تمزق المحفظة الخلفية (PCR) هو تمزق يحدث في المحفظة الخلفية للعدسة أثناء جراحة الساد. يُعتبر من أكثر المضاعفات شيوعًا أثناء جراحة الساد.
عند تمزق المحفظة الخلفية، يُفقد الحاجز بين الغرفة الأمامية والغرفة الخلفية، مما يخلق خطر هروب الجسم الزجاجي إلى الغرفة الأمامية. يؤدي هذا الفقد الزجاجي إلى زيادة كبيرة في خطر حدوث مضاعفات خطيرة بعد الجراحة مثل سقوط النواة، وتمزق الشبكية بالجر، والتهاب باطن العين.
في السنوات الأخيرة، انخفض معدل تمزق المحفظة بشكل كبير بسبب تحسن أداء أجهزة جراحة الساد. يختلف معدل الحدوث بشكل كبير حسب خبرة الجراح. يُبلغ عن معدل 1-2% أو أقل للجراحين القياسيين، و0.45-3.6% للجراحين المتمرسين. بالنسبة للمقيمين، يتراوح المعدل بين 0.8-8.9%، وبالنسبة للجراحين الذين تحولوا حديثًا إلى استحلاب العدسة، يصل إلى 4.8-11%. في الحالات عالية الخطورة مثل العيون بعد استئصال الزجاجية، يرتفع المعدل إلى 9% 1).
هناك تقارير تفيد بأن خطر تمزق المحفظة الخلفية يزيد أربع مرات في حالات فشل بضع المحفظة الأمامية المستدير المستمر (CCC) 3).
Qهل تتحسن الرؤية في حالة حدوث تمزق المحفظة الخلفية؟
A
إذا تم التعامل معه بشكل مناسب، فغالبًا لا توجد مشكلة في الوظيفة البصرية. ومع ذلك، نظرًا لزيادة خطر حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة مثل هبوط النواة، التهاب باطن العين، انفصال الشبكية، والوذمة البقعية الكيسية، فإن المتابعة الدقيقة ضرورية. غالبًا ما يستغرق تحسين الرؤية بعد الجراحة وقتًا.
في النصف الأول إلى منتصف معالجة النواة، لا يمكن رؤية المحفظة الخلفية مباشرة، لذا يجب الاشتباه في تمزق المحفظة من خلال العلامات غير المباشرة التالية.
ظهور منطقة شفافة في منطقة الحدقة: عند تمزق المحفظة الخلفية، يظهر جزء من مجال الرؤية شفافًا
تعمق الغرفة الأمامية فجأة وميل النواة: يتغير توازن الضغط بسبب تمزق المحفظة الخلفية
ميل أو غوص جزء النواة فجأة بشكل كبير: يشير إلى هبوط نحو الجسم الزجاجي
لا تقترب شظايا النواة من طرف الموجات فوق الصوتية: الشعور بانخفاض حاد في قوة الشفط
يلتف الجسم الزجاجي حول الطرف ويضعف الشفط: علامة على هروب الجسم الزجاجي إلى الحجرة الأمامية
يسحب الحدقة إلى شكل بيضاوي: يشير إلى الجر الناتج عن هروب الجسم الزجاجي
ظهور حافة خلفية خطية أثناء الري والشفط: عندما تكون حافة تمزق المحفظة الخلفية مرئية
عندما تكون معالجة النواة على وشك الانتهاء، يمكن رؤية المحفظة الخلفية مباشرة، مما يسهل تأكيد التمزق. من ناحية أخرى، كلما حدث التمزق مبكرًا، زادت الإجراءات المطلوبة لاحقًا.
Qلماذا من المهم اكتشاف تمزق المحفظة الخلفية مبكرًا؟
A
إذا استمرت عملية الموجات فوق الصوتية دون التعرف على تمزق المحفظة الخلفية، فإن منطقة التلف في المحفظة الخلفية تتسع، وتزداد كمية الزجاجي المنفتق إلى الحجرة الأمامية. ونتيجة لذلك، يزداد خطر سقوط النواة أو حدوث تمزق شبكي علاجي المنشأ بسبب جر الزجاجي بشكل كبير. يمكن أن يؤدي التعرف المبكر إلى تقليل التدخلات اللاحقة إلى الحد الأدنى.
