屈光不正性弱视
3岁儿童健康检查与视力筛查
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是3岁儿童健康检查和视觉筛查？
Section titled “1. 什么是3岁儿童健康检查和视觉筛查？”3岁儿童健康检查是市町村根据《母子保健法》实施的婴幼儿健康检查，包括视力筛查。其主要目的是早期发现弱视、斜视和明显的屈光不正。
法律依据和实施体制
Section titled “法律依据和实施体制”儿童视觉功能筛查主要有三个机会。
- 3岁儿童健康检查：市町村根据《母子保健法》实施。包括视力筛查。
- 入学时健康检查：市町村教育委员会根据《学校保健安全法》实施（入学前一年）。
- 学校定期健康检查：根据《学校保健安全法施行规则》每学年6月30日前实施。
《学校保健安全法》于2009年从旧《学校保健法》修订施行，扩大了学校保健的领域。
弱视的四种分类
Section titled “弱视的四种分类”弱视（amblyopia）是由于视觉发育期异常视觉输入导致的视力障碍，分为以下四种类型1)。
- 屈光不正性弱视：双眼同等程度的高度屈光不正（尤其是远视）引起的双眼性弱视。即使动用调节功能也无法形成清晰影像所致。
- 屈光参差性弱视：因左右眼屈光度差异引起的单眼性弱视。在弱视中发生率最高。远视性时即使左右差1D左右也可能发病。
- 斜视性弱视：在注视眼固定的斜视中，非注视眼持续抑制而产生的单眼性弱视。
- 形觉剥夺性弱视：因先天性白内障、重度上睑下垂、角膜混浊等导致视轴被阻断。最为罕见但最严重且治疗抵抗性强1)。
弱视的患病率在日本根据3岁儿童健康检查的荟萃分析推测为0.58%。海外报告范围为0.14%至4.8%，美国流行病学数据显示非裔美国人1.5%，西班牙裔2.6%。
弱视如果在幼儿期进行适当治疗有可能恢复，但若放任不管，视力会永久性下降。即使没有弱视，未矫正的屈光不正也可能对学习和学校成绩产生不良影响。
即使漏掉了3岁儿童健康检查，保育园/幼儿园的年度眼科检查、入学时检查以及小学的年度眼科检查也可能成为发现契机。据日本眼科医师会调查，需要进一步检查的幼儿中约25%未就诊眼科2)。
Q
视力筛查应从几岁开始接受？
A
3岁儿童健康检查是最重要的筛查机会。使用照片筛查仪或红外视频验光仪可从出生后6个月开始检查。美国预防医学工作组（USPSTF）推荐3至5岁接受检查3)。即使错过了3岁检查，入学时检查或小学年度检查也有发现机会。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”自觉症状（家长或本人注意到的迹象）
Section titled “自觉症状（家长或本人注意到的迹象）”弱视和斜视通常主观症状不明显，患者本人往往难以察觉。3岁儿童健康检查问卷中包含的以下项目，可作为家庭早期发现的线索。
- 眼神或眼球运动异常：眼球震颤（眼球晃动）、眼睑下垂（上睑下垂）
- 眼位异常：黑眼珠向内偏斜，或向外上方、斜上方偏移
- 头位异常：看东西时歪头或斜眼看
- 行为异常：凑近看东西，或在明亮的户外眯起一只眼
- 瞳孔异常：黑眼珠中心发白（白瞳症），或左右黑眼珠大小不同
临床所见（筛查中发现的异常）
Section titled “临床所见（筛查中发现的异常）”- 红光反射异常：用检影镜或直接检眼镜照射瞳孔，观察眼底反射。双眼等亮且对称的黄橙色为正常。反射暗淡提示高度屈光不正，不对称提示屈光参差，无反射提示全白内障。
- 眼位异常：采用Hirschberg法（距眼前33cm用笔灯观察角膜反光点位置）或Bruckner法（通过红光反射观察瞳孔亮度与角膜反光像的关系）进行评估。Bruckner法假阳性较少，更为适用。
- 显著屈光不正：AAO已给出弱视风险的屈光不正阈值1)。0~1岁：近视≥-5.00D、远视（无斜视）≥+6.00D、散光≥3.00D为弱视风险。屈光参差：近视≥-4.00D、远视≥+2.50D、散光≥2.50D为风险。
- 固视异常：偏心固视（使用中心凹以外的视网膜区域固视）提示存在弱视。
- 遮盖厌恶反应阳性：通过遮盖单眼时的反应差异判断。若一眼存在重度弱视，遮盖非弱视眼时会出现厌恶反应。
Q
