屈光不正性弱視
3歲兒童健康檢查與視力篩檢
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是3歲兒童健康檢查和視覺篩查？
Section titled “1. 什麼是3歲兒童健康檢查和視覺篩查？”3歲兒童健康檢查是市町村根據《母子保健法》實施的嬰幼兒健康檢查，包括視力篩查。其主要目的是早期發現弱視、斜視和明顯的屈光不正。
法律依據和實施體制
Section titled “法律依據和實施體制”兒童視覺功能篩查主要有三個機會。
- 3歲兒童健康檢查：市町村根據《母子保健法》實施。包括視力篩查。
- 入學時健康檢查：市町村教育委員會根據《學校保健安全法》實施（入學前一年）。
- 學校定期健康檢查：根據《學校保健安全法施行規則》每學年6月30日前實施。
《學校保健安全法》於2009年從舊《學校保健法》修訂施行，擴大了學校保健的領域。
弱視的四種分類
Section titled “弱視的四種分類”弱視（amblyopia）是由於視覺發育期異常視覺輸入導致的視力障礙，分為以下四種類型1)。
- 屈光不正性弱視：雙眼同等程度的高度屈光不正（尤其是遠視）引起的雙眼性弱視。即使動用調節功能也無法形成清晰影像所致。
- 不等視性弱視：因左右眼屈光度差異引起的單眼性弱視。在弱視中發生率最高。遠視性時即使左右差1D左右也可能發病。
- 斜視性弱視：在注視眼固定的斜視中，非注視眼持續抑制而產生的單眼性弱視。
- 形覺剝奪性弱視：因先天性白內障、重度眼瞼下垂、角膜混濁等導致視軸被阻斷。最為罕見但最嚴重且治療抵抗性強1)。
弱視的盛行率在日本根據3歲兒童健康檢查的統合分析推測為0.58%。海外報告範圍為0.14%至4.8%，美國流行病學數據顯示非裔美國人1.5%，西班牙裔2.6%。
弱視如果在幼兒期進行適當治療有可能恢復，但若放任不管，視力會永久性下降。即使沒有弱視，未矯正的屈光不正也可能對學習和學校成績產生不良影響。
即使錯過了3歲兒童健康檢查，托兒所/幼兒園的年度眼科檢查、入學時檢查以及小學的年度眼科檢查也可能成為發現契機。據日本眼科醫師會調查，需要進一步檢查的幼兒中約25%未就診眼科2)。
Q
視力篩檢應從幾歲開始接受？
A
3歲兒童健康檢查是最重要的篩檢機會。使用照片篩檢儀或紅外線視頻驗光儀可從出生後6個月開始檢查。美國預防醫學工作組（USPSTF）推薦3至5歲接受檢查3)。即使錯過了3歲檢查，入學時檢查或小學年度檢查也有發現機會。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”自覺症狀（家長或本人注意到的跡象）
Section titled “自覺症狀（家長或本人注意到的跡象）”弱視和斜視通常主觀症狀不明顯，患者本人往往難以察覺。3歲兒童健康檢查問卷中包含的以下項目，可作為家庭早期發現的線索。
- 眼神或眼球運動異常：眼球震顫（眼球晃動）、眼瞼下垂（上瞼下垂）
- 眼位異常：黑眼珠向內偏斜，或向外上方、斜上方偏移
- 頭位異常：看東西時歪頭或斜眼看
- 行為異常：湊近看東西，或在明亮的戶外瞇起一隻眼
- 瞳孔異常：黑眼珠中心發白（白瞳症），或左右黑眼珠大小不同
臨床所見（篩檢中發現的異常）
Section titled “臨床所見（篩檢中發現的異常）”- 紅光反射異常：用檢影鏡或直接檢眼鏡照射瞳孔，觀察眼底反射。雙眼等亮且對稱的黃橙色為正常。反射暗淡提示高度屈光不正，不對稱提示屈光參差，無反射提示全白內障。
- 眼位異常：採用Hirschberg法（距眼前33cm用筆燈觀察角膜反光點位置）或Bruckner法（透過紅光反射觀察瞳孔亮度與角膜反光像的關係）進行評估。Bruckner法假陽性較少，更為適用。
