أجهزة توسيع الحدقة وتوسيع الحدقة الميكانيكي
نقاط رئيسية في لمحة
Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”1. أجهزة توسيع الحدقة وتوسيع الحدقة الميكانيكي
Section titled “1. أجهزة توسيع الحدقة وتوسيع الحدقة الميكانيكي”في جراحة إعتام عدسة العين (استحلاب العدسة: PEA)، يُفضل عادةً توسع حدقة يبلغ 6 مم أو أكثر لضمان رؤية كافية للإجراءات الجراحية. ومع ذلك، في حالات “الحدقة الصغيرة” حيث يكون قطر الحدقة 5 مم أو أقل حتى بعد التوسيع الدوائي قبل الجراحة، تصبح عمليات قطع المحفظة الأمامية الدائري المستمر (CCC) واستحلاب النواة صعبة. يؤدي إجراء PEA مع حدقة صغيرة إلى زيادة خطر تلف القزحية والمحفظة الأمامية والخلفية.
أسباب الحدقة الصغيرة متعددة. تشمل العوامل الرئيسية: التقدم في العمر، متلازمة التقشر الكاذب، السكري، التهاب العنبية، الجلوكوما، الصدمات، استخدام الأدوية المقلصة للحدقة، تاريخ جراحة العين الأمامية، واستخدام حاصرات مستقبلات ألفا-1 الأدرينالية (حاصرات ألفا-1).
أجهزة توسيع الحدقة وتوسيع الحدقة الميكانيكي هي تقنيات وأدوات تم تطويرها واستخدامها لإجراء جراحة إعتام عدسة العين بأمان في حالات الحدقة الصغيرة.
متلازمة انخفاض توتر القزحية أثناء الجراحة (IFIS)
Section titled “متلازمة انخفاض توتر القزحية أثناء الجراحة (IFIS)”IFIS هي حالة خاصة تحدث أثناء جراحة إعتام عدسة العين لدى المرضى الذين يتناولون حاصرات مستقبلات ألفا-1 الأدرينالية (مثل تامسولوسين، تيرازوسين، دوكسازوسين، سيلودوسين) المستخدمة لعلاج تضخم البروستاتا الحميد، وتتميز بالثالوث التالي:
- تموج القزحية بسبب سائل الري (billowing): تموج القزحية مع تدفق سائل الري داخل العين
- تقلص الحدقة التدريجي (progressive miosis): تضيق الحدقة تدريجيًا أثناء الجراحة
- هبوط أو انحشار القزحية (prolapse): انحشار القزحية في الشق الجراحي أو المنفذ الجانبي
تحدث IFIS في حوالي 1.1% من جميع جراحات إعتام عدسة العين. التغيرات الضمورية في القزحية الناتجة عن حاصرات ألفا-1 لا رجعة فيها، ولا ينخفض الخطر حتى مع إيقاف الدواء. من الضروري التحقق من تاريخ تناول الأدوية قبل الجراحة وتوقع حدوث IFIS. إذا لم يتم توقع IFIS أو التعرف عليه، يزداد خطر المضاعفات بشكل كبير.
تم الإبلاغ عن متلازمة القزحية الرخوة أثناء الجراحة (IFIS) لأول مرة من قبل تشانغ وكامبل في عام 2005، وارتبطت بتامسولوسين.
يمكن إجراء الجراحة. ومع ذلك، يجب التخطيط مسبقًا للتحضير لاحتمال حدوث IFIS (اختيار استراتيجية توسيع حدقة مناسبة، تعديل معلمات سوائل الجراحة، استخدام مواد لزجة مرنة أو أجهزة توسيع الحدقة). لا يؤدي إيقاف الدواء إلى تقليل المخاطر، لذلك تستمر الجراحة مع استمرار تناول الدواء.
2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”يتم تشخيص صغر الحدقة/IFIS أثناء فحص العيون قبل الجراحة، ولا يعاني المرضى من أعراض ذاتية محددة قبل الجراحة. بعد الجراحة، تكون النقاط التالية مشكلة.