如何在家中察觉孩子的视力问题？
A
当孩子专心玩玩具时，轻轻遮住一只眼睛，观察两只眼睛反应的差异。如果孩子极度抗拒遮住某只眼睛，则可能存在单眼弱视。还要注意看电视时的头部姿势异常、单眼眯眼或极度靠近物体的行为。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”弱视的风险因素
Section titled “弱视的风险因素”已知以下因素会增加发生弱视的风险：
弱视的原因分类
Section titled “弱视的原因分类”视力下降的鉴别诊断
Section titled “视力下降的鉴别诊断”学校体检发现视力下降时，屈光不正是最常见的原因，但也需考虑弱视和心因性视觉障碍。校医还应注意孩子是否已就诊。
心因性视觉障碍：由心理压力引起的暂时性视力障碍。视力多为中度下降，日常生活不受影响，但孩子会抱怨“上课看不清黑板”“读不了课本”。Goldmann动态视野检查常表现为螺旋状视野或管状视野。与学校和家庭的合作是治疗的关键。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”日本3岁儿童健康检查流程（3个阶段）
Section titled “日本3岁儿童健康检查流程（3个阶段）”- 初次检查（在家）：由监护人负责在家中使用Landolt环0.5视标进行视力检查并填写问卷。
- 二次检查（保健中心等）：在集体体检中对所有儿童进行屈光检查。进行视力复检和儿科医生等的诊察。
- 三次检查（精密检查）：判定需要精密检查（屈光检查异常或无法检查、视力不良、问卷有勾选）→ 前往眼科医疗机构进行精密检查（包括睫状肌麻痹下屈光检查的完整小儿眼科检查）。
照片筛查仪引入日本
Section titled “照片筛查仪引入日本”- 2015年：从海外进口照片筛查仪，弱视发现率（约2%）显著提高。
- 2022年：日本眼科医师会制定并分发《3岁儿童健康检查视觉检查手册》2)。
- 2023年度：全国1,741个自治体中85.3%引入了屈光检查。国家半额补助开始2)。
- 2023年度：母子健康手册中增加了屈光检查项目。
按年龄的筛查方法
Section titled “按年龄的筛查方法”儿童的视力检查需要根据年龄和发育阶段选择方法。
| 年龄 | 推荐的检查方法 |
|---|---|
| 2岁以下 | 瞬目反射、固视与追随、嫌恶反射、OKN、PL法 |
| 2岁 | 森实式点卡、图形视力表 |
| 3～6岁 | 单个字符视标、Landolt环 |
| 6岁以上 | 拥挤视标、Landolt环 |
婴幼儿的视力会因发育影响、认生、对环境陌生、健康状况以及当天的情绪等因素而变化。需注意不同检查方法的结果也可能不同。
主观筛查方法的详细说明
Section titled “主观筛查方法的详细说明”婴幼儿期检查（2岁以下）
Section titled “婴幼儿期检查（2岁以下）”- 固视与追视检查：出生后约2个月起可行。水平追视先于垂直追视出现，约3个月时完成全方向追视。
- 厌恶反射：逐一遮盖单眼，检查左右差异。若遮盖非弱视眼时出现厌恶反应，则怀疑单眼弱视。
- 优先注视（PL）法：同时呈现条纹视标和空白视标，评估对条纹的辨别能力。约1岁6个月前有效。
- 条纹视力卡法：如Teller视力卡（TAC）或Cardiff视力测试等。
- 视动性眼震（OKN）：旋转竖条纹鼓以诱发眼震。出生后约2个月起可行。
- 森实式点卡：让儿童指出兔子或熊脸部图画中的眼睛。约2岁起可行（检查距离30cm）。
学龄期前后检查（3岁及以上）
Section titled “学龄期前后检查（3岁及以上）”- 图形视标：使用狗、蝴蝶、鱼、鸟的剪影。用于无法完成Landolt环检查的2～3岁儿童。
- Landolt环：从3岁半到4岁左右可以进行。直到小学低年级存在拥挤现象，因此使用单个视标。
单眼遮盖的注意事项
Section titled “单眼遮盖的注意事项”用手遮盖的方法不推荐，因为儿童常从指缝偷看。应使用粘贴式眼罩或不透明遮光板。
客观筛查方法
Section titled “客观筛查方法”红光反射检查