- 顯著屈光不正：AAO已給出弱視風險的屈光不正閾值1)。0~1歲：近視≥-5.00D、遠視（無斜視）≥+6.00D、散光≥3.00D為弱視風險。屈光參差：近視≥-4.00D、遠視≥+2.50D、散光≥2.50D為風險。
- 固視異常：偏心固視（使用中心凹以外的視網膜區域固視）提示存在弱視。
- 遮蓋厭惡反應陽性：透過遮蓋單眼時的反應差異判斷。若一眼存在重度弱視，遮蓋非弱視眼時會出現厭惡反應。
Q
如何在家中察覺孩子的視力問題？
A
當孩子專心玩玩具時，輕輕遮住一隻眼睛，觀察兩眼反應的差異。如果孩子極度抗拒遮住某隻眼睛，則可能存在單眼弱視。也要注意看電視時的頭部姿勢異常、單眼瞇眼或極度靠近物體的行為。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”弱視的風險因素
Section titled “弱視的風險因素”已知以下因素會增加發生弱視的風險：
弱視的原因分類
Section titled “弱視的原因分類”視力下降的鑑別診斷
Section titled “視力下降的鑑別診斷”學校健康檢查發現視力下降時，屈光不正是最常見的原因，但也需考慮弱視和心因性視覺障礙。校醫還應注意孩子是否已就診。
心因性視覺障礙：由心理壓力引起的暫時性視力障礙。視力多為中度下降，日常生活不受影響，但孩子會抱怨「上課看不清黑板」「讀不了課本」。Goldmann動態視野檢查常表現為螺旋狀視野或管狀視野。與學校和家庭的合作是治療的關鍵。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”日本3歲兒童健康檢查流程（3個階段）
Section titled “日本3歲兒童健康檢查流程（3個階段）”- 初次檢查（在家）：由監護人負責在家中使用Landolt環0.5視標進行視力檢查並填寫問卷。
- 二次檢查（保健中心等）：在團體健檢中對所有兒童進行屈光檢查。進行視力複檢和小兒科醫師等診察。
- 三次檢查（精密檢查）：判定需精密檢查（屈光檢查異常或無法檢查、視力不良、問卷有勾選）→ 前往眼科醫療機構進行精密檢查（包括睫狀肌麻痹下屈光檢查的完整小兒眼科檢查）。
照片篩檢儀引入日本
Section titled “照片篩檢儀引入日本”- 2015年：從海外進口照片篩檢儀，弱視發現率（約2%）顯著提升。
- 2022年：日本眼科醫會制定並分發《3歲兒童健檢視覺檢查手冊》2)。
- 2023年度：全國1,741個自治體中85.3%引入屈光檢查。國家半額補助開始2)。
- 2023年度：母子健康手冊中新增屈光檢查項目。
依年齡的篩檢方法
Section titled “依年齡的篩檢方法”兒童的視力檢查需根據年齡和發展階段選擇方法。
| 年齡 | 建議的檢查方法 |
|---|---|
| 2歲以下 | 瞬目反射、固視與追視、嫌惡反射、OKN、PL法 |
| 2歲 | 森實式點卡、圖形視標 |
| 3～6歲 | 單字視標、Landolt環 |
| 6歲以上 | 擁擠視標、Landolt環 |
嬰幼兒的視力會因發育影響、怕生、對環境陌生、健康狀況以及當天情緒等因素而變化。需注意不同檢查方法的結果也可能不同。
主觀篩查方法的詳細說明
Section titled “主觀篩查方法的詳細說明”嬰幼兒期檢查（2歲以下）
Section titled “嬰幼兒期檢查（2歲以下）”- 固視與追視檢查：出生後約2個月起可行。水平追視先於垂直追視出現，約3個月時完成全方向追視。
- 厭惡反射：逐一遮蓋單眼，檢查左右差異。若遮蓋非弱視眼時出現厭惡反應，則懷疑單眼弱視。
- 優先注視（PL）法：同時呈現條紋視標和空白視標，評估對條紋的辨別能力。約1歲6個月前有效。
