O exame de saúde infantil aos 3 anos é um exame de saúde para lactentes e crianças pequenas realizado pelos municípios com base na Lei de Saúde Materno-Infantil, e inclui triagem de visão. O principal objetivo é a detecção precoce de ambliopia, estrabismo e erros refrativos significativos.
Existem três oportunidades principais para triagem da função visual infantil.
A Lei de Segurança Escolar foi alterada e implementada em 2009 (Heisei 21) a partir da antiga Lei de Saúde Escolar, e o âmbito da saúde escolar foi expandido.
Ambliopia é um distúrbio visual causado por entrada visual anormal durante o período de desenvolvimento visual, e é classificado nos seguintes 4 tipos 1).
A prevalência de ambliopia no Japão é estimada em 0,58% a partir de uma meta-análise do rastreio de crianças de 3 anos. No exterior, varia de 0,14% a 4,8%, e nos EUA, há dados epidemiológicos de 1,5% em afro-americanos e 2,6% em hispânicos.
A ambliopia pode ser recuperada se tratada adequadamente na primeira infância, mas se não for tratada, a acuidade visual pode diminuir permanentemente. Mesmo sem ambliopia, erros refrativos não corrigidos podem afetar negativamente o aprendizado e o desempenho escolar.
Mesmo que o rastreio de 3 anos seja perdido, exames oftalmológicos anuais em creches/jardins de infância, rastreio pré-escolar e exames oftalmológicos anuais no ensino fundamental podem ser oportunidades de detecção. De acordo com uma pesquisa da Associação Japonesa de Oftalmologia, relata-se que cerca de 25% das crianças que necessitam de exames adicionais não consultam um oftalmologista 2).
O rastreio de 3 anos é a oportunidade mais importante. Com fotoscreener ou refratômetro de vídeo infravermelho, o exame é possível a partir dos 6 meses de idade. A Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA (USPSTF) recomenda o rastreio entre 3 e 5 anos 3). Se o rastreio de 3 anos for perdido, ainda há oportunidades de detecção através do rastreio pré-escolar ou do exame anual no ensino fundamental.
Ambliopia e estrabismo frequentemente não apresentam sintomas subjetivos, e muitas vezes não são percebidos pela própria pessoa. Os itens a seguir, incluídos no questionário de exame de saúde de crianças de 3 anos, são pistas para a detecção precoce em casa.
Quando a criança está brincando concentrada com um brinquedo, cubra suavemente um olho de cada vez com a mão e observe a diferença de reação entre os olhos. Se houver um lado que ela resista extremamente, pode haver ambliopia em um olho. Observe também posições anormais da cabeça ao assistir TV, fechar um olho ou aproximar-se excessivamente de objetos.
Os seguintes fatores são conhecidos por aumentar o risco de ambliopia:
Ambliopia Refrativa
Mecanismo: Ocorre devido à hipermetropia grave e semelhante em ambos os olhos, onde não é possível formar uma imagem nítida mesmo usando o mecanismo de acomodação.
Características: Bilateral. As principais causas são hipermetropia alta (+5D ou mais) e astigmatismo alto. Frequentemente detectada tardiamente por não ser acompanhada de estrabismo.
Ambliopia por Anisometropia
Mecanismo: Ocorre devido à diferença de refração entre os olhos, resultando em imagem retiniana constantemente desfocada em um olho.
Características: Tipo mais comum de ambliopia. Pode ocorrer com diferença de 1D na hipermetropia entre os olhos. Difícil de perceber externamente, sendo importante o rastreio.
Ambliopia Estrabísmica
Mecanismo: Ocorre no estrabismo onde um olho é sempre o olho fixador, causando supressão contínua do olho não fixador.
Características: Unilateral. Fácil de detectar devido ao estrabismo evidente, mas pode ser negligenciado em casos leves1).
Ambliopia por Privação de Forma
Mecanismo: Ocorre devido à obstrução do eixo visual por catarata congênita, ptose grave ou opacidade corneana, impedindo a estimulação visual da fóvea.
Características: Mais rara, mas mais grave. Piora rapidamente após a formação, sendo essencial a cirurgia precoce1).