سبب تمزق المحفظة الخلفية هو في الغالب الاتصال المباشر وتلف المحفظة الخلفية بواسطة أدوات مثل طرف الموجات فوق الصوتية، طرف الري والشفط، الخطاف، أو العدسة داخل العين. وفقًا للتوقيت، تم الإبلاغ عن حدوثه بنسبة 48.1% أثناء إصدار الموجات فوق الصوتية، و31.8% أثناء الري والشفط، و9.1% أثناء إدخال العدسة داخل العين3).
أثناء تقسيم النواة: قد يؤدي الضغط المفرط إلى تمزق ألياف زين أو حدوث شق في المحفظة الخلفية
أثناء استحلاب العدسة بالموجات فوق الصوتية: يلامس طرف الموجات فوق الصوتية المحفظة الخلفية مباشرة، مما يسبب تمزقًا دائريًا فيها.
أثناء الشفط والري: يمتص الطرف الخلفي للكيس عن طريق الخطأ (تمزق شفطي، تمزق دائري الشكل)
أثناء إدخال العدسة داخل العين: قد تضغط الحلقات أو الجزء البصري على المحفظة الخلفية، أو يرتفع المحفظة الخلفية بسبب تسرب المادة اللزجة المرنة، أو تمدد العدسة القابلة للطي في عمق المحفظة، أو القذف المفاجئ بواسطة حاقن الدفع.
أثناء فتح المحفظة الأمامية: قد يمتد الشق الناتج عن فتح المحفظة الأمامية الدائري المستمر إلى المحفظة الخلفية3)
عوامل خطر تمزق المحفظة الخلفية تُصنف إلى عوامل متعلقة بالمريض والجراح والمعدات1, 2).
مخاطر من جانب المريض
إعتام عدسة العين الخلفي القطبي: بسبب ضعف بنية المحفظة الخلفية، يكون معدل حدوث تمزق المحفظة مرتفعًا، حيث كان حوالي 30% سابقًا وحوالي 15% في السنوات الأخيرة.
تقييم هشاشة المحفظة الخلفية: من المهم بشكل خاص التمييز بين إعتام عدسة العين القطبي الخلفي (عتامة بيضاء قرصية واضحة المعالم بالقرب من مركز الحدقة تحت المحفظة الخلفية، قطرها 1.8-3.0 مم)
الفحس المجهري المرآوي: التحقق من كثافة الخلايا البطانية للقرنية (في حالات إعتام عدسة العين الصلب، تاريخ الجراحة، كبار السن)
فحص قاع العين تحت التوسيع: تقييم الجزء الخلفي
التحقق من بقاء فتح المحفظة الأمامية المستمر: ما إذا كانت المحفظة الأمامية المستمرة (CCC) محفوظة بالكامل أثناء الجراحة يحدد طريقة تثبيت العدسة داخل العين (IOL)
النظر في طريقة التخدير: للمرضى الذين يعانون من قلق شديد، يمكن النظر في التخدير خلف المقلة
أثناء استحلاب العدسة بالموجات فوق الصوتية، حافظ على عتبة منخفضة للاشتباه في تمزق المحفظة، وانتبه دائمًا لعلامات التمزق. أثناء الري والشفط، إذا قام طرف الري والشفط بشفط المحفظة الخلفية عن طريق الخطأ، فقد تظهر تجاعيد خطية متقاربة على المحفظة الخلفية (علامة العنكبوت). في هذه الحالة، استخدم فورًا وظيفة الارتجاع (reflux) في دواسة القدم لتحريرها.
لا تسحب طرف الموجات فوق الصوتية فورًا (خطر انهيار الغرفة الأمامية → توسع هبوط الزجاجية)
لا ينبغي شفط الجسم الزجاجي بالموجات فوق الصوتية (لا يمكن قطع الجسم الزجاجي بالموجات فوق الصوتية)
لا ينبغي إجراء استئصال زجاجي أمامي مفرط عند بقاء شظايا النواة
الإجراء الصحيح: حقن مادة لزجة مرنة من المنفذ الجانبي لملء الحجرة الأمامية بالكامل → خفض الزجاجة للتأكد من امتلاء المادة اللزجة → سحب الطرف مع الاستمرار.