- رهاب الضوء (الحساسية للضوء): يحدث عندما يظل الحدقة متوسعة بعد الجراحة
- انخفاض الرؤية وعدم الراحة: يحدث في حالة التوسع المفرط للحدقة أو تلف القزحية
النتائج السريرية
Section titled “النتائج السريرية”فيما يلي نقاط التقييم قبل الجراحة والنتائج أثناء الجراحة.
النتائج قبل الجراحة (حالات ضعف التوسع)
- قطر الحدقة 5 مم أو أقل بعد التوسيع
- وجود مواد تقشر كاذب أو مواد ليفية على حافة الحدقة
- التصاقات خلف القزحية
- ضعف الأربطة المعلقة (اهتزاز العدسة أو انزياحها)
النتائج أثناء الجراحة (IFIS)
النتائج المميزة لـ IFIS تشمل الثالوث: تموج القزحية مع سائل الري، تقبض الحدقة التدريجي، وانحباس القزحية في الشق أو المنفذ الجانبي. من المهم التعرف على IFIS بدقة أثناء الجراحة لأن طريقة التعامل معه تختلف عن حالات صغر الحدقة لأسباب أخرى. يُقدر معدل انتشار IFIS بنسبة 0.5-2.0%، ومعدل إصابة القزحية والجسم الهدبي بنسبة 0.6-1.2%.
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”أسباب صغر الحدقة هي كما يلي:
- حاصرات مستقبلات ألفا-1 الأدرينالية: تامسولوسين، تيرازوسين، دوكسازوسين، سيلودوسين، ومنتجات عشبية مثل ساو بالمتو. أكبر عامل خطر للإصابة بـ IFIS.
- متلازمة التقشر الكاذب (PEX): غالبًا ما ترتبط بضعف الألياف الناحِزة، مما يؤدي إلى ضعف توسع الحدقة.
- تاريخ التهاب العنبية: يؤدي إلى التصاقات خلفية للقزحية تعيق حركة الحدقة.
- داء السكري: يسبب اعتلال الأعصاب الذاتية وتغيرات وعائية تقلل من استجابة التوسع.
- التقدم في العمر: يؤدي إلى تليف العضلة العاصرة للحدقة وتقلص قطر الحدقة.
- استخدام الأدوية المقلصة للحدقة (مضادات الكولين): مثل أدوية علاج الجلوكوما.
- تاريخ جراحة العين السابقة أو الصدمة: يسبب تغيرات هيكلية في القزحية.
- جراحة الساد بمساعدة ليزر الفيمتو ثانية (FLACS): تؤدي إلى تقبض حدقة أثناء الجراحة أكثر من جراحة الساد التقليدية بسبب إطلاق البروستاجلاندين.
الأدوية المسببة لتقلص الحدقة (مثل البيلوكاربين) المستخدمة في علاج الجلوكوما تقلص حدقة العين، مما قد يمنع التوسع الكافي للحدقة حتى مع التقطير المتكرر للأدوية الموسعة للحدقة قبل الجراحة. كما أن حاصرات بيتا ومستحضرات البروستاجلاندين قد تؤثر على استجابة التوسع. من المهم الإبلاغ عن الأدوية المستخدمة قبل الجراحة.
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”يعتمد تشخيص صغر الحدقة ومتلازمة القزحية المرنة أثناء الجراحة (IFIS) على التاريخ الطبي قبل الجراحة وفحص المصباح الشقي.
نقاط التقييم قبل الجراحة
- التحقق من تاريخ تناول حاصرات ألفا-1 (أدوية تحسين التبول)
- قياس قطر الحدقة بعد التوسع (يعتبر أقل من 5 مم صغر حدقة)
- فحص خصائص حافة الحدقة: وجود مواد ليفية أو مواد تقشر كاذب
- وجود التصاقات خلف القزحية
- تقييم ضعف الأربطة المعلقة (وجود حركة أو انحراف للعدسة)
بناءً على التقييم قبل الجراحة، يتم التخطيط مسبقًا لطريقة توسيع الحدقة. في الجراحة الفعلية، غالبًا ما يكون النهج خطوة بخطوة، وقد يتغير الإجراء وفقًا للنتائج أثناء الجراحة.
