瞳孔擴張裝置與機械性瞳孔擴大術

一目瞭然的要點

1. 瞳孔擴張裝置與機械性瞳孔擴大術

在白內障手術（超聲乳化吸除術：PEA）中，為確保手術操作有足夠視野，通常需要6mm以上的散瞳。然而，術前散瞳後瞳孔直徑仍≤5mm的「小瞳孔」病例，連續環形撕囊（CCC）和核乳化操作會變得困難。在小瞳孔下進行PEA會增加虹膜、前囊和後囊損傷的風險。

小瞳孔的原因多種多樣。老化、假性剝落症候群、糖尿病、葡萄膜炎、青光眼、外傷、使用縮瞳藥、既往眼內手術史以及使用α1腎上腺素受體阻斷劑（α1阻斷劑）是主要因素。

瞳孔擴張裝置和機械性瞳孔擴大術是為安全進行此類小瞳孔病例的白內障手術而開發和使用的技術及器械的總稱。

術中虹膜鬆弛症候群（IFIS）

IFIS是服用α1腎上腺素受體阻斷劑（坦索羅辛、特拉唑嗪、多沙唑嗪、西洛多辛等）治療前列腺增生的患者，在白內障手術中出現以下三聯徵的特殊病症：

灌注液引起的虹膜波動（billowing）：虹膜隨眼內灌注液流動而起伏。
進行性瞳孔縮小（progressive miosis）：手術中瞳孔逐漸縮小。
虹膜脫出/嵌頓（prolapse）：虹膜脫出至切口或側切口。

IFIS發生於約1.1%的白內障手術中。α1阻斷劑引起的虹膜萎縮性改變是不可逆的，停藥也不會降低風險。術前必須確認用藥史，並在預期IFIS發生的情況下進行手術。如果未能預期或識別IFIS，併發症風險會顯著增加。

IFIS於2005年由Chang和Campbell首次報告，與坦索羅辛相關。

Q 服用α1阻斷劑的患者能否接受白內障手術？

可以接受手術。但需在術前做好針對IFIS的準備（選擇合適的瞳孔擴張策略、調整手術流體參數、使用黏彈性物質或瞳孔擴張裝置）。停藥不會降低風險，因此手術期間繼續口服藥物。

2. 主要症狀與臨床所見

自覺症狀

小瞳孔/IFIS是在術前眼科檢查中診斷的，患者術前本身並無特定的自覺症狀。術後可能出現以下問題。

畏光（眩光）：術後瞳孔仍保持擴大時發生
視力下降/不適感：發生過度瞳孔擴張或虹膜損傷時

臨床所見

術前評估要點和術中所見如下所示。

術前所見（散瞳不良病例）

散瞳後瞳孔直徑≤5mm
假性剝脫物質/纖維化物質附著於瞳孔緣
虹膜後粘連
晶狀體懸韌帶脆弱（晶狀體晃動/偏位）

術中發現（IFIS）

IFIS的特有發現包括：灌注液引起的虹膜波動、進行性瞳孔縮小、虹膜從切口或側切口脫出之三聯徵。由於IFIS的處理方式與其他原因引起的小瞳孔不同，術中準確識別非常重要。IFIS的盛行率為0.5%～2.0%，虹膜/睫狀體損傷的盛行率為0.6%～1.2%。

3. 原因與風險因素

小瞳孔的原因如下：

α1腎上腺素受體阻斷劑：坦索羅辛、特拉唑嗪、多沙唑嗪、西洛多辛，以及草藥產品鋸棕櫚。IFIS的最大風險因子。
假性剝脫症候群（PEX）：常合併水晶體懸韌帶脆弱，散瞳困難。
葡萄膜炎病史：形成虹膜後粘連，影響瞳孔運動。
糖尿病：自主神經病變和血管變化導致散瞳反應減弱。
年齡增長：瞳孔括約肌纖維化，瞳孔直徑縮小。
使用縮瞳藥：如青光眼治療藥物等。
既往眼內手術或外傷：導致虹膜結構改變。
飛秒雷射輔助白內障手術（FLACS）：由於前列腺素釋放，術中縮瞳比傳統白內障手術更常見。

Q 使用青光眼眼藥水會導致瞳孔不易散大嗎？

用於青光眼治療的縮瞳藥（如毛果芸香鹼）會使瞳孔縮小，因此即使術前頻繁點用散瞳藥，也可能無法獲得充分散瞳。此外，β受體阻斷劑和前列腺素類藥物也可能影響散瞳反應。術前告知用藥史非常重要。

4. 診斷與檢查方法

小瞳孔和IFIS的診斷基於術前問診和裂隙燈顯微鏡檢查。

術前評估要點

確認α1受體阻斷劑（用於排尿障礙）用藥史
散瞳後瞳孔直徑測量（≤5mm視為小瞳孔）
瞳孔緣性狀評估：有無纖維化物質或假性剝脫物附著
有無虹膜後粘連
晶狀體懸韌帶脆弱性評估（有無晶狀體晃動或偏位）

根據術前評估，提前計劃使用何種瞳孔擴張方法。實際手術中常採用逐步推進的方法，也可能根據術中情況調整方案。

瞳孔擴張方法的選擇標準

參考以下比較來制定手術計劃。

瞳孔擴張方法	可靠性	散瞳維持	難度	虹膜損傷風險
眼用黏彈劑（OVD）	低	有限	容易	無
鉤	稍低	有限	困難	低
虹膜牽開器	高	良好	稍難	低
瞳孔擴張環	高	良好	難	略高

