屈光不正性弱视
3岁儿童健康检查与视力筛查
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是3岁儿童健康检查和视觉筛查？
Section titled “1. 什么是3岁儿童健康检查和视觉筛查？”3岁儿童健康检查是市町村根据《母子保健法》实施的婴幼儿健康检查，包括视力筛查。其主要目的是早期发现弱视、斜视和明显的屈光不正。
法律依据和实施体制
Section titled “法律依据和实施体制”儿童视觉功能筛查主要有三个机会。
- 3岁儿童健康检查：市町村根据《母子保健法》实施。包括视力筛查。
- 入学时健康检查：市町村教育委员会根据《学校保健安全法》实施（入学前一年）。
- 学校定期健康检查：根据《学校保健安全法施行规则》每学年6月30日前实施。
《学校保健安全法》于2009年从旧《学校保健法》修订施行，扩大了学校保健的领域。
弱视的四种分类
Section titled “弱视的四种分类”弱视（amblyopia）是由于视觉发育期异常视觉输入导致的视力障碍，分为以下四种类型1)。
- 屈光不正性弱视：双眼同等程度的高度屈光不正（尤其是远视）引起的双眼性弱视。即使动用调节功能也无法形成清晰影像所致。
- 屈光参差性弱视：因左右眼屈光度差异引起的单眼性弱视。在弱视中发生率最高。远视性时即使左右差1D左右也可能发病。
- 斜视性弱视：在注视眼固定的斜视中，非注视眼持续抑制而产生的单眼性弱视。
- 形觉剥夺性弱视：因先天性白内障、重度上睑下垂、角膜混浊等导致视轴被阻断。最为罕见但最严重且治疗抵抗性强1)。
弱视的患病率在日本根据3岁儿童健康检查的荟萃分析推测为0.58%。海外报告范围为0.14%至4.8%，美国流行病学数据显示非裔美国人1.5%，西班牙裔2.6%。
弱视如果在幼儿期进行适当治疗有可能恢复，但若放任不管，视力会永久性下降。即使没有弱视，未矫正的屈光不正也可能对学习和学校成绩产生不良影响。
即使漏掉了3岁儿童健康检查，保育园/幼儿园的年度眼科检查、入学时检查以及小学的年度眼科检查也可能成为发现契机。据日本眼科医师会调查，需要进一步检查的幼儿中约25%未就诊眼科2)。
Q
视力筛查应从几岁开始接受？
A
3岁儿童健康检查是最重要的筛查机会。使用照片筛查仪或红外视频验光仪可从出生后6个月开始检查。美国预防医学工作组（USPSTF）推荐3至5岁接受检查3)。即使错过了3岁检查，入学时检查或小学年度检查也有发现机会。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”自觉症状（家长或本人注意到的迹象）
Section titled “自觉症状（家长或本人注意到的迹象）”弱视和斜视通常主观症状不明显，患者本人往往难以察觉。3岁儿童健康检查问卷中包含的以下项目，可作为家庭早期发现的线索。
- 眼神或眼球运动异常：眼球震颤（眼球晃动）、眼睑下垂（上睑下垂）
- 眼位异常：黑眼珠向内偏斜，或向外上方、斜上方偏移
- 头位异常：看东西时歪头或斜眼看
- 行为异常：凑近看东西，或在明亮的户外眯起一只眼
- 瞳孔异常：黑眼珠中心发白（白瞳症），或左右黑眼珠大小不同
临床所见（筛查中发现的异常）
Section titled “临床所见（筛查中发现的异常）”- 红光反射异常：用检影镜或直接检眼镜照射瞳孔，观察眼底反射。双眼等亮且对称的黄橙色为正常。反射暗淡提示高度屈光不正，不对称提示屈光参差，无反射提示全白内障。
- 眼位异常：采用Hirschberg法（距眼前33cm用笔灯观察角膜反光点位置）或Bruckner法（通过红光反射观察瞳孔亮度与角膜反光像的关系）进行评估。Bruckner法假阳性较少，更为适用。
- 显著屈光不正：AAO已给出弱视风险的屈光不正阈值1)。0~1岁：近视≥-5.00D、远视（无斜视）≥+6.00D、散光≥3.00D为弱视风险。屈光参差：近视≥-4.00D、远视≥+2.50D、散光≥2.50D为风险。
- 固视异常：偏心固视（使用中心凹以外的视网膜区域固视）提示存在弱视。
- 遮盖厌恶反应阳性：通过遮盖单眼时的反应差异判断。若一眼存在重度弱视，遮盖非弱视眼时会出现厌恶反应。
Q
如何在家中察觉孩子的视力问题？
A
当孩子专心玩玩具时，轻轻遮住一只眼睛，观察两只眼睛反应的差异。如果孩子极度抗拒遮住某只眼睛，则可能存在单眼弱视。还要注意看电视时的头部姿势异常、单眼眯眼或极度靠近物体的行为。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”弱视的风险因素
