медицинский осмотр в возрасте 3 лет — это осмотр здоровья детей раннего возраста, проводимый муниципалитетами в соответствии с Законом об охране здоровья матери и ребенка, который включает скрининг зрения. Основная цель — раннее выявление амблиопии, косоглазия и значительных аномалий рефракции.
Существует три основные возможности для скрининга зрительной функции у детей.
Закон о безопасности школьного здоровья был пересмотрен и введен в действие в 2009 году на основе старого Закона о школьном здоровье, расширив сферу школьного здравоохранения.
Амблиопия (ленивый глаз) — это нарушение зрения, вызванное аномальным зрительным входом в период зрительного развития, и она классифицируется на следующие четыре типа 1).
Распространенность амблиопии в Японии, по данным мета-анализа скрининга трехлетних детей, оценивается в 0,58%. За рубежом сообщается о диапазоне от 0,14 до 4,8%, а в США эпидемиологические данные составляют 1,5% у афроамериканцев и 2,6% у латиноамериканцев.
Амблиопия может быть обратима при соответствующем лечении в раннем детстве, но без лечения зрение может необратимо снизиться. Даже без амблиопии нескорректированные аномалии рефракции могут негативно влиять на обучение и успеваемость в школе.
Даже если скрининг в 3 года пропущен, ежегодные офтальмологические осмотры в детском саду, скрининг при поступлении в школу и ежегодные осмотры в начальной школе могут стать поводом для выявления. По данным Японского офтальмологического общества, около 25% детей, нуждающихся в дополнительном обследовании, не посещают офтальмолога 2).
Скрининг в 3 года является наиболее важной возможностью. Фотоскринеры и инфракрасные видеорефрактометры позволяют проводить обследование с 6-месячного возраста. Американская рабочая группа по профилактическим услугам (USPSTF) рекомендует скрининг в возрасте 3–5 лет 3). Если скрининг в 3 года пропущен, возможности для выявления есть при скрининге при поступлении в школу и ежегодных осмотрах в начальной школе.
Амблиопия и косоглазие имеют мало субъективных симптомов и часто остаются незамеченными. Следующие пункты, включенные в опросник медицинского осмотра 3-летних детей, служат подсказками для раннего выявления в домашних условиях.
Когда ребенок сосредоточенно играет с игрушкой, поочередно мягко закрывайте каждый глаз рукой и наблюдайте за разницей в реакции. Если с одной стороны ребенок сильно сопротивляется, это может указывать на одностороннюю амблиопию. Также обращайте внимание на аномальное положение головы или прищуривание одного глаза при просмотре телевизора, а также на чрезмерное приближение к предметам.
Известны следующие факторы, повышающие риск развития амблиопии:
Рефракционная амблиопия
Механизм развития: возникает из-за сильной дальнозоркости одинаковой степени в обоих глазах, при которой даже с использованием аккомодации не удается сформировать четкое изображение.
Особенности: двусторонняя. Основные причины – высокая дальнозоркость (+5D и выше) или высокий астигматизм. Поскольку не сопровождается косоглазием, часто выявляется поздно.
Анизометропическая амблиопия
Механизм развития: возникает из-за разницы в рефракции между глазами, в результате чего изображение на сетчатке одного глаза постоянно нечеткое.
Особенности: Самый распространенный тип амблиопии. При гиперметропии разница в 1 диоптрию может привести к ее развитию. Внешне трудно заметить, поэтому скрининг важен.
Страбизматическая амблиопия
Механизм развития: Возникает при косоглазии, когда нефиксирующий глаз постоянно подавляется.
Особенности: Односторонняя. Из-за видимого косоглазия легко обнаруживается, но легкие случаи могут быть пропущены1).
Амблиопия депривации формы
Механизм развития: Вызвана блокадой зрительной оси (врожденная катаракта, тяжелый птоз, помутнение роговицы), препятствующей стимуляции фовеа.
Особенности: Самая редкая, но самая тяжелая. Быстро ухудшается после формирования, поэтому требуется ранняя операция1).
