屈光不正性弱視
3歲兒童健康檢查與視力篩檢
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是3歲兒童健康檢查和視覺篩查？
Section titled “1. 什麼是3歲兒童健康檢查和視覺篩查？”3歲兒童健康檢查是市町村根據《母子保健法》實施的嬰幼兒健康檢查，包括視力篩查。其主要目的是早期發現弱視、斜視和明顯的屈光不正。
法律依據和實施體制
Section titled “法律依據和實施體制”兒童視覺功能篩查主要有三個機會。
- 3歲兒童健康檢查：市町村根據《母子保健法》實施。包括視力篩查。
- 入學時健康檢查：市町村教育委員會根據《學校保健安全法》實施（入學前一年）。
- 學校定期健康檢查：根據《學校保健安全法施行規則》每學年6月30日前實施。
《學校保健安全法》於2009年從舊《學校保健法》修訂施行，擴大了學校保健的領域。
弱視的四種分類
Section titled “弱視的四種分類”弱視（amblyopia）是由於視覺發育期異常視覺輸入導致的視力障礙，分為以下四種類型1)。
- 屈光不正性弱視：雙眼同等程度的高度屈光不正（尤其是遠視）引起的雙眼性弱視。即使動用調節功能也無法形成清晰影像所致。
- 不等視性弱視：因左右眼屈光度差異引起的單眼性弱視。在弱視中發生率最高。遠視性時即使左右差1D左右也可能發病。
- 斜視性弱視：在注視眼固定的斜視中，非注視眼持續抑制而產生的單眼性弱視。
- 形覺剝奪性弱視：因先天性白內障、重度眼瞼下垂、角膜混濁等導致視軸被阻斷。最為罕見但最嚴重且治療抵抗性強1)。
弱視的盛行率在日本根據3歲兒童健康檢查的統合分析推測為0.58%。海外報告範圍為0.14%至4.8%，美國流行病學數據顯示非裔美國人1.5%，西班牙裔2.6%。
弱視如果在幼兒期進行適當治療有可能恢復，但若放任不管，視力會永久性下降。即使沒有弱視，未矯正的屈光不正也可能對學習和學校成績產生不良影響。
即使錯過了3歲兒童健康檢查，托兒所/幼兒園的年度眼科檢查、入學時檢查以及小學的年度眼科檢查也可能成為發現契機。據日本眼科醫師會調查，需要進一步檢查的幼兒中約25%未就診眼科2)。
Q
視力篩檢應從幾歲開始接受？
A
3歲兒童健康檢查是最重要的篩檢機會。使用照片篩檢儀或紅外線視頻驗光儀可從出生後6個月開始檢查。美國預防醫學工作組（USPSTF）推薦3至5歲接受檢查3)。即使錯過了3歲檢查，入學時檢查或小學年度檢查也有發現機會。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”自覺症狀（家長或本人注意到的跡象）
Section titled “自覺症狀（家長或本人注意到的跡象）”弱視和斜視通常主觀症狀不明顯，患者本人往往難以察覺。3歲兒童健康檢查問卷中包含的以下項目，可作為家庭早期發現的線索。
- 眼神或眼球運動異常：眼球震顫（眼球晃動）、眼瞼下垂（上瞼下垂）
- 眼位異常：黑眼珠向內偏斜，或向外上方、斜上方偏移
- 頭位異常：看東西時歪頭或斜眼看
- 行為異常：湊近看東西，或在明亮的戶外瞇起一隻眼
- 瞳孔異常：黑眼珠中心發白（白瞳症），或左右黑眼珠大小不同
臨床所見（篩檢中發現的異常）
Section titled “臨床所見（篩檢中發現的異常）”- 紅光反射異常：用檢影鏡或直接檢眼鏡照射瞳孔，觀察眼底反射。雙眼等亮且對稱的黃橙色為正常。反射暗淡提示高度屈光不正，不對稱提示屈光參差，無反射提示全白內障。
- 眼位異常：採用Hirschberg法（距眼前33cm用筆燈觀察角膜反光點位置）或Bruckner法（透過紅光反射觀察瞳孔亮度與角膜反光像的關係）進行評估。Bruckner法假陽性較少，更為適用。
- 顯著屈光不正：AAO已給出弱視風險的屈光不正閾值1)。0~1歲：近視≥-5.00D、遠視（無斜視）≥+6.00D、散光≥3.00D為弱視風險。屈光參差：近視≥-4.00D、遠視≥+2.50D、散光≥2.50D為風險。
- 固視異常：偏心固視（使用中心凹以外的視網膜區域固視）提示存在弱視。
- 遮蓋厭惡反應陽性：透過遮蓋單眼時的反應差異判斷。若一眼存在重度弱視，遮蓋非弱視眼時會出現厭惡反應。
Q