5. 標準治療方法

藥物性散瞳

術前使用散瞳眼藥水是基本方法。主要藥物如下：

托吡卡胺1%眼藥水：抗膽鹼能藥（睫狀肌麻痺）
去氧腎上腺素2.5%眼藥水：α1腎上腺素受體激動劑
去氧腎上腺素1.0%+酮咯酸0.3%前房內注射：有助於預防術中瞳孔縮小

術前使用非類固醇抗發炎藥眼藥水（至少術前1天開始）有助於抑制前列腺素釋放引起的術中瞳孔縮小。在FLACS中尤其重要。

據報導，約10%的病例需要散瞳裝置。¹⁾

機械性瞳孔擴張的各種操作

使用黏彈劑（OVD）進行瞳孔擴張（黏彈性散瞳）

將分散型OVD（如Healon V®或Viscoat®）注入前房和切口後方以擴張瞳孔的方法。操作簡單，但在PEA過程中，OVD可能被吸出，導致瞳孔直徑縮小。在IFIS病例中，當虹膜嵌頓於切口時，局部留置OVD也有效。

虹膜鉤部分瞳孔擴張

使用推拉鉤或Sinskey鉤隨時避開瞳孔緣以獲取視野的方法。透過在不同位置擴張瞳孔緣，可避免整個瞳孔緣過度拉伸。適用於中度散瞳病例，但對小瞳孔病例擴張效果有限。

瞳孔括約肌切開術（多重括約肌切開）

在瞳孔緣沿圓周方向做多個約0.5mm的短切口，然後注入Healon V®擴張瞳孔的方法。透過做多個短切口，可基本保留瞳孔反應。但IFIS或葡萄膜炎病例中，即使切開虹膜瞳孔也不擴張，因此不適用。此外，切口過長可能導致術中出血和術後虹膜後沾黏的風險。

虹膜牽開器（IR）

透過角膜切口或側切口插入4根柔性金屬鉤，將瞳孔緣向四個方向牽拉並固定的方法。這是最可靠的方法之一，可將瞳孔擴張至任意大小。重要的是將擴張直徑限制在約4-5mm；過度牽拉可能導致瞳孔緣虹膜撕裂、術後瞳孔不規則、散瞳和虹膜後沾黏。在合併晶狀體懸韌帶脆弱的病例中，連續環形撕囊後，可將CE或IR重新掛到撕囊緣上，同時支撐晶狀體囊。

也有報導將一根牽開器置於切口下方以抑制虹膜脫出的方法。

瞳孔擴張環

Malyugin環是代表性的瞳孔擴張環。由MicroSurgical Technology公司開發，在其成功之後，多家製造商發布了各種設計的瞳孔擴張裝置。各裝置在材料、瞳孔緣固定機制以及插入和取出操作上有所不同。

IFIS的首選輔助器械是虹膜牽開器或這些瞳孔擴張環。¹⁾

囊袋擴張器（CE）

連續環形撕囊時晶狀體晃動且懸韌帶脆弱明顯的病例是良好的適應症。它可以在擴張瞳孔的同時支撐晶狀體囊，實現穩定的PEA。

IFIS中不應使用的方法：瞳孔緣切開（全層虹膜切開）在IFIS病例中無效，不應實施。同樣，機械性瞳孔拉伸和括約肌切開在IFIS中無效。¹⁾

Q 馬利金環和虹膜拉鉤哪個更優？

兩者在可靠性和維持散瞳方面都是優秀的方法。虹膜拉鉤可調節至任意大小，也可用於懸韌帶脆弱病例的晶狀體囊支持。瞳孔擴張環（如馬利金環）操作性和散瞳均勻性更優。根據術者熟練度和病例情況（虹膜性狀、懸韌帶狀態等）選擇。

6. 病理生理學與詳細發病機制

IFIS的發病機制

IFIS的核心病理是α1腎上腺素受體阻滯劑引起的虹膜開大肌功能障礙和虹膜間質萎縮。

虹膜開大肌表達α1A腎上腺素受體，坦索羅辛等α1A選擇性阻滯劑長期結合該受體，導致肌肉萎縮和纖維化。這種變化在停藥後仍持續（不可逆）。結果，虹膜的張力和彈性喪失，術中易在灌注液流下發生波動。

此外，α1阻滯劑也阻斷虹膜血管的α1受體，損害對灌注液剪切應力的血管收縮反應，促進虹膜間質水腫和鬆弛。這導致進行性瞳孔縮小和虹膜嵌頓。

IFIS也可由坦索羅辛以外的α1阻滯劑（如特拉唑嗪、多沙唑嗪）引起，甚至見於未使用α1阻滯劑的患者，但坦索羅辛（α1A選擇性）的發病率最高。

小瞳孔的併發症風險

小瞳孔是術中最重要的風險因素之一。在小瞳孔狀態下繼續手術會增加連續環形撕囊不完整、術中出血、虹膜括約肌撕裂、後囊破裂、玻璃體脫出和角膜內皮細胞丟失的風險。有報告稱，經驗豐富的術者以最小虹膜操作進行手術時，可獲得與正常散瞳眼相似的結果，但需要適當措施，包括調整流體參數（降低瓶高、減少吸引流量）。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

前房內散瞳藥的持續灌流

術中持續灌流苯腎上腺素和酮咯酸混合液的方法正受到關注。與單次注射擴張前房相比，持續灌流用於防止術中瞳孔縮小。該方法也有望抑制FLACS引起的前列腺素釋放導致的縮瞳。

新型瞳孔擴張裝置的開發

在馬利金環成功之後，市場上相繼推出了多種在材料、固定機制和操作性方面改進的瞳孔擴張裝置。藥理學散瞳與瞳孔擴張裝置的結合，使得大多數散瞳不良病例能夠安全有效地進行白內障手術。

8. 參考文獻

American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128(1):P1-P228.