При выявлении снижения зрения на школьном скрининге наиболее частой причиной является аномалия рефракции, но также следует учитывать амблиопию и психогенные зрительные расстройства. Школьный врач должен следить за тем, чтобы ребенок был направлен к специалисту.
Психогенное зрительное расстройство: Временное нарушение зрения, вызванное психологическим стрессом. Зрение умеренно снижено, повседневная жизнь не нарушена, но ребенок жалуется, что не видит доску в классе или не может читать учебник. При периметрии Гольдмана наблюдается спиралевидное или трубчатое поле зрения. Ключом к лечению является сотрудничество школы и семьи.
Проверка зрения у детей должна выбираться в зависимости от возраста и развития.
| Возраст | Рекомендуемый метод обследования |
|---|---|
| Младше 2 лет | Мигательный рефлекс, фиксация и слежение, рефлекс отвращения, OKN, метод PL |
| 2 года | Точечная карта Моридзане, картинные оптотипы |
| 3–6 лет | Одиночный знак, кольцо Ландольта |
| 6 лет и старше | Сжатые знаки, кольцо Ландольта |
Зрение младенцев и детей раннего возраста меняется в зависимости от развития, боязни незнакомцев, привыкания к месту, состояния здоровья и настроения в данный день. Следует учитывать, что результаты могут различаться в зависимости от метода обследования.
Метод закрытия рукой не рекомендуется, так как ребенок часто подглядывает через щели между пальцами. Используйте наклеивающуюся глазную повязку или непрозрачный экран.
Это самый базовый тест, который можно проводить с младенческого возраста без сотрудничества пациента. Осветите зрачок скиаскопом или прямым офтальмоскопом и наблюдайте цвет, яркость и симметрию рефлекса. Аномалия красного рефлекса может стать поводом для раннего направления при врожденной катаракте или ретинобластоме 1).
Используется без расширения зрачка, дает оценку рефракционных ошибок. Основные приборы: бинокулярный авторефрактометр Grand Seiko, Retinomax и SureSight. Большинство из них являются монокулярными тестами, поэтому следует отметить, что они не предназначены для скрининга косоглазия.
Фотографируется роговичный рефлекс через зрачок для выявления косоглазия, рефракционных ошибок и анизометропии. Поскольку исследование проводится одновременно на обоих глазах, возможен прямой скрининг явного косоглазия. Также можно выявить катаракту, колобому, птоз и др. 4).
Основные приборы и характеристики:
| Прибор | Метод | Характеристики |
|---|---|---|
| iScreen | Вспышка видимого света | Возможен удаленный анализ специалистом |
| plusoptiX | Инфракрасное видео | Расчет авторефракции. Возможность изменения критериев направления |
| Spot Vision Screener | Инфракрасное видео | Встроенная функция отслеживания взгляда. Измерение завершается за несколько секунд |
| GoCheck KIDS | Приложение для iPhone | Низкая стоимость, совместимость с электронной медицинской картой |
Это обязательное углубленное обследование для случаев, признанных подозрительными при скрининге.
ЭЭГ регистрируется в ответ на вспышки света или паттерны, что позволяет оценить остроту зрения. Острота зрения по ВЗП (VEP) обычно выше, чем острота зрения, полученная методом PL или OKN.
| Возраст | Ориентир нормальной остроты зрения |
|---|---|
| 3 месяца | около 0,05 |
| 1 год | 0,1–0,2 |
| 2 года | 0,3–0,5 |
| 3 года | 0,5–0,8 |
| 6 лет | 1,0 |
Острота зрения младенцев и детей раннего возраста быстро развивается от рождения до 3 лет и почти достигает зрелости к 6–8 годам. Эти значения являются лишь ориентирами, и индивидуальные различия велики.