معايير اختيار طريقة توسيع الحدقة
Section titled “معايير اختيار طريقة توسيع الحدقة”يتم وضع خطة الجراحة بالرجوع إلى المقارنة التالية.
| طريقة توسيع الحدقة | الموثوقية | الحفاظ على التوسع | الصعوبة | خطر تلف القزحية |
|---|---|---|---|---|
| مادة لزجة مرنة للعين (OVD) | منخفض | محدود | سهل | لا يوجد |
| خطاف | منخفض إلى حد ما | محدود | صعب | منخفض |
| ماسحة القزحية | مرتفع | جيد | صعب إلى حد ما | منخفض |
| حلقة توسيع حدقة العين | عالية | جيدة | صعبة | مرتفعة قليلاً |
5. العلاج القياسي
Section titled “5. العلاج القياسي”التوسيع الدوائي للحدقة
Section titled “التوسيع الدوائي للحدقة”قطرات توسيع الحدقة قبل الجراحة هي الأساس. الأدوية الرئيسية هي كما يلي:
- قطرة تروبيكاميد 1%: مضاد كوليني (شلل العضلة الهدبية)
- قطرة فينيليفرين 2.5%: ناهض مستقبلات ألفا-1 الأدرينالية
- حقن فينيليفرين 1.0% + كيتورولاك 0.3% داخل الغرفة الأمامية: مفيد للوقاية من تقبض الحدقة أثناء الجراحة
قطرات مضادات الالتهاب غير الستيرويدية قبل الجراحة (على الأقل قبل يوم واحد) مفيدة لتثبيط تقبض الحدقة أثناء الجراحة الناتج عن إطلاق البروستاجلاندين. هذا مهم بشكل خاص في جراحة الساد بمساعدة الليزر الفيمتوثانية.
يُذكر أن الحالات التي تتطلب جهاز توسيع حدقة تمثل حوالي 10%. 1)
تقنيات التوسيع الميكانيكي للحدقة
Section titled “تقنيات التوسيع الميكانيكي للحدقة”توسيع الحدقة باستخدام المواد اللزجة المرنة (التوسيع اللزج المرن)
Section titled “توسيع الحدقة باستخدام المواد اللزجة المرنة (التوسيع اللزج المرن)”يتم حقن OVD مشتت مثل Healon V® أو Viscoat® في الغرفة الأمامية أو خلف الجرح لتوسيع حدقة العين. الإجراء سهل، ولكن قد يتم امتصاص OVD أثناء الشفط في عملية استحلاب العدسة مما يؤدي إلى تقلص قطر الحدقة. في حالات متلازمة القزحية المرتخية أثناء العملية (IFIS)، يكون مفيدًا أيضًا لوضع OVD موضعيًا عند انحشار القزحية في الجرح.
توسيع حدقة جزئي باستخدام خطافات القزحية
Section titled “توسيع حدقة جزئي باستخدام خطافات القزحية”طريقة لتأمين مجال الرؤية عن طريق تحريك حافة الحدقة بشكل متكرر باستخدام خطاف دفع-سحب أو خطاف سينسكي. نظرًا لأنه يتم توسيع حافة الحدقة في مكان واحد مع تغيير الموقع، يمكن تجنب التمدد المفرط لحافة الحدقة بأكملها. هذه الطريقة مناسبة للحالات ذات التوسيع المتوسط، ولكن تأثير التوسيع محدود في حالات صغر الحدقة.