- 條紋視力卡法：如Teller視力卡（TAC）或Cardiff視力測試等。
- 視動性眼震（OKN）：旋轉豎條紋鼓以誘發眼震。出生後約2個月起可行。
- 森實式點卡：讓兒童指出兔子或熊臉部圖畫中的眼睛。約2歲起可行（檢查距離30cm）。
學齡期前後檢查（3歲及以上）
Section titled “學齡期前後檢查（3歲及以上）”- 圖形視標：使用狗、蝴蝶、魚、鳥的剪影。用於無法完成Landolt環檢查的2～3歲兒童。
- Landolt環：從3歲半到4歲左右可以進行。直到小學低年級存在擁擠現象，因此使用單一視標。
單眼遮蓋的注意事項
Section titled “單眼遮蓋的注意事項”用手遮蓋的方法不建議，因為兒童常從指縫偷看。應使用黏貼式眼罩或不透明遮光板。
客觀篩查方法
Section titled “客觀篩查方法”紅光反射檢查
Section titled “紅光反射檢查”不需要患者配合，是嬰兒期即可實施的最基本檢查。使用檢影鏡或直接檢眼鏡將光照射瞳孔，觀察反射的色調、亮度和對稱性。紅光反射異常可能是先天性白內障或視網膜母細胞瘤的徵兆，需早期轉診1)。
自動驗光篩查
Section titled “自動驗光篩查”在非散瞳狀態下使用，提供屈光不正的估計值。主要設備有Grand Seiko雙眼自動驗光儀、Retinomax和SureSight。注意多數為單眼檢查，不能篩查斜視。
拍攝瞳孔的角膜反射像，檢測斜視、屈光不正和屈光參差。由於同時檢查雙眼，可直接篩查顯性斜視。也可檢測白內障、缺損和眼瞼下垂4)。
主要設備及特點：
| 設備 | 方式 | 特點 |
|---|---|---|
| iScreen | 可見光閃光 | 支援遠端專家分析 |
| plusoptiX | 紅外線影片 | 自動驗光值計算。轉介標準可調整。 |
| Spot Vision Screener | 紅外線影片 | 配備眼球追蹤功能。數秒內完成測量。 |
| GoCheck KIDS | iPhone應用程式 | 低成本，支援電子病歷整合。 |
睫狀肌麻痹下屈光檢查
Section titled “睫狀肌麻痹下屈光檢查”對於篩檢中懷疑異常的案例，這是必須進行的精確檢查。
VEP（視覺誘發電位）
Section titled “VEP（視覺誘發電位）”透過閃光或模式刺激記錄腦電圖來估計視力。VEP視力往往比PL法或OKN法測得的視力更高。
兒童正常視力參考值
Section titled “兒童正常視力參考值”| 年齡 | 正常視力參考值 |
|---|---|
| 3個月 | 約0.05 |
| 1歲 | 0.1～0.2 |
| 2歲 | 0.3～0.5 |
| 3歲 | 0.5～0.8 |
| 6歲 | 1.0 |
嬰幼兒的視力從出生到3歲快速發育，到6～8歲左右基本完成。這些數值僅為參考，個體差異較大。
入學體檢檢查項目
Section titled “入學體檢檢查項目”| 檢查項目 | 內容 |
|---|---|
| 視力檢查 | 使用國際標準視力表，分別測量左右眼的裸眼視力。戴眼鏡者還需測量矯正視力。 |
| 眼部疾病/異常 | 傳染性眼病、外眼異常、眼位異常等。 |
學校定期體檢檢查項目
Section titled “學校定期體檢檢查項目”| 檢查項目 | 內容 |
|---|---|
| 視力檢查 | 分別測量左右眼的裸眼視力。按A（1.0以上）至D（低於0.3）四個等級評估。 |
| 眼部疾病/異常 | 傳染性眼病、其他外眼疾病、眼位/眼球運動檢查等。 |
| 色覺檢查 | 非必檢項目，但可在學生及監護人同意下進行（2002年從必檢項目中刪除）。 |
Q
照片篩檢儀和自動驗光儀有什麼不同？
Q
3歲兒童健康檢查中被要求「進一步檢查」該怎麼辦？
A