如何在家中察覺孩子的視力問題？
A
當孩子專心玩玩具時，輕輕遮住一隻眼睛，觀察兩眼反應的差異。如果孩子極度抗拒遮住某隻眼睛，則可能存在單眼弱視。也要注意看電視時的頭部姿勢異常、單眼瞇眼或極度靠近物體的行為。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”弱視的風險因素
Section titled “弱視的風險因素”已知以下因素會增加發生弱視的風險：
弱視的原因分類
Section titled “弱視的原因分類”視力下降的鑑別診斷
Section titled “視力下降的鑑別診斷”學校健康檢查發現視力下降時，屈光不正是最常見的原因，但也需考慮弱視和心因性視覺障礙。校醫還應注意孩子是否已就診。
心因性視覺障礙：由心理壓力引起的暫時性視力障礙。視力多為中度下降，日常生活不受影響，但孩子會抱怨「上課看不清黑板」「讀不了課本」。Goldmann動態視野檢查常表現為螺旋狀視野或管狀視野。與學校和家庭的合作是治療的關鍵。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”日本3歲兒童健康檢查流程（3個階段）
Section titled “日本3歲兒童健康檢查流程（3個階段）”- 初次檢查（在家）：由監護人負責在家中使用Landolt環0.5視標進行視力檢查並填寫問卷。
- 二次檢查（保健中心等）：在團體健檢中對所有兒童進行屈光檢查。進行視力複檢和小兒科醫師等診察。
- 三次檢查（精密檢查）：判定需精密檢查（屈光檢查異常或無法檢查、視力不良、問卷有勾選）→ 前往眼科醫療機構進行精密檢查（包括睫狀肌麻痹下屈光檢查的完整小兒眼科檢查）。
照片篩檢儀引入日本
Section titled “照片篩檢儀引入日本”- 2015年：從海外進口照片篩檢儀，弱視發現率（約2%）顯著提升。
- 2022年：日本眼科醫會制定並分發《3歲兒童健檢視覺檢查手冊》2)。
- 2023年度：全國1,741個自治體中85.3%引入屈光檢查。國家半額補助開始2)。
- 2023年度：母子健康手冊中新增屈光檢查項目。
依年齡的篩檢方法
Section titled “依年齡的篩檢方法”兒童的視力檢查需根據年齡和發展階段選擇方法。
| 年齡 | 建議的檢查方法 |
|---|---|
| 2歲以下 | 瞬目反射、固視與追視、嫌惡反射、OKN、PL法 |
| 2歲 | 森實式點卡、圖形視標 |
| 3～6歲 | 單字視標、Landolt環 |
| 6歲以上 | 擁擠視標、Landolt環 |
嬰幼兒的視力會因發育影響、怕生、對環境陌生、健康狀況以及當天情緒等因素而變化。需注意不同檢查方法的結果也可能不同。
主觀篩查方法的詳細說明
Section titled “主觀篩查方法的詳細說明”嬰幼兒期檢查（2歲以下）
Section titled “嬰幼兒期檢查（2歲以下）”- 固視與追視檢查：出生後約2個月起可行。水平追視先於垂直追視出現，約3個月時完成全方向追視。
- 厭惡反射：逐一遮蓋單眼，檢查左右差異。若遮蓋非弱視眼時出現厭惡反應，則懷疑單眼弱視。
- 優先注視（PL）法：同時呈現條紋視標和空白視標，評估對條紋的辨別能力。約1歲6個月前有效。
- 條紋視力卡法：如Teller視力卡（TAC）或Cardiff視力測試等。
- 視動性眼震（OKN）：旋轉豎條紋鼓以誘發眼震。出生後約2個月起可行。
- 森實式點卡：讓兒童指出兔子或熊臉部圖畫中的眼睛。約2歲起可行（檢查距離30cm）。
學齡期前後檢查（3歲及以上）
Section titled “學齡期前後檢查（3歲及以上）”- 圖形視標：使用狗、蝴蝶、魚、鳥的剪影。用於無法完成Landolt環檢查的2～3歲兒童。
- Landolt環：從3歲半到4歲左右可以進行。直到小學低年級存在擁擠現象，因此使用單一視標。
單眼遮蓋的注意事項
Section titled “單眼遮蓋的注意事項”用手遮蓋的方法不建議，因為兒童常從指縫偷看。應使用黏貼式眼罩或不透明遮光板。
客觀篩查方法
Section titled “客觀篩查方法”紅光反射檢查