بضع العضلة العاصرة للحدقة (بضع العضلة العاصرة المتعدد)
Section titled “بضع العضلة العاصرة للحدقة (بضع العضلة العاصرة المتعدد)”طريقة يتم فيها عمل شقوق قصيرة متعددة بحوالي 0.5 مم على طول حافة الحدقة في الاتجاه المحيطي، ثم حقن Healon V® لتوسيع الحدقة. عن طريق عمل شقوق قصيرة ومتعددة، يمكن الحفاظ على استجابة الحدقة إلى حد كبير. ومع ذلك، في حالات IFIS أو التهاب العنبية، لا تتمدد الحدقة حتى مع شق القزحية، لذا فهي غير مناسبة. أيضًا، إذا كانت الشقوق طويلة جدًا، فهناك خطر حدوث نزيف أثناء الجراحة والتصاق القزحية الخلفي بعد الجراحة.
مبعد القزحية (Iris Retractor: IR)
Section titled “مبعد القزحية (Iris Retractor: IR)”طريقة يتم فيها إدخال 4 خطافات سلكية مرنة من خلال شق القرنية أو المنفذ الجانبي، وسحب حافة الحدقة في أربعة اتجاهات لتثبيتها. هذه واحدة من أكثر الطرق موثوقية لتوسيع الحدقة إلى أي حجم مرغوب. من المهم الحفاظ على قطر التوسيع بحوالي 4-5 مم؛ فالشد المفرط قد يسبب تمزق القزحية عند حافة الحدقة، وعدم انتظام الحدقة بعد الجراحة، وتوسع الحدقة، والتصاق القزحية الخلفي. في الحالات المصحوبة بضعف الألياف الناحلة، بعد بضع المحفظة الأمامي المستمر الدائري، يمكن إعادة وضع CE أو IR على حافة بضع المحفظة لدعم كيس العدسة أيضًا.
تم الإبلاغ أيضًا عن طريقة يتم فيها وضع مبعد واحد تحت الجرح لمنع هبوط القزحية.
حلقة توسيع الحدقة
Section titled “حلقة توسيع الحدقة”حلقة مالوجين (Malyugin Ring) هي حلقة توسيع الحدقة النموذجية. تم تطويرها بواسطة شركة MicroSurgical Technology، وبناءً على نجاحها، أصدرت العديد من الشركات المصنعة أجهزة توسيع حدقة بتصميمات مختلفة. تختلف كل جهاز في المادة، وآلية تثبيت حافة الحدقة، وسهولة الإدخال والإزالة.
الخيار الأول للأجهزة المساعدة في IFIS هو مبعدات القزحية أو حلقات توسيع الحدقة هذه. 1)
موسع المحفظة (CE)
Section titled “موسع المحفظة (CE)”هذه طريقة مناسبة للحالات التي تكون فيها الألياف الناحلة ضعيفة بشكل واضح مع اهتزاز العدسة أثناء بضع المحفظة الأمامي المستمر الدائري. يمكنها دعم كيس العدسة مع توسيع الحدقة، مما يتيح استحلاب عدسة مستقر.
الطرق التي لا يجب استخدامها في IFIS: بضع حافة الحدقة (بضع القزحية كامل السمك) غير فعال في حالات IFIS ويجب عدم إجرائه. وبالمثل، فإن التمدد الميكانيكي للحدقة أو بضع العضلة العاصرة غير فعال في IFIS. 1)
كلاهما طريقتان ممتازتان من حيث الموثوقية والحفاظ على توسع الحدقة. يمكن ضبط مشابك القزحية بأي حجم، ويمكن استخدامها أيضًا لدعم كيس العدسة في حالات ضعف الأربطة المعلقة. حلقات توسيع الحدقة (مثل حلقة مالوجين) تتميز بسهولة الاستخدام وتوحيد التوسع. يتم الاختيار وفقًا لمهارة الجراح وحالة المريض (خصائص القزحية، حالة الأربطة المعلقة، إلخ).