篩檢的「需進一步檢查」判定並非確診。重要的是儘快就診小兒眼科，接受包括睫狀肌麻痹下屈光檢查在內的精密檢查。據報導，約25%的需進一步檢查兒童未就診眼科，未就診意味著失去弱視治療的機會2)。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”3歲兒童健康檢查和視力篩檢是檢查體系，篩檢本身不存在「治療」。這裡概述篩檢發現的主要疾病的治療方法。
篩檢後的流程
Section titled “篩檢後的流程”- 需就診判定 → 建議就診眼科
- 屈光不正 → 配鏡（基於使用睫狀肌麻痹劑的客觀檢查）。內斜視和弱視的治療用眼鏡，9歲以下為給付對象
- 弱視 → 遮蓋療法（用眼罩遮蓋健眼，使用弱視眼）。存在遮蓋性弱視風險，必須定期評估視力
- 心因性視覺障礙 → 確定心理因素，與學校和家庭合作
內斜視和弱視的治療用眼鏡，9歲以下為給付對象，眼鏡（框架式）以36,700日元×104.8/100為上限，購買金額的70%由保險給付。更新條件：5歲以下需間隔1年以上，5歲以上需間隔2年以上。屈光檢查必須在睫狀肌麻痹下進行。
這是弱視治療的核心方法。用眼罩遮蓋健眼，促使積極使用弱視眼，促進視力發育。遮蓋健眼存在遮蓋性弱視（健眼視力發育障礙）的風險，因此必須定期評估視力。如果健眼視力下降2行或以上，應暫時停止遮蓋並諮詢眼科醫生。
先天性白內障的治療時機
Section titled “先天性白內障的治療時機”- 單眼性：建議在出生後6~8週內手術
- 雙眼性：建議在出生後10~12週內手術
治療時機的重要性
Section titled “治療時機的重要性”視覺敏感期在出生後1~18個月最高，持續到8歲左右。越早治療，正常視力發育的可能性越高1)。但也有12歲以後開始治療視力改善的病例報告，因此難以設定明確的關鍵期。如果治療反應不佳，需鑑別全色盲、視網膜色素變性、視網膜分裂症、常染色體視神經萎縮、黃斑發育不良、腦腫瘤、視網膜母細胞瘤等器質性疾病。
對家長的說明
Section titled “對家長的說明”- 兒童的視力處於發育過程中，正常值因年齡而異，不能像成人一樣評估。
- 檢查結果可能因檢查方法、健康狀況和情緒而有所不同。
- 3歲兒童健康檢查是在弱視可治療期內發現的重要機會。
Q
弱視治療到幾歲有效？
A
在視覺敏感期持續的8歲左右之前治療效果最好1)。近年來的證據顯示，即使在7~12歲，遮蓋療法也有顯著反應，隨著年齡增長效果下降，但尚未確定絕對的上限年齡。早期治療效果更好這一點已得到證實。
Q
錯過了3歲兒童健康檢查怎麼辦？
A
入學時健康檢查和學校定期健康檢查也有篩檢機會。幼兒園或托兒所的年度眼科檢查也可作為替代篩檢。如有擔憂，無論年齡大小都建議就診眼科。由於敏感期內的治療最有效，即使發現較晚，儘早就診也很重要。
6. 病理生理學與詳細發病機轉
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機轉”人類的視力透過出生後的視覺經驗發展。
- 視力在1歲時達到0.1，2歲時達到0.5，3歲時達到1.0。
- 視力是主觀數值，在嬰幼兒中難以測量。有研究顯示實際檢查達到1.0的平均年齡為4歲半左右。
- 客觀測量方法顯示潛在視力更早提升，有報告指出1歲時相當於1.0。
- 追視在出生後1個月左右出現，是3個月健康檢查的確認項目。水平追視先於垂直追視出現，3個月左右完成全方向追視。
- 嬰幼兒視力從出生到3歲快速發展，到6~8歲左右基本完成。
兒童正常視力發育過程如下所示。
| 月齡/年齡 | 視覺發育指標 |
|---|---|
| 出生後1個月 | 追視出現 |
| 出生後2個月 | 雙眼固視，越過中線的追視 |