يتم اختيار الطريقة التالية بناءً على حجم النواة ودرجة تمزق المحفظة. نظرًا لأن قاطع الزجاجي الأمامي قد يزيل الزجاجي أولاً عند اختلاط النواة والزجاجي، مما يؤدي إلى سقوط شظايا النواة في قاع العين، فمن الضروري استخراج شظايا النواة قبل الخطوة الثانية.
الطريقة
المؤشر
المزايا
العيوب
طريقة استخراج اللزوجة
قطعة نواة بحجم 1/2 أو أقل، تمزق صغير في المحفظة الخلفية والنواة داخل الحجرة الأمامية
أقل ضرر للأنسجة، لا حاجة لتوسيع الجرح، تغيرات ضغط العين قليلة
غير ممكن للنواة الكبيرة
طريقة الإخراج (ملعقة/خطاف)
عندما تكون النواة كبيرة وصلبة أو مائلة
يمكن التعامل مع القطع الكبيرة أيضًا
يجب توسيع الجرح إلى ما يقرب من 180 درجة، مع خطر النزف الطارد
طريقة الاستخراج باللزوجة المرنة هي طريقة يتم فيها حقن مادة لزجة مرنة أمام وخلف شظية النواة مع الضغط على جانب الصلبة من الجرح لإخراجها. يُوصى بها كـ”أقل تقنية لإخراج النواة تسبب ضررًا للأنسجة”. إذا كان تمزق المحفظة صغيرًا وفي المنطقة المحيطية، فإن الاستمرار في استحلاب العدسة مع الحفاظ على الغرفة الأمامية بالمادة اللزجة المرنة هو أيضًا خيار 4).
باستخدام قاطع الزجاجي الأمامي الملحق بجهاز جراحة الساد وإبرة الري، يتم استئصال الزجاجي الأمامي بزاوية 180 درجة من الجانب المقابل عبر فتحات القرنية الجانبية على كلا الجانبين. اضبط القاطع على وضع الشفط التفضيلي لشفط القشرة المتبقية.
إذا بقيت كمية كبيرة من القشرة، يمكن أيضًا إزالة الغلاف من I/A واستخدام الرأس فقط للشفط بدون ري.
طريقة المسح: تحرير الزجاجي المحتجز في الجرح أو الفتحة الجانبية باستخدام الخطاف، ثم استئصال الزجاجي المتحرر باستخدام القاطع.
تحسين دقة استئصال الزجاجية الأمامية من خلال تصوير الزجاجية باستخدام حقن التريامسينولون داخل العين بعد الجراحة1)
يؤدي تلف الغشاء الزجاجي الأمامي (anterior hyaloid membrane) إلى هروب الجسم الزجاجي إلى الغرفة الأمامية 6, 7)
في نهاية الجراحة، يجب تضييق حدقة العين والتأكد من عدم انحباس الجسم الزجاجي في الجرح أو المنفذ الجانبي. إذا لم تصبح الحدقة دائرية، يتم استئصال الجسم الزجاجي المنحبس.