Section titled “紅光反射檢查”不需要患者配合，是嬰兒期即可實施的最基本檢查。使用檢影鏡或直接檢眼鏡將光照射瞳孔，觀察反射的色調、亮度和對稱性。紅光反射異常可能是先天性白內障或視網膜母細胞瘤的徵兆，需早期轉診1)。
自動驗光篩查
Section titled “自動驗光篩查”在非散瞳狀態下使用，提供屈光不正的估計值。主要設備有Grand Seiko雙眼自動驗光儀、Retinomax和SureSight。注意多數為單眼檢查，不能篩查斜視。
拍攝瞳孔的角膜反射像，檢測斜視、屈光不正和屈光參差。由於同時檢查雙眼，可直接篩查顯性斜視。也可檢測白內障、缺損和眼瞼下垂4)。
主要設備及特點：
| 設備 | 方式 | 特點 |
|---|---|---|
| iScreen | 可見光閃光 | 支援遠端專家分析 |
| plusoptiX | 紅外線影片 | 自動驗光值計算。轉介標準可調整。 |
| Spot Vision Screener | 紅外線影片 | 配備眼球追蹤功能。數秒內完成測量。 |
| GoCheck KIDS | iPhone應用程式 | 低成本，支援電子病歷整合。 |
睫狀肌麻痹下屈光檢查
Section titled “睫狀肌麻痹下屈光檢查”對於篩檢中懷疑異常的案例，這是必須進行的精確檢查。
VEP（視覺誘發電位）
Section titled “VEP（視覺誘發電位）”透過閃光或模式刺激記錄腦電圖來估計視力。VEP視力往往比PL法或OKN法測得的視力更高。
兒童正常視力參考值
Section titled “兒童正常視力參考值”| 年齡 | 正常視力參考值 |
|---|---|
| 3個月 | 約0.05 |
| 1歲 | 0.1～0.2 |
| 2歲 | 0.3～0.5 |
| 3歲 | 0.5～0.8 |
| 6歲 | 1.0 |
嬰幼兒的視力從出生到3歲快速發育，到6～8歲左右基本完成。這些數值僅為參考，個體差異較大。
入學體檢檢查項目
Section titled “入學體檢檢查項目”| 檢查項目 | 內容 |
|---|---|
| 視力檢查 | 使用國際標準視力表，分別測量左右眼的裸眼視力。戴眼鏡者還需測量矯正視力。 |
| 眼部疾病/異常 | 傳染性眼病、外眼異常、眼位異常等。 |
學校定期體檢檢查項目
Section titled “學校定期體檢檢查項目”| 檢查項目 | 內容 |
|---|---|
| 視力檢查 | 分別測量左右眼的裸眼視力。按A（1.0以上）至D（低於0.3）四個等級評估。 |
| 眼部疾病/異常 | 傳染性眼病、其他外眼疾病、眼位/眼球運動檢查等。 |
| 色覺檢查 | 非必檢項目，但可在學生及監護人同意下進行（2002年從必檢項目中刪除）。 |
Q
照片篩檢儀和自動驗光儀有什麼不同？
Q
3歲兒童健康檢查中被要求「進一步檢查」該怎麼辦？
A
篩檢的「需進一步檢查」判定並非確診。重要的是儘快就診小兒眼科，接受包括睫狀肌麻痹下屈光檢查在內的精密檢查。據報導，約25%的需進一步檢查兒童未就診眼科，未就診意味著失去弱視治療的機會2)。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”3歲兒童健康檢查和視力篩檢是檢查體系，篩檢本身不存在「治療」。這裡概述篩檢發現的主要疾病的治療方法。
篩檢後的流程
Section titled “篩檢後的流程”- 需就診判定 → 建議就診眼科
- 屈光不正 → 配鏡（基於使用睫狀肌麻痹劑的客觀檢查）。內斜視和弱視的治療用眼鏡，9歲以下為給付對象
- 弱視 → 遮蓋療法（用眼罩遮蓋健眼，使用弱視眼）。存在遮蓋性弱視風險，必須定期評估視力
- 心因性視覺障礙 → 確定心理因素，與學校和家庭合作
內斜視和弱視的治療用眼鏡，9歲以下為給付對象，眼鏡（框架式）以36,700日元×104.8/100為上限，購買金額的70%由保險給付。更新條件：5歲以下需間隔1年以上，5歲以上需間隔2年以上。屈光檢查必須在睫狀肌麻痹下進行。
這是弱視治療的核心方法。用眼罩遮蓋健眼，促使積極使用弱視眼，促進視力發育。遮蓋健眼存在遮蓋性弱視（健眼視力發育障礙）的風險，因此必須定期評估視力。如果健眼視力下降2行或以上，應暫時停止遮蓋並諮詢眼科醫生。
先天性白內障的治療時機