| 出生後3個月 | 完成全方位追視。在3個月健檢時確認。 |
| 1歲 | 視力0.1～0.2 |
| 2歲 | 視力0.3～0.5 |
| 3歲 | 視力0.5～0.8（也可能達到1.0） |
| 6～8歲 | 視力發育幾乎完成 |
視覺敏感期（關鍵期）
Section titled “視覺敏感期（關鍵期）”如果在視覺發育期發生視覺刺激阻斷，則阻斷時間越早、持續時間越長、程度越重，導致的視力障礙越不可逆。動物實驗顯示，這不僅涉及功能方面，還涉及從視網膜到視束、視路的器質性變化和萎縮。
根據粟屋的說法，人類的視覺敏感性在出生後立即很低，在出生後1個月至18個月變得非常高，之後逐漸衰減，但直到8歲左右仍有相當的敏感性殘留。
弱視的發病機轉
Section titled “弱視的發病機轉”弱視的本質是視覺中樞（視覺皮質、外側膝狀體）的功能性變化，而非器質性病變。弱視是由視覺資訊異常處理引起的中樞神經系統功能障礙，不僅伴有視力下降，還伴有對比敏感度和調節障礙1)。
- 斜視性弱視：雙眼的非融合性輸入相互競爭和抑制，注視眼在大腦皮層視覺中樞中佔優勢。非注視眼的反應慢性下降，形成弱視1)
- 形覺剝奪性弱視：視軸完全或部分阻斷導致視網膜成像退化，視力發育受阻。先天性白內障是最常見的原因1)
- 屈光不正性弱視/屈光參差性弱視：由於慢性聚焦不良導致視覺皮層缺乏足夠的質刺激
裸眼視力低於1.0的比例與近視現狀
Section titled “裸眼視力低於1.0的比例與近視現狀”根據文部科學省學校保健統計調查（2014年度），裸眼視力低於1.0的比例：
| 學校類型 | 裸眼視力低於1.0 | 裸眼視力低於0.3 |
|---|---|---|
| 幼兒園 | 26.53% | 0.97% |
| 小學 | 30.16% | 8.14% |
| 國中 | 53.04% | 24.97% |
| 高中 | 62.89% | 35.84% |
裸眼視力低於1.0的比例呈上升趨勢。與昭和54年度（幼兒園16.47%，小學17.91%）相比，目前大幅增加。在幼兒園和小學中，此問題僅次於齲齒，而在國中和高中，則是最常見的健康問題。
眼科校醫的角色
Section titled “眼科校醫的角色”眼科校醫在學校健康檢查中承擔以下六項職責：
- 從事定期健康檢查
- 從事入學時健康檢查
- 健康諮詢（健康檢查後的後續措施，回應家長請求）
- 保健指導（作為眼科專家參與演講和講座）
- 應對急救處理
- 疾病預防措施（如預防運動眼外傷等）
運動導致的嚴重眼外傷多見於球類運動，尤其是棒球、壘球和足球。對於可預測的傷害，如運動外傷或化學實驗事故，應指導佩戴防護眼鏡。
眼科學校健康檢查的歷史
Section titled “眼科學校健康檢查的歷史”- 1958年：制定《學校保健法》
- 1967年（昭和42年）：設立學校眼科醫師
- 2002年（平成14年）：色覺檢查從學校眼科健檢必查項目中刪除（可在同意下實施）
- 2009年（平成21年）：實施《學校保健安全法》（由原《學校保健法》修訂）
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”偏振雷射掃描（blinq™）
Section titled “偏振雷射掃描（blinq™）”Rebion公司開發的blinq™兒童視力掃描儀透過偏振雷射掃描檢查視網膜神經纖維，檢測小角度斜視和中心凹的輕微偏移。距離兒童眼睛約35公分，在2.5秒內同時掃描雙眼視網膜。
使用早期型號Pediatric Vision Scanner的研究報告顯示靈敏度100%（95% CI, 54%-100%），特異度85%（95% CI, 80%-89%）。最新型號blinq™已獲得FDA批准，一項針對200名1-20歲個體的前瞻性橫斷面研究顯示靈敏度100%，特異度91%1)。