Quando a baixa visão é identificada no rastreio escolar, a causa mais comum é o erro refrativo, mas ambliopia e distúrbio visual psicogênico também devem ser considerados no diagnóstico diferencial. O médico escolar deve estar atento se a criança já foi consultada.
Distúrbio Visual Psicogênico: Deficiência visual temporária causada por estresse psicológico. A acuidade visual geralmente é moderadamente reduzida, sem interferir na vida diária, mas o paciente queixa-se de “não conseguir ver o quadro-negro” ou “não conseguir ler o livro didático”. Caracteriza-se por campo visual espiral ou tubular no exame de campo visual dinâmico de Goldmann. A cooperação entre escola e família é a chave do tratamento.
O exame de acuidade visual em crianças deve ser escolhido de acordo com a idade e o desenvolvimento.
| Idade | Método de Exame Recomendado |
|---|---|
| Menos de 2 anos | Reflexo de piscar, fixação e seguimento, reflexo de aversão, OKN, método PL |
| 2 anos | Cartão de pontos Morimori, optotipos de figuras |
| 3 a 6 anos | Optotipo de uma letra, Anel de Landolt |
| 6 anos ou mais | Optotipo de letras agrupadas, Anel de Landolt |
A acuidade visual em bebês e crianças pequenas varia devido ao desenvolvimento, medo de estranhos, medo de lugares, estado de saúde e humor do dia. Observe que os resultados podem diferir dependendo do método de exame.
O método de cobrir com a mão não é recomendado, pois a criança frequentemente espia pelos dedos. Use um tampão ocular adesivo ou um escudo opaco.
É o exame básico que não requer cooperação do paciente e pode ser realizado desde a lactância. A luz é direcionada à pupila com retinoscópio ou oftalmoscópio direto, observando-se a cor, brilho e simetria do reflexo. Anormalidades no reflexo vermelho indicam necessidade de encaminhamento precoce para catarata congênita ou retinoblastoma 1).
Usado sem midríase, fornece estimativa do erro refrativo. Os principais dispositivos incluem Grand Seiko binocular autorefractor, Retinomax e SureSight. A maioria é exame monocular, portanto não serve para triagem de estrabismo.
Fotografa o reflexo corneano da pupila para detectar estrabismo, erros refrativos e anisometropia. Por ser realizado binocularmente simultâneo, permite triagem direta de estrabismo manifesto. Também pode detectar catarata, coloboma e ptose 4).
Principais dispositivos e características:
| Dispositivo | Método | Características |
|---|---|---|
| iScreen | Flash de luz visível | Suporta análise remota por especialistas |
| plusoptiX | Vídeo infravermelho | Cálculo do valor de refração automática. Critérios de encaminhamento ajustáveis |
| Spot Vision Screener | Vídeo infravermelho | Com função de rastreamento ocular. Medição concluída em segundos |
| GoCheck KIDS | Aplicativo iPhone | Baixo custo, compatível com prontuário eletrônico |
Este é um exame detalhado obrigatório para casos suspeitos de anormalidade na triagem.
O EEG é registrado com estímulo de flash ou padrão para estimar a acuidade visual. A acuidade visual por VEP tende a ser maior do que a obtida pelos métodos PL ou OKN.
| Idade | Referência de Acuidade Visual Normal |
|---|---|
| 3 meses | Cerca de 0,05 |
| 1 ano | 0,1–0,2 |
| 2 anos | 0,3–0,5 |
| 3 anos | 0,5–0,8 |
| 6 anos | 1,0 |
A acuidade visual de bebês e crianças pequenas se desenvolve rapidamente desde o nascimento até os 3 anos de idade, e se completa aproximadamente aos 6–8 anos. Esses valores são apenas referências, e há grande variação individual.
