瞳孔異常（小瞳孔・散瞳狀態總結）（Pupil Abnormalities）

瞳孔受副交感神經（縮瞳）與交感神經（散瞳）雙重支配，任一神經受損皆可導致瞳孔異常。
生理性瞳孔不等大（左右差≤1.0 mm）也存在於正常人，但超過此差異原則上需進一步檢查。
在明室與暗室兩種條件下觀察，有助於鑑別是縮瞳側（交感神經障礙）還是散瞳側（副交感神經障礙）異常。
若出現散瞳伴眼球運動障礙，應優先排除動脈瘤引起的動眼神經麻痺（需緊急檢查）。
白內障術前散瞳不良（瞳孔直徑≤5 mm）可透過虹膜拉鉤、瞳孔擴張環、黏彈劑擴張等方法處理。
IFIS與瞳孔擴張裝置的詳細資訊請參閱專業文章（參見相關文章）；本文概述瞳孔異常的全貌。
緊張性瞳孔（Adie瞳孔）好發於女性（80%），年齡20-40歲，多為良性病程。

1. 什麼是瞳孔異常？

瞳孔反應由瞳孔括約肌與瞳孔開大肌的收縮引起，分別導致縮瞳與散瞳。前者受副交感神經興奮性支配與交感神經抑制性支配，後者受副交感神經抑制性支配與交感神經興奮性支配，接受雙重神經支配。

正常瞳孔位於虹膜的鼻下側，大致呈正圓形、左右等大，且變化同時發生。在明亮處縮瞳（約2-3 mm），在暗處散瞳（約5-8 mm），但反應性隨年齡與藥物影響而變化。

生理性瞳孔不等大與病理性瞳孔不等大

瞳孔不等是指左右瞳孔大小不同。即使在正常人中，也可能存在1.0毫米以下的生理性瞳孔不等。超過1.0毫米的差異原則上視為病理性，需要查明原因。

流行病學

緊張性瞳孔（Adie瞳孔）：多見於年輕女性（70%），表現為單眼散大（80%）。約80%為女性，好發於20-40歲。
先天性小瞳孔：多為體染色體顯性遺傳，雙眼性。特徵為2毫米以下的明顯縮瞳。
白內障手術時散瞳不良：術前散瞳不良約占全部手術病例的5%，瞳孔直徑5毫米以下時需要瞳孔擴張操作。

本文定位

本文全面總結瞳孔異常的整體情況（從神經支配到縮瞳、散瞳的鑑別、診斷和治療）。術中虹膜鬆弛症候群（IFIS）的詳細內容請參見「IFIS專業文章」，瞳孔擴張裝置的操作細節請參見「瞳孔擴張裝置文章」。

Q 瞳孔大小左右不同時，是否需要立即就醫？

如果差異在1.0毫米以下，屬於生理性瞳孔不等範圍，通常無需緊急處理。但如果差異超過1.0毫米，或突然出現瞳孔不等（尤其是散瞳側伴有眼球運動障礙或眼瞼下垂時），可能存在動脈瘤等嚴重疾病，需要儘快到眼科或神經外科就診。