Section titled “弱视的风险因素”已知以下因素会增加发生弱视的风险：
弱视的原因分类
Section titled “弱视的原因分类”视力下降的鉴别诊断
Section titled “视力下降的鉴别诊断”学校体检发现视力下降时，屈光不正是最常见的原因，但也需考虑弱视和心因性视觉障碍。校医还应注意孩子是否已就诊。
心因性视觉障碍：由心理压力引起的暂时性视力障碍。视力多为中度下降，日常生活不受影响，但孩子会抱怨“上课看不清黑板”“读不了课本”。Goldmann动态视野检查常表现为螺旋状视野或管状视野。与学校和家庭的合作是治疗的关键。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”日本3岁儿童健康检查流程（3个阶段）
Section titled “日本3岁儿童健康检查流程（3个阶段）”- 初次检查（在家）：由监护人负责在家中使用Landolt环0.5视标进行视力检查并填写问卷。
- 二次检查（保健中心等）：在集体体检中对所有儿童进行屈光检查。进行视力复检和儿科医生等的诊察。
- 三次检查（精密检查）：判定需要精密检查（屈光检查异常或无法检查、视力不良、问卷有勾选）→ 前往眼科医疗机构进行精密检查（包括睫状肌麻痹下屈光检查的完整小儿眼科检查）。
照片筛查仪引入日本
Section titled “照片筛查仪引入日本”- 2015年：从海外进口照片筛查仪，弱视发现率（约2%）显著提高。
- 2022年：日本眼科医师会制定并分发《3岁儿童健康检查视觉检查手册》2)。
- 2023年度：全国1,741个自治体中85.3%引入了屈光检查。国家半额补助开始2)。
- 2023年度：母子健康手册中增加了屈光检查项目。
按年龄的筛查方法
Section titled “按年龄的筛查方法”儿童的视力检查需要根据年龄和发育阶段选择方法。
| 年龄 | 推荐的检查方法 |
|---|---|
| 2岁以下 | 瞬目反射、固视与追随、嫌恶反射、OKN、PL法 |
| 2岁 | 森实式点卡、图形视力表 |
| 3～6岁 | 单个字符视标、Landolt环 |
| 6岁以上 | 拥挤视标、Landolt环 |
婴幼儿的视力会因发育影响、认生、对环境陌生、健康状况以及当天的情绪等因素而变化。需注意不同检查方法的结果也可能不同。
主观筛查方法的详细说明
Section titled “主观筛查方法的详细说明”婴幼儿期检查（2岁以下）
Section titled “婴幼儿期检查（2岁以下）”- 固视与追视检查：出生后约2个月起可行。水平追视先于垂直追视出现，约3个月时完成全方向追视。
- 厌恶反射：逐一遮盖单眼，检查左右差异。若遮盖非弱视眼时出现厌恶反应，则怀疑单眼弱视。
- 优先注视（PL）法：同时呈现条纹视标和空白视标，评估对条纹的辨别能力。约1岁6个月前有效。
- 条纹视力卡法：如Teller视力卡（TAC）或Cardiff视力测试等。
- 视动性眼震（OKN）：旋转竖条纹鼓以诱发眼震。出生后约2个月起可行。
- 森实式点卡：让儿童指出兔子或熊脸部图画中的眼睛。约2岁起可行（检查距离30cm）。
学龄期前后检查（3岁及以上）
Section titled “学龄期前后检查（3岁及以上）”- 图形视标：使用狗、蝴蝶、鱼、鸟的剪影。用于无法完成Landolt环检查的2～3岁儿童。
- Landolt环：从3岁半到4岁左右可以进行。直到小学低年级存在拥挤现象，因此使用单个视标。
单眼遮盖的注意事项
Section titled “单眼遮盖的注意事项”用手遮盖的方法不推荐，因为儿童常从指缝偷看。应使用粘贴式眼罩或不透明遮光板。
客观筛查方法
Section titled “客观筛查方法”红光反射检查
Section titled “红光反射检查”不需要患者配合，是婴儿期即可实施的最基本检查。使用检影镜或直接检眼镜将光照射瞳孔，观察反射的色调、亮度和对称性。红光反射异常可能是先天性白内障或视网膜母细胞瘤的征兆，需早期转诊1)。
自动验光筛查
Section titled “自动验光筛查”在非散瞳状态下使用，提供屈光不正的估计值。主要设备有Grand Seiko双眼自动验光仪、Retinomax和SureSight。注意多数为单眼检查，不能筛查斜视。
拍摄瞳孔的角膜反射像，检测斜视、屈光不正和屈光参差。由于同时检查双眼，可直接筛查显性斜视。也可检测白内障、缺损和上睑下垂4)。