| Item do exame | Conteúdo |
|---|---|
| Teste de acuidade visual | Medir a acuidade visual não corrigida de cada olho separadamente usando uma tabela de acuidade visual conforme padrões internacionais. Para usuários de óculos, a acuidade visual corrigida também é medida. |
| Doenças/anormalidades oculares | Doenças oculares infecciosas, anormalidades do segmento externo, anormalidades da posição ocular, etc. |
| Item do exame | Conteúdo |
|---|---|
| Teste de acuidade visual | Medir a acuidade visual não corrigida de cada olho. Avaliação em 4 níveis: A (1.0 ou mais) a D (menos de 0.3). |
| Doenças/anormalidades oculares | Doenças oculares infecciosas, outras doenças do segmento externo, exame da posição e movimentos oculares, etc. |
| Teste de visão de cores | Não é obrigatório, mas pode ser realizado com o consentimento do aluno e dos pais (removido dos itens obrigatórios em 2002). |
O Auto Refractor é, na maioria das vezes, um exame monocular e especializado na estimativa de erros refrativos. Por outro lado, o Photo Screener realiza o exame em ambos os olhos simultaneamente, permitindo, além dos erros refrativos, a triagem direta de estrabismo manifesto. Também difere por ser capaz de detectar anormalidades anatômicas como catarata ou coloboma 4).
A decisão de “necessita de exame detalhado” na triagem não é um diagnóstico definitivo. É importante consultar rapidamente um oftalmologista pediátrico e realizar um exame detalhado que inclua o exame de refração sob cicloplegia. Relatos indicam que cerca de 25% das crianças que necessitam de exame detalhado não consultam um oftalmologista, e a não consulta significa perder a oportunidade de tratar a ambliopia 2).
O exame de saúde da criança de 3 anos e a triagem visual são sistemas de exame, e não existe “tratamento” para a própria triagem. Aqui, descrevemos o resumo do tratamento das principais doenças encontradas na triagem.
Óculos terapêuticos para esotropia e ambliopia são elegíveis para subsídio para menores de 9 anos, com subsídio de 70% do valor de compra até o limite máximo de 36.700 ienes × 104,8/100 para óculos (de armação). Condições de renovação: para menores de 5 anos, intervalo mínimo de 1 ano; para 5 anos ou mais, intervalo mínimo de 2 anos. O exame de refração deve sempre ser realizado sob cicloplegia.
Este é o método central do tratamento da ambliopia. O olho bom é ocluído com um tapa-olho para estimular o uso ativo do olho amblíope, promovendo o desenvolvimento visual. Devido ao risco de ambliopia por oclusão (distúrbio do desenvolvimento visual do olho bom), a avaliação regular da visão é indispensável. Se a visão do olho bom diminuir em 2 linhas ou mais, a oclusão é temporariamente interrompida e o oftalmologista deve ser consultado.
A sensibilidade visual é mais alta entre 1 e 18 meses de idade e permanece até cerca de 8 anos. Quanto mais precoce o tratamento, maior a probabilidade de desenvolvimento visual normal 1). No entanto, foram relatados casos de melhora visual após início do tratamento após os 12 anos, tornando difícil estabelecer um período crítico claro. Se a resposta ao tratamento for ruim, é necessário diferenciar doenças orgânicas como acromatopsia, retinite pigmentosa, retinose, atrofia óptica hereditária, hipoplasia macular, tumores cerebrais e retinoblastoma.
O tratamento é eficaz até cerca de 8 anos, quando a sensibilidade visual ainda está presente 1). Evidências recentes mostram resposta significativa à terapia de oclusão mesmo entre 7 e 12 anos, com eficácia diminuindo com a idade, mas não há limite máximo absoluto estabelecido. O tratamento precoce é comprovadamente mais eficaz.
Há oportunidades de triagem no exame de saúde pré-escolar ou exames periódicos escolares. Exames oftalmológicos anuais em creches ou pré-escolas também podem ser alternativos. Se houver preocupação, recomenda-se consultar um oftalmologista independentemente da idade. O tratamento dentro do período sensível é mais eficaz, portanto é importante procurar atendimento precocemente mesmo se a detecção for tardia.
A acuidade visual humana se desenvolve através de experiências visuais logo após o nascimento.