2. 主要症狀和臨床所見

自覺症狀

縮瞳（小瞳孔）會導致暗處視力下降（因瞳孔散大不良）和散瞳藥不易起效。這在白內障手術的術前檢查和手術時尤其成為問題。

散瞳狀態會引起畏光（刺眼）和近視力下降（伴有調節障礙時）。瞳孔不等本身常被患者作為美容問題或照片中的左右差異而察覺。

縮瞳（小瞳孔）的主要臨床所見

Horner症候群

縮瞳程度：中度（暗處明顯出現）

伴隨發現：輕度眼瞼下垂、下眼瞼上抬（反向眼瞼下垂）、眼裂狹窄、患側出汗異常

特徵：交感神經離心路徑障礙。三個神經元路徑中任何一個受損均可發生

阿蓋爾羅伯森瞳孔

縮瞳程度：明顯縮瞳、不規則形狀

伴隨發現：對光反射消失、近距離反應保留（光-近分離）

特徵：中腦背側病變。梅毒、糖尿病、多發性硬化症為主要原因

橋腦性縮瞳

縮瞳程度：約1 mm的針尖樣瞳孔

伴隨發現：對光反射保留（在裂隙燈放大下觀察）

特徵：橋腦出血等橋腦病變。雙側高度縮瞳為特徵

先天性小瞳孔

縮瞳程度：2 mm以下。明亮房間遠視下散瞳不良

伴隨發現：雙側性。對散瞳藥反應明顯不良

特徵：瞳孔開大肌發育不全所致。白內障手術時必須擴張瞳孔

散瞳狀態的主要臨床發現

動眼神經麻痺引起的散瞳：最大散瞳，伴有眼外肌麻痺（外斜視、眼球運動受限）和眼瞼下垂。若由動脈瘤引起，常急性發作。
緊張性瞳孔（Adie瞳孔）：中度散瞳、不規則形（節段性收縮）、蠕蟲樣運動。光反射消失，近反射緩慢存在（光-近分離）。
外傷性散瞳：不規則形。可能伴有虹膜根部斷裂或瞳孔括約肌斷裂的表現。
藥物性散瞳：點眼或口服藥物史是鑑別的重要線索。阿托品或托吡卡胺對0.125%毛果芸香鹼無反應（有助於與緊張性瞳孔鑑別）。

白內障手術中的臨床問題

散瞳不良（小瞳孔）顯著增加白內障手術的難度。術前散瞳不良的原因包括虹膜後粘連（葡萄膜炎後）、剝落症候群（常合併散瞳不良和晶狀體懸韌帶脆弱）¹⁾、糖尿病性自主神經病變、長期使用縮瞳藥（青光眼治療）、先天性小瞳孔等。

Q 如果瞳孔小且不恢復，應進行哪些檢查？

首先在明室和暗室條件下觀察瞳孔大小和左右差異。若暗室中瞳孔不等大更明顯，則縮瞳側（交感神經障礙側）為異常。然後進行藥物點眼試驗（1%阿普可樂定點眼）確認Horner症候群。若診斷為Horner症候群，根據病變部位進行MRI/CT、胸部影像、頸動脈超音波等全身檢查。

3. 原因和風險因素

縮瞳（小瞳孔）的原因

原因分類	疾病/狀態	主要機制
神經系統（交感神經障礙）	Horner症候群	3神經元通路中任一部位的損傷
神經系統（中樞）	阿蓋爾·羅伯遜瞳孔	中腦背側（頂蓋前區→EW核）損傷
神經系統（中樞）	橋腦性瞳孔縮小	橋腦出血/梗塞
眼部局部	虹膜後粘連	葡萄膜炎後機械性瞳孔縮小
眼部局部	剝脫症候群	剝脫物質沉積於虹膜括約肌
藥物	有機磷中毒	膽鹼酯酶（AChE）抑制
藥物	縮瞳藥如毛果芸香鹼	副交感神經刺激
全身性疾病	糖尿病神經病變	自主神經病變導致散瞳藥效果不佳
先天性	先天性小瞳孔	瞳孔開大肌發育不全

散瞳的原因

原因分類	疾病/狀態	注意事項
神經系統（副交感神經障礙）	動眼神經麻痺	緊急排除動脈瘤為最優先
神經系統（節後纖維障礙）	緊張性瞳孔（Adie瞳孔）	睫狀神經節/節後纖維障礙
藥物	阿托品、托吡卡胺、去氧腎上腺素等	必須確認點眼藥或口服藥物史
外傷	外傷性散瞳	虹膜括約肌斷裂/變性
功能性	反覆發作性單側散瞳	年輕女性，伴頭痛。交感神經發作

與白內障手術相關的風險因素

白內障手術時散瞳不良常涉及多種因素。

α1腎上腺素受體阻斷劑（如坦索羅辛）用藥史：IFIS（術中虹膜鬆弛症候群）風險。停藥也無法預防（虹膜變化不可逆）⁵⁾。詳情參見IFIS專題文章。
剝落症候群：散瞳不良（小於6毫米）和睫狀小帶脆弱的比例高。術中晶體核掉落和後囊破裂的風險增加¹⁾。
糖尿病：因自主神經病變導致對散瞳藥物反應不良。
葡萄膜炎病史：因虹膜後粘連導致機械性散瞳障礙。術前可能需要進行粘連分離。
縮瞳藥使用史（青光眼治療）或雷射虹膜切開術後：因虹膜纖維化和硬化導致散瞳不良。
老化：瞳孔擴張肌反應性下降。