إذا كانت حافة بضع المحفظة الأمامية المستديرة المستمرة باقية بالكامل: يتم تثبيت عدسة داخل العين من الأكريليك ثلاثية القطع (3P) خارج الكبسولة (تثبيت في التلم الهدبي). يتم إدخال عدسة بقوة أقل بمقدار 0.5-1.0 ديوبتر من القوة المخطط لها. تصحيح قصر النظر التقريبي حسب القوة: +5.0 إلى +9.0 ديوبتر: ±0 ديوبتر، +9.5 إلى +17.0 ديوبتر: -0.5 ديوبتر، +17.5 إلى +28.0 ديوبتر: -1.0 ديوبتر، +28.5 إلى +30.0 ديوبتر: -1.5 ديوبتر 5)
إذا كان الالتقاط البصري (optic capture) ممكنًا: طريقة يتم فيها إخراج أذرع دعم العدسة ثلاثية القطع الأكريليكية خارج الكبسولة، ويتم التقاط الجزء البصري بحافة بضع المحفظة الأمامية. هذه الطريقة نادرًا ما تسبب انحرافًا أو ميلانًا أو التقاط القزحية، وتتمتع بثبات عالٍ 5, 8). يُوصى بأن يكون قطر بضع المحفظة المستدير المستمر أصغر بمقدار 1.0-2.0 مم من قطر الجزء البصري 5)
اتجاه تمزق المحفظة الأمامية: في التمزقات العلوية (من الساعة 9 إلى 3)، يكون الإنذار طويل الأمد للتثبيت خارج المحفظة جيدًا تقريبًا. في التمزقات السفلية، يميل العدسة داخل العين إلى الانحراف للأسفل على المدى الطويل
طريقة المحفظة الخلفية المستديرة المستمرة: في حالة تمزق المحفظة أثناء الشفط والري، يمكن إجراء محفظة خلفية مستديرة مستمرة باستخدام ملقط المحفظة الأمامية لربط منطقة التمزق بشكل دائري، مما قد يسمح بإدخال العدسة داخل المحفظة
في حالة تلف المحفظة الشديد: يُشار إلى تثبيت العدسة داخل العين بالخياطة الصلبة أو التثبيت داخل الصلبة ذو الحافة المفلطحة 1). نظرًا لتعقيد الإجراء وارتفاع معدل المضاعفات، يجب أن يتولى ذلك جراح متمرس
نظرًا لزيادة خطر التهاب باطن العين بعد الجراحة، يجب النظر في خياطة الجرح والمتابعة بحذر
Qماذا تفعل إذا سقطت النواة في التجويف الزجاجي؟
A
لا يمكن إزالة النواة الساقطة من خلال التلاعب من الغرفة الأمامية، بل يلزم إجراء جراحة زجاجية بثلاثة منافذ من الجزء المسطح من الجسم الهدبي. نظرًا لأن ترك النواة الساقطة يزيد من خطر التهاب باطن العين4) وانفصال الشبكية4) والوذمة البقعية الكيسية4)، يجب تحويل المريض إلى جراح زجاجية في أقرب وقت ممكن. قد يتم امتصاص شظايا النواة الصغيرة أو القشرية التي يقل قطرها عن نصف قطر حلمة العصب البصري تلقائيًا، ولكن يفضل إزالتها قدر الإمكان لأنها تسبب عوائم بصرية.
المحفظة الخلفية هي غشاء قاعدي مرن يتكون من الكولاجين من النوع الرابع والجليكوزامينوجليكان الذي تنتجه الخلايا الظهارية للعدسة. يبلغ سمكها حوالي 20 ميكرون في المناطق الأمامية والخلفية قبل خط الاستواء، ولكنها رقيقة جدًا (2-4 ميكرون) في القطب الخلفي المركزي. هذه الخاصية الهيكلية تجعل المحفظة الخلفية عرضة للتمزق.
يتناقص سمك المحفظة الخلفية مع تقدم العمر (باستثناء القطب الخلفي)، مما يزيد من خطر التمزق لدى كبار السن. أيضًا، في حالات إعتام عدسة العين القطبي الخلفي، تكون المحفظة الخلفية حول المنطقة المعتمة ضعيفة هيكليًا، وقد تحدث تمزقات تلقائية للمحفظة الخلفية قبل الجراحة في بعض الحالات.
عند حدوث تمزق في المحفظة الخلفية، يتغير توازن الضغط بين الحجرة الأمامية والخلفية بشكل مفاجئ. إذا تضرر الغشاء الزجاجي الأمامي، يبدأ الزجاجي بالانفتاق إلى الحجرة الأمامية6, 7). في هذه الحالة، يؤدي استمرار استخدام الموجات فوق الصوتية إلى سلسلة من الأحداث التالية:
توسع سريع في منطقة التمزق
زيادة كمية انفتاق الزجاجي إلى الحجرة الأمامية
ارتفاع حاد في خطر سقوط النواة
حدوث تمزق شبكي علاجي المنشأ بسبب جر الزجاجي
عند سحب الطرف بشكل مفاجئ، يحدث انهيار الحجرة الأمامية، مما يؤدي إلى مزيد من انتقال الزجاجي إلى الحجرة الأمامية وتوسع تمزق المحفظة الخلفية.