Abaixo está o processo de desenvolvimento da acuidade visual normal em crianças.
| Idade (meses/anos) | Indicadores de desenvolvimento visual |
|---|---|
| 1 mês após o nascimento | Aparecimento do rastreamento visual |
| 2 meses após o nascimento | Fixação binocular, rastreamento visual através da linha média |
| 3 meses de vida | Acompanhamento visual completo em todas as direções. Confirmado no exame de 3 meses |
| 1 ano | Acuidade visual 0,1-0,2 |
| 2 anos | Acuidade visual 0,3-0,5 |
| 3 anos | Acuidade visual 0,5-0,8 (podendo chegar a 1,0) |
| 6-8 anos | Desenvolvimento da acuidade visual quase completo |
Se ocorrer privação de estímulo visual durante o período de desenvolvimento visual, quanto mais precoce, mais longo e mais intenso for o bloqueio, maior será o dano visual irreversível. Em experimentos animais, sabe-se que isso é acompanhado por degeneração e atrofia que se estendem da retina ao trato óptico, não apenas funcionalmente, mas também organicamente.
De acordo com a teoria de Awaya, a sensibilidade visual humana é baixa logo após o nascimento, torna-se muito alta de 1 mês a 18 meses, depois diminui gradualmente, mas uma sensibilidade considerável permanece até cerca de 8 anos de idade.
A essência da ambliopia é uma alteração funcional nos centros visuais (córtex visual e corpo geniculado lateral), não uma lesão orgânica. A ambliopia é um distúrbio funcional do sistema nervoso central decorrente do processamento anormal de informações visuais, acompanhado não apenas de redução da acuidade visual, mas também de distúrbios na sensibilidade ao contraste e na acomodação 1).
Proporção de acuidade visual não corrigida inferior a 1,0 de acordo com a Pesquisa Estatística de Saúde Escolar do Ministério da Educação, Cultura, Esportes, Ciência e Tecnologia (ano fiscal de 2014):
| Tipo de escola | Acuidade visual não corrigida < 1,0 | Acuidade visual não corrigida < 0,3 |
|---|---|---|
| Jardim de infância | 26,53% | 0,97% |
| Ensino fundamental | 30,16% | 8,14% |
| Ensino médio | 53,04% | 24,97% |
| Ensino Médio | 62,89% | 35,84% |
A proporção de pessoas com acuidade visual não corrigida inferior a 1,0 está aumentando. Em comparação com o ano fiscal de 1979 (jardim de infância 16,47%, ensino fundamental 17,91%), atualmente aumentou significativamente. No jardim de infância e ensino fundamental, é o segundo problema de saúde mais comum depois da cárie dentária, e no ensino fundamental II e médio, é o problema de saúde mais comum.
O médico oftalmologista escolar desempenha os seguintes seis papéis no exame de saúde escolar:
Lesões oculares graves causadas por esportes são comuns em esportes com bola, especialmente beisebol, softbol e futebol. Para lesões esportivas ou lesões decorrentes de experimentos químicos que podem ser previstas, são fornecidas orientações sobre o uso de óculos de proteção.
O scanner de visão infantil blinq™, desenvolvido pela Rebion, é uma nova tecnologia de triagem que utiliza varredura a laser polarizado para examinar as fibras nervosas da retina e detectar estrabismo de pequeno ângulo e pequenos desvios na fóvea. É mantido a cerca de 35 cm do olho da criança e escaneia ambas as retinas simultaneamente em 2,5 segundos.
Em um estudo usando o modelo inicial Pediatric Vision Scanner, foram relatados sensibilidade de 100% (IC 95%, 54%-100%) e especificidade de 85% (IC 95%, 80%-89%). O modelo mais recente blinq™ obteve aprovação da FDA, e em um estudo transversal prospectivo com 200 pessoas de 1 a 20 anos, mostrou sensibilidade de 100% e especificidade de 91%1).
Um sistema de aprendizado profundo baseado em smartphone demonstrou capacidade de identificar deficiência visual em bebês devido a várias causas, incluindo anisometropia, estrabismo, catarata e anomalias congênitas1). O GoCheck KIDS é baseado em um aplicativo para iPhone, tem baixo custo e pode ser integrado a prontuários eletrônicos, potencialmente contribuindo para a disseminação da triagem em larga escala.
O dispositivo sweep VEP fornecido pela Diopsys utiliza sweep VEP para estimar a acuidade visual ou a diferença de acuidade visual entre os olhos, e emite automaticamente uma decisão de aprovação/encaminhamento1).