Section titled “红光反射检查”不需要患者配合，是婴儿期即可实施的最基本检查。使用检影镜或直接检眼镜将光照射瞳孔，观察反射的色调、亮度和对称性。红光反射异常可能是先天性白内障或视网膜母细胞瘤的征兆，需早期转诊1)。
自动验光筛查
Section titled “自动验光筛查”在非散瞳状态下使用，提供屈光不正的估计值。主要设备有Grand Seiko双眼自动验光仪、Retinomax和SureSight。注意多数为单眼检查，不能筛查斜视。
拍摄瞳孔的角膜反射像，检测斜视、屈光不正和屈光参差。由于同时检查双眼，可直接筛查显性斜视。也可检测白内障、缺损和上睑下垂4)。
主要设备及特点：
| 设备 | 方式 | 特点 |
|---|---|---|
| iScreen | 可见光闪光 | 支持远程专家分析 |
| plusoptiX | 红外视频 | 自动验光值计算。转诊标准可调整。 |
| Spot Vision Screener | 红外视频 | 配备眼动追踪功能。数秒内完成测量。 |
| GoCheck KIDS | iPhone应用 | 低成本，支持电子病历对接。 |
睫状肌麻痹下屈光检查
Section titled “睫状肌麻痹下屈光检查”对于筛查中怀疑异常的患者，这是必须进行的精确检查。
VEP（视觉诱发电位）
Section titled “VEP（视觉诱发电位）”通过闪光或模式刺激记录脑电图来估计视力。VEP视力往往比PL法或OKN法测得的视力更高。
儿童正常视力参考值
Section titled “儿童正常视力参考值”| 年龄 | 正常视力参考值 |
|---|---|
| 3个月 | 约0.05 |
| 1岁 | 0.1～0.2 |
| 2岁 | 0.3～0.5 |
| 3岁 | 0.5～0.8 |
| 6岁 | 1.0 |
婴幼儿的视力从出生到3岁快速发育，到6～8岁左右基本完成。这些数值仅为参考，个体差异较大。
入学体检检查项目
Section titled “入学体检检查项目”| 检查项目 | 内容 |
|---|---|
| 视力检查 | 使用国际标准视力表，分别测量左右眼的裸眼视力。戴眼镜者还需测量矫正视力。 |
| 眼部疾病/异常 | 传染性眼病、外眼异常、眼位异常等。 |
学校定期体检检查项目
Section titled “学校定期体检检查项目”| 检查项目 | 内容 |
|---|---|
| 视力检查 | 分别测量左右眼的裸眼视力。按A（1.0以上）至D（低于0.3）四个等级评估。 |
| 眼部疾病/异常 | 传染性眼病、其他外眼疾病、眼位/眼球运动检查等。 |
| 色觉检查 | 非必检项目，但可在学生及监护人同意下进行（2002年从必检项目中删除）。 |
Q
照片筛查仪和自动验光仪有什么区别？
Q
3岁儿童健康检查中被要求“进一步检查”该怎么办？
A
筛查的“需进一步检查”判定并非确诊。重要的是尽快就诊小儿眼科，接受包括睫状肌麻痹下屈光检查在内的精密检查。据报道，约25%的需进一步检查儿童未就诊眼科，未就诊意味着失去弱视治疗的机会2)。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”3岁儿童健康检查和视力筛查是检查体系，筛查本身不存在“治疗”。这里概述筛查发现的主要疾病的治疗方法。
筛查后的流程
Section titled “筛查后的流程”- 需就诊判定 → 建议就诊眼科
- 屈光不正 → 配镜（基于使用睫状肌麻痹剂的客观检查）。内斜视和弱视的治疗用眼镜，9岁以下为给付对象
- 弱视 → 遮盖疗法（用眼罩遮盖健眼，使用弱视眼）。存在遮盖性弱视风险，必须定期评估视力
- 心因性视觉障碍 → 确定心理因素，与学校和家庭合作
内斜视和弱视的治疗用眼镜，9岁以下为给付对象，眼镜（框架式）以36,700日元×104.8/100为上限，购买金额的70%由保险给付。更新条件：5岁以下需间隔1年以上，5岁以上需间隔2年以上。屈光检查必须在睫状肌麻痹下进行。
这是弱视治疗的核心方法。用眼罩遮盖健眼，促使积极使用弱视眼，促进视力发育。遮盖健眼存在遮盖性弱视（健眼视力发育障碍）的风险，因此必须定期评估视力。如果健眼视力下降2行或以上，应暂时停止遮盖并咨询眼科医生。