Section titled “先天性白內障的治療時機”- 單眼性：建議在出生後6~8週內手術
- 雙眼性：建議在出生後10~12週內手術
治療時機的重要性
Section titled “治療時機的重要性”視覺敏感期在出生後1~18個月最高，持續到8歲左右。越早治療，正常視力發育的可能性越高1)。但也有12歲以後開始治療視力改善的病例報告，因此難以設定明確的關鍵期。如果治療反應不佳，需鑑別全色盲、視網膜色素變性、視網膜分裂症、常染色體視神經萎縮、黃斑發育不良、腦腫瘤、視網膜母細胞瘤等器質性疾病。
對家長的說明
Section titled “對家長的說明”- 兒童的視力處於發育過程中，正常值因年齡而異，不能像成人一樣評估。
- 檢查結果可能因檢查方法、健康狀況和情緒而有所不同。
- 3歲兒童健康檢查是在弱視可治療期內發現的重要機會。
Q
弱視治療到幾歲有效？
A
在視覺敏感期持續的8歲左右之前治療效果最好1)。近年來的證據顯示，即使在7~12歲，遮蓋療法也有顯著反應，隨著年齡增長效果下降，但尚未確定絕對的上限年齡。早期治療效果更好這一點已得到證實。
Q
錯過了3歲兒童健康檢查怎麼辦？
A
入學時健康檢查和學校定期健康檢查也有篩檢機會。幼兒園或托兒所的年度眼科檢查也可作為替代篩檢。如有擔憂，無論年齡大小都建議就診眼科。由於敏感期內的治療最有效，即使發現較晚，儘早就診也很重要。
6. 病理生理學與詳細發病機轉
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機轉”人類的視力透過出生後的視覺經驗發展。
- 視力在1歲時達到0.1，2歲時達到0.5，3歲時達到1.0。
- 視力是主觀數值，在嬰幼兒中難以測量。有研究顯示實際檢查達到1.0的平均年齡為4歲半左右。
- 客觀測量方法顯示潛在視力更早提升，有報告指出1歲時相當於1.0。
- 追視在出生後1個月左右出現，是3個月健康檢查的確認項目。水平追視先於垂直追視出現，3個月左右完成全方向追視。
- 嬰幼兒視力從出生到3歲快速發展，到6~8歲左右基本完成。
兒童正常視力發育過程如下所示。
| 月齡/年齡 | 視覺發育指標 |
|---|---|
| 出生後1個月 | 追視出現 |
| 出生後2個月 | 雙眼固視，越過中線的追視 |
| 出生後3個月 | 完成全方位追視。在3個月健檢時確認。 |
| 1歲 | 視力0.1～0.2 |
| 2歲 | 視力0.3～0.5 |
| 3歲 | 視力0.5～0.8（也可能達到1.0） |
| 6～8歲 | 視力發育幾乎完成 |
視覺敏感期（關鍵期）
Section titled “視覺敏感期（關鍵期）”如果在視覺發育期發生視覺刺激阻斷，則阻斷時間越早、持續時間越長、程度越重，導致的視力障礙越不可逆。動物實驗顯示，這不僅涉及功能方面，還涉及從視網膜到視束、視路的器質性變化和萎縮。
根據粟屋的說法，人類的視覺敏感性在出生後立即很低，在出生後1個月至18個月變得非常高，之後逐漸衰減，但直到8歲左右仍有相當的敏感性殘留。
弱視的發病機轉
Section titled “弱視的發病機轉”弱視的本質是視覺中樞（視覺皮質、外側膝狀體）的功能性變化，而非器質性病變。弱視是由視覺資訊異常處理引起的中樞神經系統功能障礙，不僅伴有視力下降，還伴有對比敏感度和調節障礙1)。
- 斜視性弱視：雙眼的非融合性輸入相互競爭和抑制，注視眼在大腦皮層視覺中樞中佔優勢。非注視眼的反應慢性下降，形成弱視1)
- 形覺剝奪性弱視：視軸完全或部分阻斷導致視網膜成像退化，視力發育受阻。先天性白內障是最常見的原因1)
- 屈光不正性弱視/屈光參差性弱視：由於慢性聚焦不良導致視覺皮層缺乏足夠的質刺激
裸眼視力低於1.0的比例與近視現狀
Section titled “裸眼視力低於1.0的比例與近視現狀”根據文部科學省學校保健統計調查（2014年度），裸眼視力低於1.0的比例：
| 學校類型 | 裸眼視力低於1.0 | 裸眼視力低於0.3 |
|---|---|---|
| 幼兒園 | 26.53% | 0.97% |
| 小學 | 30.16% | 8.14% |
| 國中 | 53.04% | 24.97% |