Q 服用α阻斷劑可以進行白內障手術嗎？

雖然IFIS的風險增加，但術前了解用藥史並採取適當措施，多數情況下可以手術。僅停藥無法預防，因此術前必須確認用藥史，並準備使用分散型黏彈劑、前房內注射去氧腎上腺素、適當設定流體參數等措施。詳細請參考IFIS專題文章。

4. 診斷與檢查方法

基本檢查步驟：明室和暗室觀察

瞳孔觀察最重要的步驟是在明室和暗室兩種條件下進行。

暗處瞳孔不等大更明顯 → 瞳孔較小的一側異常 → 懷疑交感神經障礙（如霍納氏症候群）
明處瞳孔不等大更明顯 → 瞳孔較大的一側異常 → 懷疑副交感神經障礙（如動眼神經麻痺、強直性瞳孔）

擺動閃光試驗（RAPD檢測）

在暗室中，用筆燈交替刺激左右眼，觀察瞳孔直徑變化。若刺激時出現散瞳，則該側存在相對性傳入性瞳孔障礙（RAPD）。該檢查有助於診斷視神經疾病和嚴重的視網膜疾病。

藥物點眼試驗

Horner症候群的病灶部位診斷

1%鹽酸阿普可樂定（Iopidine®）點眼用於診斷（仿單外使用）。利用去神經敏感化，患側縮瞳眼出現反常性散瞳。據報導敏感度為93% ²⁾。5%古柯鹼點眼可使正常眼散瞳，但Horner側無反應，但目前常難以取得。

以下點眼試驗用於判斷病灶部位：

點眼藥	正常側	中樞性	節前性	節後性
5%古柯鹼（散瞳）	++	+	−	−
5%酪胺（散瞳）	+	+	+	−
1.25%腎上腺素（散瞳）	−	−	+	++

緊張性瞳孔的診斷

0.125%鹽酸毛果芸香鹼點眼試驗很有用。由於去神經超敏感，即使低濃度通常不引起反應，也會出現縮瞳。正常眼對0.125%無反應，因此僅患眼出現縮瞳即可診斷為緊張性瞳孔。

鑑別診斷流程

縮瞳的鑑別：

暗處明顯 → Horner症候群（交感神經3神經元病變）
對光反射消失、近反射保留（光-近分離） → Argyll Robertson瞳孔
約1mm的嚴重縮瞳、對光反射保留 → 橋腦性縮瞳

散瞳的鑑別：

散瞳+眼球運動障礙+眼瞼下垂 → 動眼神經麻痺（緊急排除動脈瘤）
單眼、年輕女性、對光反射遲緩、蟲樣運動 → 緊張性瞳孔（Adie瞳孔）
雙眼散瞳且有藥物使用史 → 藥物性散瞳

白內障術前瞳孔評估

如果術前散瞳檢查瞳孔直徑≤5 mm，則術中需要進行瞳孔擴張操作。術前評估應確認以下內容：

散瞳不良的原因（有無虹膜後粘連及其程度、有無纖維化）
α1阻斷劑用藥史（必須詢問）³⁾
有無剝落症候群（注意散瞳不良合併水晶體懸韌帶脆弱的可能）

使用自動瞳孔計進行紅外線測量可實現客觀、定量的瞳孔測量，其在ICU和神經科意識水平評估中的應用也在推進中⁴⁾。

Q 如果存在瞳孔不等大，能否判斷哪隻眼異常？

在明亮和黑暗房間中觀察是鑑別的關鍵。如果在暗室中差異增大，則瞳孔較小的一側異常，提示交感神經障礙（如Horner症候群）。如果在明室中差異增大，則瞳孔較大的一側異常，提示副交感神經障礙（如動眼神經麻痺、緊張性瞳孔）。