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”آلية حدوث متلازمة القزحية المرتخية أثناء الجراحة (IFIS)
Section titled “آلية حدوث متلازمة القزحية المرتخية أثناء الجراحة (IFIS)”يتمحور مرض IFIS حول خلل وظيفي في عضلة موسعة القزحية بسبب حاصرات مستقبلات ألفا-1 الأدرينالية وضمور سدى القزحية.
تعبر العضلة الموسعة للقزحية عن مستقبلات ألفا-1A الأدرينالية، وتتحد حاصرات ألفا-1A الانتقائية مثل تامسولوسين بهذه المستقبلات لفترة طويلة، مما يؤدي إلى ضمور العضلة وتليفها. يستمر هذا التغيير حتى بعد التوقف عن الدواء (لا رجعة فيه). ونتيجة لذلك، تفقد القزحية توترها ومرونتها، مما يجعلها أكثر عرضة للتموج بسبب تدفق سائل الري أثناء الجراحة.
علاوة على ذلك، تحجب حاصرات ألفا-1 أيضًا مستقبلات ألفا-1 في أوعية القزحية، مما يضعف استجابة انقباض الأوعية لإجهاد القص الناتج عن سائل الري أثناء الجراحة، مما يعزز وذمة سدى القزحية وارتخاءها. وهذا يسبب تقبض الحدقة التدريجي وانحشار القزحية.
قد تحدث IFIS أيضًا مع حاصرات ألفا-1 الأخرى (مثل تيرازوسين، دوكسازوسين) وحتى في المرضى الذين لا يستخدمون حاصرات ألفا-1، لكن معدل حدوثها أعلى مع تامسولوسين (الانتقائي لألفا-1A).
مخاطر المضاعفات الناتجة عن صغر الحدقة
Section titled “مخاطر المضاعفات الناتجة عن صغر الحدقة”صغر الحدقة هو أحد أهم عوامل الخطر أثناء الجراحة. الاستمرار في الجراحة مع حدقة صغيرة يزيد من مخاطر بضع المحفظة الحلقي المستمر غير الكامل، النزيف أثناء الجراحة، تمزق العضلة العاصرة للقزحية، تمزق المحفظة الخلفية، هبوط الجسم الزجاجي، وانخفاض خلايا البطانة القرنية. تشير بعض التقارير إلى أنه إذا أجرى الجراح المتمرس العملية بأقل قدر من التلاعب بالقزحية، يمكن الحصول على نتائج مماثلة للعين ذات الحدقة المتوسعة الطبيعية، ولكن هناك حاجة إلى تدابير مناسبة بما في ذلك ضبط معلمات السوائل (خفض ارتفاع الزجاجة، تقليل معدل الشفط).
7. أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)
Section titled “7. أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)”التروية المستمرة لأدوية توسيع الحدقة داخل الغرفة الأمامية
Section titled “التروية المستمرة لأدوية توسيع الحدقة داخل الغرفة الأمامية”طريقة التروية المستمرة لمزيج الفينيلفرين والكيتورولاك أثناء الجراحة تحظى بالاهتمام. بينما تعمل الحقنة البلعية على توسيع الغرفة الأمامية، تُستخدم التروية المستمرة لمنع انقباض الحدقة أثناء الجراحة. كما يُتوقع أن تمنع تقبض الحدقة الناتج عن إطلاق البروستاجلاندين في جراحة الساد بمساعدة الليزر (FLACS).
تطوير أجهزة جديدة لتوسيع الحدقة
Section titled “تطوير أجهزة جديدة لتوسيع الحدقة”بعد نجاح حلقة ماليوجين، تم طرح العديد من أجهزة توسيع الحدقة المتنوعة في السوق مع تحسينات في المواد وآلية التثبيت وسهولة الاستخدام. من خلال الجمع بين التوسيع الدوائي وأجهزة توسيع الحدقة، أصبح من الممكن إجراء جراحة الساد بأمان وفعالية في معظم حالات ضعف التوسيع.
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128(1):P1-P228.