يتميز إعتام عدسة العين القطبي الخلفي بضعف بنيوي في المحفظة الخلفية في منطقة العتامة. عند سحب طرف الموجات فوق الصوتية أو طرف الشفط والري من الشق، يحدث انهيار مفاجئ للحجرة الأمامية بسبب ضغط الزجاجي، مما يؤدي بسهولة إلى تمزق المحفظة الخلفية. لذلك، قبل سحب الطرف، يجب استبدال الحجرة الأمامية بالكامل بمادة لزجة مرنة ثم إزالتها. يُمنع استخدام التشريح المائي، وتقنية الفصل بين النواة والقشرة الخارجية باستخدام التقسيم المائي تعزز السلامة.
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)
جراحة إعتام عدسة العين بمساعدة ليزر الفيمتو ثانية تتيح إجراء شق محفظي أكثر أمانًا ودقة في حالات إعتام عدسة العين المنتفخ (intumescent cataract) حيث يكون خطر تمزق المحفظة الخلفية مرتفعًا. ومع ذلك، فقد تم الإبلاغ عن متلازمة انسداد المحفظة (Capsular Block Syndrome) المرتبطة بشق المحفظة بمساعدة ليزر الفيمتو ثانية، مما يستدعي الحذر 1).
حقن تريامسينولون لتصوير الجسم الزجاجي أثناء الجراحة
يُذكر أن تقنية حقن التريامسينولون في الغرفة الأمامية لتوضيح الجسم الزجاجي باللون الأبيض تساهم في تحسين دقة استئصال الجسم الزجاجي الأمامي 1). وقد تم تقييم فائدتها كتقنية مساعدة في الحالات التي يصعب فيها رؤية الجسم الزجاجي الشفاف.
انتشار التثبيت داخل الصلبة بدون خيوط (Sutureless Flanged Intrascleral Fixation)
أدى انتشار طريقة إدخال العدسة داخل العين الثانوية التي تثبت هابتيك PVDF ذو الحافة داخل الصلبة دون الحاجة للخياطة إلى إمكانية تثبيت العدسة بشكل ثابت في الحالات التي لا يوجد فيها دعم كبسولي. تم الإبلاغ عن مضاعفات مثل ارتفاع ضغط العين، ميلان العدسة، نزف الجسم الزجاجي، الوذمة البقعية الكيسية، تآكل الملتحمة في منطقة الدعم، والتهاب باطن العين1)، ومن المتوقع تراكم البيانات حول النتائج طويلة المدى.
Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. PMID:34780842. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34780842/
Keles A, Sen E, Altas FB, Elgin U. Risk factors for posterior capsule rupture in mature cataract surgery: a study of 1302 cases. Indian J Ophthalmol. 2023;71(1):113-118. doi:10.4103/ijo.IJO_1633_22. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10155587/
Park J, Lee S, Kim J. Clinical outcomes of management of posterior capsule rupture with air bubble techniques. Int J Ophthalmol. 2020;13(12):2007-2011. doi:10.18240/ijo.2020.12.24. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7708370/
Zhao J, Yu J, Wang T, Mban B. Ciliary sulcus implantation of intraocular lens in manual small incision cataract surgery complicated by large posterior capsule rupture. Exp Ther Med. 2019;17(2):1470-1475. doi:10.3892/etm.2018.7074. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6327667/
Torii H, Takahashi K, Yoshitomi F, et al. Mechanical detachment of the anterior hyaloid membrane from the posterior lens capsule. Ophthalmology. 2001;108(12):2182-2185.
Kawasaki S, Suzuki T, Yamaguchi M, et al. Disruption of the posterior chamber-anterior hyaloid membrane barrier during phacoemulsification and aspiration as revealed by contrast-enhanced magnetic resonance imaging. Arch Ophthalmol. 2009;127(4):465-470.
Tian T, Chen C, Jin H, et al. Capture of intraocular lens optic by residual capsular opening in secondary implantation: long-term follow-up. BMC Ophthalmol. 2018;18(1):84.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