| 高中 | 62.89% | 35.84% |
裸眼視力低於1.0的比例呈上升趨勢。與昭和54年度（幼兒園16.47%，小學17.91%）相比，目前大幅增加。在幼兒園和小學中，此問題僅次於齲齒，而在國中和高中，則是最常見的健康問題。
眼科校醫的角色
Section titled “眼科校醫的角色”眼科校醫在學校健康檢查中承擔以下六項職責：
- 從事定期健康檢查
- 從事入學時健康檢查
- 健康諮詢（健康檢查後的後續措施，回應家長請求）
- 保健指導（作為眼科專家參與演講和講座）
- 應對急救處理
- 疾病預防措施（如預防運動眼外傷等）
運動導致的嚴重眼外傷多見於球類運動，尤其是棒球、壘球和足球。對於可預測的傷害，如運動外傷或化學實驗事故，應指導佩戴防護眼鏡。
眼科學校健康檢查的歷史
Section titled “眼科學校健康檢查的歷史”- 1958年：制定《學校保健法》
- 1967年（昭和42年）：設立學校眼科醫師
- 2002年（平成14年）：色覺檢查從學校眼科健檢必查項目中刪除（可在同意下實施）
- 2009年（平成21年）：實施《學校保健安全法》（由原《學校保健法》修訂）
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”偏振雷射掃描（blinq™）
Section titled “偏振雷射掃描（blinq™）”Rebion公司開發的blinq™兒童視力掃描儀透過偏振雷射掃描檢查視網膜神經纖維，檢測小角度斜視和中心凹的輕微偏移。距離兒童眼睛約35公分，在2.5秒內同時掃描雙眼視網膜。
使用早期型號Pediatric Vision Scanner的研究報告顯示靈敏度100%（95% CI, 54%-100%），特異度85%（95% CI, 80%-89%）。最新型號blinq™已獲得FDA批准，一項針對200名1-20歲個體的前瞻性橫斷面研究顯示靈敏度100%，特異度91%1)。
基於AI的篩查
Section titled “基於AI的篩查”基於智慧型手機的深度學習系統已被證明能夠識別由不同視、斜視、白內障和先天異常等多種病因導致的嬰幼兒視覺障礙1)。GoCheck KIDS基於iPhone應用程式，成本低且可與電子病歷整合，可能有助於大規模篩查的普及。
Diopsys公司提供的掃描VEP設備利用掃描VEP估計視力或雙眼視力差異，並自動輸出通過/轉診判定1)。
日本未來的課題
Section titled “日本未來的課題”- 考慮在1歲6個月健檢中引入屈光檢查：紅外線視頻屈光計從出生後6個月即可使用，正在考慮比3歲健檢更早引入。
- 所有自治體實施屈光檢查義務化：目前已在85.3%的自治體實施，但在所有自治體實現義務化是未來的課題2)
- 建立設備精度管理體制：需要統一多個設備之間的判定標準
- 降低需精密檢查兒童的眼科未就診率：據報導約25%未就診，提高就診率的宣導活動很重要2)
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2024.
- 日本眼科医会. 3歳児健診における視覚検査マニュアル. 2022.
- Grossman DC, Curry SJ, Owens DK, et al. Vision Screening in Children Aged 6 Months to 5 Years: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2017;318(9):836-844.
- Donahue S, Baker C; Committee on Practice and Ambulatory Medicine, American Academy of Pediatrics; Section on Ophthalmology, American Academy of Pediatrics. Visual System Assessment in Infants, Children, and Young Adults by Pediatricians. Pediatrics. 2016;137(1):e20153596.