先天性白内障的治疗时机
Section titled “先天性白内障的治疗时机”- 单眼性：建议在出生后6~8周内手术
- 双眼性：建议在出生后10~12周内手术
治疗时机的重要性
Section titled “治疗时机的重要性”视觉敏感期在出生后1~18个月最高，持续到8岁左右。越早治疗，正常视力发育的可能性越高1)。但也有12岁以后开始治疗视力改善的病例报告，因此难以设定明确的临界期。如果治疗反应不佳，需鉴别全色盲、视网膜色素变性、视网膜劈裂症、常染色体视神经萎缩、黄斑发育不良、脑肿瘤、视网膜母细胞瘤等器质性疾病。
对家长的说明
Section titled “对家长的说明”- 儿童的视力处于发育过程中，正常值因年龄而异，不能像成人一样评估。
- 检查结果可能因检查方法、健康状况和情绪而有所不同。
- 3岁儿童健康检查是在弱视可治疗期内发现的重要机会。
Q
弱视治疗到几岁有效？
A
在视觉敏感期持续的8岁左右之前治疗效果最好1)。近年来的证据表明，即使在7~12岁，遮盖疗法也有显著反应，随着年龄增长效果下降，但尚未确定绝对的上限年龄。早期治疗效果更好这一点已得到证实。
Q
错过了3岁儿童健康检查怎么办？
A
入学时健康检查和学校定期健康检查也有筛查机会。幼儿园或托儿所的年度眼科检查也可作为替代筛查。如有担忧，无论年龄大小都建议就诊眼科。由于敏感期内的治疗最有效，即使发现较晚，尽早就诊也很重要。
6. 病理生理学及详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学及详细发病机制”人类的视力通过出生后的视觉经验发育。
- 视力在1岁时达到0.1，2岁时达到0.5，3岁时达到1.0。
- 视力是主观数值，在婴幼儿中难以测量。有研究显示实际检查达到1.0的平均年龄为4岁半左右。
- 客观测量方法显示潜在视力更早提高，有报告称1岁时相当于1.0。
- 追视在出生后1个月左右出现，是3个月健康检查的确认项目。水平追视先于垂直追视出现，3个月左右完成全方向追视。
- 婴幼儿视力从出生到3岁快速发育，到6~8岁左右基本完成。
儿童正常视力发育过程如下所示。
| 月龄/年龄 | 视觉发育指标 |
|---|---|
| 出生后1个月 | 追视出现 |
| 出生后2个月 | 双眼固视，越过中线的追视 |
| 出生后3个月 | 完成全方向追视。在3个月体检时确认。 |
| 1岁 | 视力0.1～0.2 |
| 2岁 | 视力0.3～0.5 |
| 3岁 | 视力0.5～0.8（也可能达到1.0） |
| 6～8岁 | 视力发育基本完成 |
视觉敏感期（关键期）
Section titled “视觉敏感期（关键期）”如果在视觉发育期发生视觉刺激阻断，则阻断时间越早、持续时间越长、程度越重，导致的视力障碍越不可逆。动物实验表明，这不仅涉及功能方面，还涉及从视网膜到视束、视路的器质性变性和萎缩。
根据粟屋的说法，人类的视觉敏感性在出生后立即很低，在出生后1个月至18个月变得非常高，之后逐渐衰减，但直到8岁左右仍有相当的敏感性残留。
弱视的发病机制
Section titled “弱视的发病机制”弱视的本质是视觉中枢（视觉皮层、外侧膝状体）的功能性变化，而非器质性病变。弱视是由视觉信息异常处理引起的中枢神经系统功能障碍，不仅伴有视力下降，还伴有对比敏感度和调节障碍1)。
- 斜视性弱视：双眼的非融合性输入相互竞争和抑制，注视眼在大脑皮层视觉中枢中占优势。非注视眼的反应慢性下降，形成弱视1)
- 形觉剥夺性弱视：视轴完全或部分阻断导致视网膜成像退化，视力发育受阻。先天性白内障是最常见的原因1)
- 屈光不正性弱视/屈光参差性弱视：由于慢性聚焦不良导致视觉皮层缺乏足够的质刺激
裸眼视力低于1.0的比例与近视现状
Section titled “裸眼视力低于1.0的比例与近视现状”根据文部科学省学校保健统计调查（2014年度），裸眼视力低于1.0的比例：
| 学校类型 | 裸眼视力低于1.0 | 裸眼视力低于0.3 |
|---|---|---|
| 幼儿园 | 26.53% | 0.97% |
| 小学 | 30.16% | 8.14% |
| 初中 | 53.04% | 24.97% |