主要设备及特点：
| 设备 | 方式 | 特点 |
|---|---|---|
| iScreen | 可见光闪光 | 支持远程专家分析 |
| plusoptiX | 红外视频 | 自动验光值计算。转诊标准可调整。 |
| Spot Vision Screener | 红外视频 | 配备眼动追踪功能。数秒内完成测量。 |
| GoCheck KIDS | iPhone应用 | 低成本，支持电子病历对接。 |
睫状肌麻痹下屈光检查
Section titled “睫状肌麻痹下屈光检查”对于筛查中怀疑异常的患者，这是必须进行的精确检查。
VEP（视觉诱发电位）
Section titled “VEP（视觉诱发电位）”通过闪光或模式刺激记录脑电图来估计视力。VEP视力往往比PL法或OKN法测得的视力更高。
儿童正常视力参考值
Section titled “儿童正常视力参考值”| 年龄 | 正常视力参考值 |
|---|---|
| 3个月 | 约0.05 |
| 1岁 | 0.1～0.2 |
| 2岁 | 0.3～0.5 |
| 3岁 | 0.5～0.8 |
| 6岁 | 1.0 |
婴幼儿的视力从出生到3岁快速发育，到6～8岁左右基本完成。这些数值仅为参考，个体差异较大。
入学体检检查项目
Section titled “入学体检检查项目”| 检查项目 | 内容 |
|---|---|
| 视力检查 | 使用国际标准视力表，分别测量左右眼的裸眼视力。戴眼镜者还需测量矫正视力。 |
| 眼部疾病/异常 | 传染性眼病、外眼异常、眼位异常等。 |
学校定期体检检查项目
Section titled “学校定期体检检查项目”| 检查项目 | 内容 |
|---|---|
| 视力检查 | 分别测量左右眼的裸眼视力。按A（1.0以上）至D（低于0.3）四个等级评估。 |
| 眼部疾病/异常 | 传染性眼病、其他外眼疾病、眼位/眼球运动检查等。 |
| 色觉检查 | 非必检项目，但可在学生及监护人同意下进行（2002年从必检项目中删除）。 |
Q
照片筛查仪和自动验光仪有什么区别？
Q
3岁儿童健康检查中被要求“进一步检查”该怎么办？
A
筛查的“需进一步检查”判定并非确诊。重要的是尽快就诊小儿眼科，接受包括睫状肌麻痹下屈光检查在内的精密检查。据报道，约25%的需进一步检查儿童未就诊眼科，未就诊意味着失去弱视治疗的机会2)。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”3岁儿童健康检查和视力筛查是检查体系，筛查本身不存在“治疗”。这里概述筛查发现的主要疾病的治疗方法。
筛查后的流程
Section titled “筛查后的流程”- 需就诊判定 → 建议就诊眼科
- 屈光不正 → 配镜（基于使用睫状肌麻痹剂的客观检查）。内斜视和弱视的治疗用眼镜，9岁以下为给付对象
- 弱视 → 遮盖疗法（用眼罩遮盖健眼，使用弱视眼）。存在遮盖性弱视风险，必须定期评估视力
- 心因性视觉障碍 → 确定心理因素，与学校和家庭合作
内斜视和弱视的治疗用眼镜，9岁以下为给付对象，眼镜（框架式）以36,700日元×104.8/100为上限，购买金额的70%由保险给付。更新条件：5岁以下需间隔1年以上，5岁以上需间隔2年以上。屈光检查必须在睫状肌麻痹下进行。
这是弱视治疗的核心方法。用眼罩遮盖健眼，促使积极使用弱视眼，促进视力发育。遮盖健眼存在遮盖性弱视（健眼视力发育障碍）的风险，因此必须定期评估视力。如果健眼视力下降2行或以上，应暂时停止遮盖并咨询眼科医生。
先天性白内障的治疗时机
Section titled “先天性白内障的治疗时机”- 单眼性：建议在出生后6~8周内手术
- 双眼性：建议在出生后10~12周内手术
治疗时机的重要性
Section titled “治疗时机的重要性”视觉敏感期在出生后1~18个月最高，持续到8岁左右。越早治疗，正常视力发育的可能性越高1)。但也有12岁以后开始治疗视力改善的病例报告，因此难以设定明确的临界期。如果治疗反应不佳，需鉴别全色盲、视网膜色素变性、视网膜劈裂症、常染色体视神经萎缩、黄斑发育不良、脑肿瘤、视网膜母细胞瘤等器质性疾病。
对家长的说明
Section titled “对家长的说明”- 儿童的视力处于发育过程中，正常值因年龄而异，不能像成人一样评估。
- 检查结果可能因检查方法、健康状况和情绪而有所不同。