5. 標準治療方法

緊張性瞳孔（Adie瞳孔）

多數情況下僅需觀察。如果自覺症狀嚴重，可考慮以下措施：

低濃度（0.125%或0.25%）鹽酸毛果芸香鹼滴眼液（維持縮瞳）
近距離視力困難：配戴老花眼鏡
畏光：太陽眼鏡、虹膜隱形眼鏡

預後良好，大多數可自然恢復。隨著病程進展，瞳孔趨向縮小。合併全身性疾病（如Shy-Drager症候群）的病例預後可能不佳。

Horner症候群

優先治療原發疾病。若無其他全身性發現，則為良性，可觀察追蹤。

周邊性眼瞼下垂：Privina®（萘甲唑啉）眼藥水可能有效（仿單外使用）
約2 mm的眼瞼下垂：提眼瞼肌腱膜修復術有效
需緊急檢查：最重要的是不要遺漏肺癌、縱膈腔腫瘤、頸動脈剝離等嚴重原發疾病

Argyll Robertson瞳孔

主要針對中樞神經梅毒、糖尿病、多發性硬化症等病因進行治療。瞳孔異常本身尚無直接治療方法。

反覆發作性單側瞳孔散大

無需特殊處理，症狀治療即可。必要時治療頭痛。

動眼神經麻痺

動脈瘤性：神經外科手術或血管內治療（緊急）
血管性（如糖尿病性）：通常數月內自然恢復，以觀察為主。

白內障手術時小瞳孔的處理

術前藥物散瞳

標準的術前眼藥水是托吡卡胺1%和去氧腎上腺素2.5%的組合。術前使用非類固醇抗炎藥眼藥水（如雙氯芬酸、酮咯酸等）也有助於預防術中瞳孔縮小¹⁾。前房內注射去氧腎上腺素1%和酮咯酸0.3%也是維持散瞳的有效選擇¹⁾。

術中瞳孔擴張方法

當瞳孔直徑≤5 mm需要擴張時，根據情況選擇下表中的方法。

方法	特點	適應症/注意事項
OVD黏彈擴張	使用高分子量OVD（如Healon V®）擴張。創傷最小。	適用於輕度散瞳不良。效果暫時¹⁾。
虹膜牽開器（虹膜鉤）	可靠地擴張到任意大小。通過側切口從4個方向插入。	過度牽拉有瞳孔緣撕裂風險。目標4–5 mm⁷⁾。
瞳孔擴張環（如Malyugin環）	均勻擴張瞳孔。插入和取出容易。	廣泛使用。也可用於IFIS⁶⁾。
瞳孔括約肌切開術（sphincterotomy）	在瞳孔緣做約0.5 mm的短放射狀切口，呈圓周狀排列	IFIS或葡萄膜炎不適用。會留下永久性散瞳⁸⁾
囊袋擴張器（CE）	放置在CCC邊緣，兼作囊袋支撐	適用於合併懸韌帶脆弱的小瞳孔

關於器械選擇和操作細節，請參閱「瞳孔擴張裝置與機械擴張」專題文章。

IFIS對策（概述）

術前了解α1受體阻滯劑用藥史最為重要⁵⁾。小瞳孔病例中，後囊破裂和術後炎症等併發症更容易發生，必要時使用瞳孔擴張裝置⁹⁾。對策包括使用分散型黏彈劑、長角膜隧道切口、調整流體設定、前房內注射去氧腎上腺素等¹⁾。詳情請參閱IFIS專題文章。

Q 小瞳孔也能安全進行白內障手術嗎？

採取適當措施後可以安全手術。術前評估應明確散瞳不良的原因（虹膜後粘連、剝脫症候群、α受體阻滯劑用藥史），並準備術中瞳孔擴張方法（黏彈擴張、虹膜拉鉤、Malyugin環等）。合併懸韌帶脆弱時，需考慮水晶體核墜入玻璃體的風險並制定計劃。