| 高中 | 62.89% | 35.84% |
裸眼视力低于1.0的比例呈上升趋势。与昭和54年度（幼儿园16.47%，小学17.91%）相比，目前大幅增加。在幼儿园和小学中，这一问题仅次于龋齿，而在初中和高中，则是最常见的健康问题。
眼科校医的作用
Section titled “眼科校医的作用”眼科校医在学校健康检查中承担以下六项职责：
- 从事定期健康检查
- 从事入学时健康检查
- 健康咨询（健康检查后的后续措施，回应家长请求）
- 保健指导（作为眼科专家参与演讲和讲座）
- 应对急救处理
- 疾病预防措施（如预防运动眼外伤等）
运动导致的严重眼外伤多见于球类运动，尤其是棒球、垒球和足球。对于可预测的伤害，如运动外伤或化学实验事故，应指导佩戴防护眼镜。
眼科学校健康检查的历史
Section titled “眼科学校健康检查的历史”- 1958年：制定《学校保健法》
- 1967年（昭和42年）：设立学校眼科医生
- 2002年（平成14年）：色觉检查从学校眼科体检必查项目中删除（可在同意下实施）
- 2009年（平成21年）：实施《学校保健安全法》（由原《学校保健法》修订）
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”偏振激光扫描（blinq™）
Section titled “偏振激光扫描（blinq™）”Rebion公司开发的blinq™儿童视力扫描仪通过偏振激光扫描检查视网膜神经纤维，检测小角度斜视和中心凹的轻微偏移。距离儿童眼睛约35厘米，在2.5秒内同时扫描双眼视网膜。
使用早期型号Pediatric Vision Scanner的研究报告显示灵敏度100%（95% CI, 54%-100%），特异度85%（95% CI, 80%-89%）。最新型号blinq™已获得FDA批准，一项针对200名1-20岁个体的前瞻性横断面研究显示灵敏度100%，特异度91%1)。
基于AI的筛查
Section titled “基于AI的筛查”基于智能手机的深度学习系统已被证明能够识别由不同视、斜视、白内障和先天异常等多种病因导致的婴幼儿视觉障碍1)。GoCheck KIDS基于iPhone应用，成本低且可与电子病历集成，可能有助于大规模筛查的普及。
Diopsys公司提供的扫描VEP设备利用扫描VEP估计视力或双眼视力差异，并自动输出通过/转诊判定1)。
日本未来的课题
Section titled “日本未来的课题”- 考虑在1岁6个月体检中引入屈光检查：红外视频屈光计从出生后6个月即可使用，正在考虑比3岁体检更早引入。
- 所有自治体实施屈光检查义务化：目前已在85.3%的自治体实施，但在所有自治体实现义务化是未来的课题2)
- 建立设备精度管理体制：需要统一多个设备之间的判定标准
- 降低需精密检查儿童的眼科未就诊率：据报道约25%未就诊，提高就诊率的宣传活动很重要2)
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2024.
- 日本眼科医会. 3歳児健診における視覚検査マニュアル. 2022.
- Grossman DC, Curry SJ, Owens DK, et al. Vision Screening in Children Aged 6 Months to 5 Years: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2017;318(9):836-844.
- Donahue S, Baker C; Committee on Practice and Ambulatory Medicine, American Academy of Pediatrics; Section on Ophthalmology, American Academy of Pediatrics. Visual System Assessment in Infants, Children, and Young Adults by Pediatricians. Pediatrics. 2016;137(1):e20153596.