- 3岁儿童健康检查是在弱视可治疗期内发现的重要机会。
Q
弱视治疗到几岁有效？
A
在视觉敏感期持续的8岁左右之前治疗效果最好1)。近年来的证据表明，即使在7~12岁，遮盖疗法也有显著反应，随着年龄增长效果下降，但尚未确定绝对的上限年龄。早期治疗效果更好这一点已得到证实。
Q
错过了3岁儿童健康检查怎么办？
A
入学时健康检查和学校定期健康检查也有筛查机会。幼儿园或托儿所的年度眼科检查也可作为替代筛查。如有担忧，无论年龄大小都建议就诊眼科。由于敏感期内的治疗最有效，即使发现较晚，尽早就诊也很重要。
6. 病理生理学及详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学及详细发病机制”人类的视力通过出生后的视觉经验发育。
- 视力在1岁时达到0.1，2岁时达到0.5，3岁时达到1.0。
- 视力是主观数值，在婴幼儿中难以测量。有研究显示实际检查达到1.0的平均年龄为4岁半左右。
- 客观测量方法显示潜在视力更早提高，有报告称1岁时相当于1.0。
- 追视在出生后1个月左右出现，是3个月健康检查的确认项目。水平追视先于垂直追视出现，3个月左右完成全方向追视。
- 婴幼儿视力从出生到3岁快速发育，到6~8岁左右基本完成。
儿童正常视力发育过程如下所示。
| 月龄/年龄 | 视觉发育指标 |
|---|---|
| 出生后1个月 | 追视出现 |
| 出生后2个月 | 双眼固视，越过中线的追视 |
| 出生后3个月 | 完成全方向追视。在3个月体检时确认。 |
| 1岁 | 视力0.1～0.2 |
| 2岁 | 视力0.3～0.5 |
| 3岁 | 视力0.5～0.8（也可能达到1.0） |
| 6～8岁 | 视力发育基本完成 |
视觉敏感期（关键期）
Section titled “视觉敏感期（关键期）”如果在视觉发育期发生视觉刺激阻断，则阻断时间越早、持续时间越长、程度越重，导致的视力障碍越不可逆。动物实验表明，这不仅涉及功能方面，还涉及从视网膜到视束、视路的器质性变性和萎缩。
根据粟屋的说法，人类的视觉敏感性在出生后立即很低，在出生后1个月至18个月变得非常高，之后逐渐衰减，但直到8岁左右仍有相当的敏感性残留。
弱视的发病机制
Section titled “弱视的发病机制”弱视的本质是视觉中枢（视觉皮层、外侧膝状体）的功能性变化，而非器质性病变。弱视是由视觉信息异常处理引起的中枢神经系统功能障碍，不仅伴有视力下降，还伴有对比敏感度和调节障碍1)。
- 斜视性弱视：双眼的非融合性输入相互竞争和抑制，注视眼在大脑皮层视觉中枢中占优势。非注视眼的反应慢性下降，形成弱视1)
- 形觉剥夺性弱视：视轴完全或部分阻断导致视网膜成像退化，视力发育受阻。先天性白内障是最常见的原因1)
- 屈光不正性弱视/屈光参差性弱视：由于慢性聚焦不良导致视觉皮层缺乏足够的质刺激
裸眼视力低于1.0的比例与近视现状
Section titled “裸眼视力低于1.0的比例与近视现状”根据文部科学省学校保健统计调查（2014年度），裸眼视力低于1.0的比例：
| 学校类型 | 裸眼视力低于1.0 | 裸眼视力低于0.3 |
|---|---|---|
| 幼儿园 | 26.53% | 0.97% |
| 小学 | 30.16% | 8.14% |
| 初中 | 53.04% | 24.97% |
| 高中 | 62.89% | 35.84% |
裸眼视力低于1.0的比例呈上升趋势。与昭和54年度（幼儿园16.47%，小学17.91%）相比，目前大幅增加。在幼儿园和小学中，这一问题仅次于龋齿，而在初中和高中，则是最常见的健康问题。
眼科校医的作用
Section titled “眼科校医的作用”眼科校医在学校健康检查中承担以下六项职责：
- 从事定期健康检查
- 从事入学时健康检查
- 健康咨询（健康检查后的后续措施，回应家长请求）
- 保健指导（作为眼科专家参与演讲和讲座）
- 应对急救处理
- 疾病预防措施（如预防运动眼外伤等）
运动导致的严重眼外伤多见于球类运动，尤其是棒球、垒球和足球。对于可预测的伤害，如运动外伤或化学实验事故，应指导佩戴防护眼镜。
眼科学校健康检查的历史
Section titled “眼科学校健康检查的历史”- 1958年：制定《学校保健法》
- 1967年（昭和42年）：设立学校眼科医生
- 2002年（平成14年）：色觉检查从学校眼科体检必查项目中删除（可在同意下实施）