| Обследование | Содержание |
|---|---|
| Проверка зрения | Измерение остроты зрения без коррекции для каждого глаза с использованием таблицы, соответствующей международным стандартам. Для пользователей очков также измеряется корригированная острота зрения. |
| Заболевания и аномалии глаз | Инфекционные заболевания глаз, аномалии наружного отдела глаза, аномалии положения глаз и т.д. |
| Обследование | Содержание |
|---|---|
| Проверка зрения | Измерение остроты зрения без коррекции для каждого глаза. Оценка по 4 уровням: A (1,0 и выше) – D (менее 0,3). |
| Заболевания и аномалии глаз | Инфекционные заболевания глаз, другие заболевания наружного отдела глаза, проверка положения глаз и движений глаз и т.д. |
| Проверка цветового зрения | Не является обязательным, но может проводиться с согласия учащегося и родителей (исключено из обязательных в 2002 году). |
Авторефрактометр часто является монокулярным исследованием и специализируется на оценке аномалий рефракции. С другой стороны, фотоскринер проводит бинокулярное исследование одновременно, что позволяет напрямую выявлять явное косоглазие в дополнение к аномалиям рефракции. Также можно обнаружить анатомические аномалии, такие как катаракта или колобома4).
Решение о необходимости дообследования по результатам скрининга не является окончательным диагнозом. Важно незамедлительно обратиться к детскому офтальмологу и пройти полное обследование, включающее рефрактометрию в условиях циклоплегии. Сообщается, что около 25% детей, нуждающихся в дообследовании, не посещают офтальмолога, что означает потерю возможности лечения амблиопии2).
Осмотр в 3 года и визуальный скрининг являются системами обследования; «лечения» самого скрининга не существует. Здесь представлен обзор лечения основных заболеваний, выявленных при скрининге.
Лечебные очки при сходящемся косоглазии и амблиопии подлежат возмещению для детей младше 9 лет: 70% стоимости покупки очков (в оправе) возмещается страховкой, с верхним пределом 36 700 иен × 104,8/100. Условия обновления: интервал не менее 1 года для детей младше 5 лет, не менее 2 лет для детей 5 лет и старше. Рефрактометрия должна проводиться обязательно в условиях циклоплегии.
Это центральный метод лечения амблиопии. Закрывая здоровый глаз повязкой и активно используя амблиопичный глаз, стимулируют развитие остроты зрения. Из-за риска окклюзионной амблиопии (нарушения развития зрения здорового глаза), связанного с закрытием здорового глаза, необходима регулярная оценка остроты зрения. Если острота зрения здорового глаза снижается на 2 строки или более, следует временно прекратить и проконсультироваться с офтальмологом.
Зрительная чувствительность наиболее высока в возрасте от 1 до 18 месяцев и сохраняется примерно до 8 лет. Раннее лечение дает более высокую вероятность нормального развития зрения 1). Однако были зарегистрированы случаи улучшения зрения после начала лечения в возрасте старше 12 лет, что затрудняет установление четкого критического периода. При плохом ответе на лечение следует дифференцировать органические заболевания, такие как ахроматопсия, пигментный ретинит, ретиношизис, аутосомная атрофия зрительного нерва, гипоплазия макулы, опухоли головного мозга и ретинобластома.
Лечение высокоэффективно примерно до 8 лет, пока сохраняется зрительная чувствительность 1). Недавние данные показывают значимый ответ на окклюзию даже в возрасте 7–12 лет; эффективность снижается с возрастом, но абсолютного верхнего возрастного предела не установлено. Доказано, что раннее лечение более эффективно.
Существуют возможности скрининга при предшкольном медосмотре или регулярных школьных медосмотрах. Ежегодные офтальмологические осмотры в детском саду также могут служить альтернативным скринингом. При беспокойстве рекомендуется обратиться к офтальмологу независимо от возраста. Поскольку лечение наиболее эффективно в период чувствительности, важно обратиться как можно раньше, даже если выявление произошло поздно.
Острота зрения человека развивается благодаря зрительному опыту сразу после рождения.