基於AI的篩查
Section titled “基於AI的篩查”基於智慧型手機的深度學習系統已被證明能夠識別由不同視、斜視、白內障和先天異常等多種病因導致的嬰幼兒視覺障礙1)。GoCheck KIDS基於iPhone應用程式，成本低且可與電子病歷整合，可能有助於大規模篩查的普及。
Diopsys公司提供的掃描VEP設備利用掃描VEP估計視力或雙眼視力差異，並自動輸出通過/轉診判定1)。
日本未來的課題
Section titled “日本未來的課題”- 考慮在1歲6個月健檢中引入屈光檢查：紅外線視頻屈光計從出生後6個月即可使用，正在考慮比3歲健檢更早引入。
- 所有自治體實施屈光檢查義務化：目前已在85.3%的自治體實施，但在所有自治體實現義務化是未來的課題2)
- 建立設備精度管理體制：需要統一多個設備之間的判定標準
- 降低需精密檢查兒童的眼科未就診率：據報導約25%未就診，提高就診率的宣導活動很重要2)
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Cruz OA, Repka MX, Hercinovic A, Cotter SA, Lambert SR, Hutchinson AK, et al. Amblyopia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2023;130(3):P136-P178. doi:10.1016/j.ophtha.2022.11.003. PMID:36526450; PMCID:PMC10701408.
- 日本眼科医会. 3歳児健診における視覚検査マニュアル. 2022.
- US Preventive Services Task Force, Grossman DC, Curry SJ, Owens DK, Barry MJ, Davidson KW, Doubeni CA, Epling JW, Kemper AR, Krist AH, Kurth AE, Landefeld CS, Mangione CM, Phipps MG, Silverstein M, Simon MA, Tseng CW. Vision Screening in Children Aged 6 Months to 5 Years: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2017;318(9):836-844. doi:10.1001/jama.2017.11260. PMID:28873168.
- COMMITTEE ON PRACTICE AND AMBULATORY MEDICINE, SECTION ON OPHTHALMOLOGY, AMERICAN ASSOCIATION OF CERTIFIED ORTHOPTISTS, AMERICAN ASSOCIATION FOR PEDIATRIC OPHTHALMOLOGY AND STRABISMUS, AMERICAN ACADEMY OF OPHTHALMOLOGY, Geoffrey R. Simon, Alexy Darlyn Arauz Boudreau, Cynthia N. Baker, et al. Visual System Assessment in Infants, Children, and Young Adults by Pediatricians. Pediatrics. 2016;137(1). doi:10.1542/peds.2015-3596.