6. 病理生理學與詳細發病機制

縮瞳（副交感神經）的神經路徑

縮瞳由副交感神經興奮引起。

縮瞳中樞: 動眼神經核群中的Edinger-Westphal（EW）核
傳出路徑: EW核 → 與動眼神經同行 → 在睫狀神經節（眼眶內）換元 → 短睫狀神經 → 瞳孔括約肌

光反射路徑（傳入）: 視網膜（尤其是內在光敏視網膜神經節細胞：ipRGC）→ 視神經 → 視交叉（部分交叉）→ 中腦頂蓋前區 → 雙側EW核 → 睫狀神經節 → 瞳孔括約肌。引起雙側瞳孔縮小（直接和間接反應）。

散瞳（交感神經）的神經路徑

散瞳由交感神經的三級神經元路徑支配。

第一級神經元（中樞）: 下視丘後外側 → 沿脊髓下行 → Budge睫狀脊髓中樞（C8～T2）
第二級神經元（節前）: 睫狀脊髓中樞 → 經過肺尖 → 在頸上神經節換元
第三級神經元（節後）: 頸上神經節 → 沿頸內動脈走行 → 長睫狀神經 → 瞳孔開大肌

Horner症候群根據受損神經元部位分為中樞性、節前性和節後性。節前（第二級神經元）病變需鑑別肺尖腫瘤和縱膈病變；節後病變需鑑別頸內動脈剝離和海綿竇病變。

近距離反應與光-近距離分離

近距離反應（輻輳、調節、縮瞳三聯徵）使用的路徑與光反射在解剖上不同。近距離反應由大腦皮質（枕葉）至EW核的路徑控制。

Argyll Robertson瞳孔的光-近距離分離: 從中腦頂蓋前區到EW核的光反射路徑選擇性受損，而從大腦皮質到EW核的近距離反應路徑保留。導致光反射消失而近距離反應保留（光-近距離分離）。

緊張性瞳孔也可出現光-近距離分離，但光反射和近距離反應均消失或顯著延遲，特徵性表現為節段性麻痺（蠕蟲樣運動）。

去神經超敏

睫狀神經節或節後纖維受損導致失神經支配的瞳孔括約肌中蕈毒鹼受體上調。結果，通常不引起縮瞳的低濃度（0.125%）毛果芸香鹼也能引起縮瞳。這是緊張性瞳孔0.125%毛果芸香鹼點眼試驗的病理生理基礎。

類似的機制應用於Horner症候群的1%阿普可樂定點眼試驗。節後纖維受損導致瞳孔開大肌的腎上腺素受體上調，使得通常無效的低濃度藥物在患側引起過度反應。

剝落症候群中瞳孔散大不良的機制

剝落物質（異常纖維樣物質）沉積在瞳孔緣、虹膜實質和睫狀體上，導致瞳孔括約肌和虹膜實質的纖維化和硬化。這顯著降低對散瞳藥物的反應性。在剝落症候群中，除了散瞳不良外，由於剝落物質沉積在晶狀體懸韌帶上，懸韌帶脆弱的發生率也很高，從而進一步增加白內障手術的複雜性¹⁾。

7. 最新研究與未來展望

瞳孔測量的國際標準化

國際瞳孔學會（IPC）制定了瞳孔記錄法的國際標準（瞳孔測量標準），提出了數據收集、處理和報告的推薦標準⁴⁾。這使得不同設施和設備之間的數據比較成為可能。

色覺瞳孔測量法

該方法使用不同波長（紅、藍）的光刺激，分別評估視網膜內層（含黑視蛋白的ipRGC）和外層（視錐細胞和視桿細胞）的功能。其作為青光眼和阿茲海默症生物標誌物的潛力已被提出⁴⁾。

自動瞳孔計的臨床應用擴展

使用紅外自動瞳孔計進行客觀、定量的瞳孔測量，在ICU和神經科領域的意識水平評估和腦損傷嚴重程度監測中的應用正在推進。其在神經重症監護中作為預後預測指標的研究正在進行。

白內障手術中藥理學散瞳維持的進展

有報導稱，前房內使用苯腎上腺素1%和酮咯酸0.3%的複方製劑可有效維持術中散瞳¹⁾，有望減少小瞳孔病例中機械擴張的需要。

8. 參考文獻

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