Процесс нормального развития остроты зрения у детей представлен ниже.
| Месяцы/возраст | Показатель зрительного развития |
|---|---|
| 1 месяц после рождения | Появление прослеживания взглядом |
| 2 месяца после рождения | Бинокулярная фиксация, прослеживание за средней линией |
| 3 месяца после рождения | Прослеживание во всех направлениях завершено. Подтверждается на осмотре в 3 месяца. |
| 1 год | Острота зрения 0,1–0,2 |
| 2 года | Острота зрения 0,3–0,5 |
| 3 года | Острота зрения 0,5–0,8 (иногда до 1,0) |
| 6–8 лет | Развитие зрения почти завершено |
Если зрительная стимуляция блокируется в период развития зрения, чем раньше, дольше и сильнее блокировка, тем более необратимым является нарушение зрения. Эксперименты на животных показывают, что это включает не только функциональную, но и органическую дегенерацию и атрофию, распространяющуюся от сетчатки до зрительного тракта и путей.
Согласно теории Авая, зрительная чувствительность человека низка сразу после рождения, становится очень высокой в возрасте от 1 до 18 месяцев, затем постепенно снижается, но значительная чувствительность сохраняется примерно до 8 лет.
Сущность амблиопии заключается в функциональном изменении зрительного центра (зрительной коры и латерального коленчатого тела), а не в органическом поражении. Амблиопия является функциональным расстройством центральной нервной системы, возникающим из-за аномальной обработки зрительной информации, и сопровождается не только снижением остроты зрения, но и нарушениями контрастной чувствительности и аккомодации 1).
Доля лиц с некорригированной остротой зрения ниже 1,0 по данным статистического обследования здоровья в школах Министерства образования, культуры, спорта, науки и технологий (2014 финансовый год):
| Тип школы | Некорригированная острота зрения < 1,0 | Некорригированная острота зрения < 0,3 |
|---|---|---|
| Детский сад | 26,53 % | 0,97 % |
| Начальная школа | 30,16 % | 8,14 % |
| Средняя школа | 53,04 % | 24,97 % |
| Старшая школа | 62,89 % | 35,84 % |
Доля лиц с некорригированной остротой зрения ниже 1,0 увеличивается. По сравнению с 1979 годом (детский сад 16,47 %, начальная школа 17,91 %) сейчас она значительно выросла. В детских садах и начальных школах это вторая по частоте проблема здоровья после кариеса, а в средних и старших школах — самая частая.
Школьный офтальмолог выполняет следующие шесть функций при проведении школьных медицинских осмотров.
Тяжелые травмы глаз, связанные со спортом, чаще всего возникают в игровых видах спорта, особенно в бейсболе, софтболе и футболе. При травмах, которые можно предвидеть, таких как спортивные травмы или травмы при химических экспериментах, следует рекомендовать ношение защитных очков.
Детский сканер зрения blinq™, разработанный компанией Rebion, представляет собой новую технологию скрининга, которая исследует нервные волокна сетчатки с помощью поляризационного лазерного сканирования и обнаруживает косоглазие с малым углом и незначительные смещения фовеа. Он удерживается на расстоянии около 35 см от глаза ребенка и сканирует обе сетчатки одновременно за 2,5 секунды.
В исследовании с использованием ранней модели Pediatric Vision Scanner сообщалось о чувствительности 100% (95% ДИ, 54%-100%) и специфичности 85% (95% ДИ, 80%-89%). Последняя модель blinq™ получила одобрение FDA, и проспективное поперечное исследование с участием 200 человек в возрасте от 1 до 20 лет показало чувствительность 100% и специфичность 91%1).
Было показано, что система глубокого обучения на основе смартфона способна выявлять нарушения зрения у детей раннего возраста, вызванные различными причинами, включая анизометропию, косоглазие, катаракту и врожденные аномалии1). GoCheck KIDS основан на приложении для iPhone, отличается низкой стоимостью и возможностью интеграции с электронными медицинскими картами, что может способствовать распространению массового скрининга.
Прибор sweep VEP, предоставляемый компанией Diopsys, использует sweep VEP для оценки остроты зрения или разницы в остроте зрения между двумя глазами и автоматически выдает решение «пройдено/направление»1).