- 2009年（平成21年）：实施《学校保健安全法》（由原《学校保健法》修订）
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”偏振激光扫描（blinq™）
Section titled “偏振激光扫描（blinq™）”Rebion公司开发的blinq™儿童视力扫描仪通过偏振激光扫描检查视网膜神经纤维，检测小角度斜视和中心凹的轻微偏移。距离儿童眼睛约35厘米，在2.5秒内同时扫描双眼视网膜。
使用早期型号Pediatric Vision Scanner的研究报告显示灵敏度100%（95% CI, 54%-100%），特异度85%（95% CI, 80%-89%）。最新型号blinq™已获得FDA批准，一项针对200名1-20岁个体的前瞻性横断面研究显示灵敏度100%，特异度91%1)。
基于AI的筛查
Section titled “基于AI的筛查”基于智能手机的深度学习系统已被证明能够识别由不同视、斜视、白内障和先天异常等多种病因导致的婴幼儿视觉障碍1)。GoCheck KIDS基于iPhone应用，成本低且可与电子病历集成，可能有助于大规模筛查的普及。
Diopsys公司提供的扫描VEP设备利用扫描VEP估计视力或双眼视力差异，并自动输出通过/转诊判定1)。
日本未来的课题
Section titled “日本未来的课题”- 考虑在1岁6个月体检中引入屈光检查：红外视频屈光计从出生后6个月即可使用，正在考虑比3岁体检更早引入。
- 所有自治体实施屈光检查义务化：目前已在85.3%的自治体实施，但在所有自治体实现义务化是未来的课题2)
- 建立设备精度管理体制：需要统一多个设备之间的判定标准
- 降低需精密检查儿童的眼科未就诊率：据报道约25%未就诊，提高就诊率的宣传活动很重要2)
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Cruz OA, Repka MX, Hercinovic A, Cotter SA, Lambert SR, Hutchinson AK, et al. Amblyopia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2023;130(3):P136-P178. doi:10.1016/j.ophtha.2022.11.003. PMID:36526450; PMCID:PMC10701408.
- 日本眼科医会. 3歳児健診における視覚検査マニュアル. 2022.
- US Preventive Services Task Force, Grossman DC, Curry SJ, Owens DK, Barry MJ, Davidson KW, Doubeni CA, Epling JW, Kemper AR, Krist AH, Kurth AE, Landefeld CS, Mangione CM, Phipps MG, Silverstein M, Simon MA, Tseng CW. Vision Screening in Children Aged 6 Months to 5 Years: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2017;318(9):836-844. doi:10.1001/jama.2017.11260. PMID:28873168.
- COMMITTEE ON PRACTICE AND AMBULATORY MEDICINE, SECTION ON OPHTHALMOLOGY, AMERICAN ASSOCIATION OF CERTIFIED ORTHOPTISTS, AMERICAN ASSOCIATION FOR PEDIATRIC OPHTHALMOLOGY AND STRABISMUS, AMERICAN ACADEMY OF OPHTHALMOLOGY, Geoffrey R. Simon, Alexy Darlyn Arauz Boudreau, Cynthia N. Baker, et al. Visual System Assessment in Infants, Children, and Young Adults by Pediatricians. Pediatrics. 2016;137(1). doi:10.1542/peds.2015-3596.