النوعان 1 و2
النوع 1: عتامة قطبية خلفية مصحوبة بإعتام عدسة تحت المحفظة الخلفي (PSC). الشكل الأكثر اعتدالًا.
النوع 2: عتامة قرصية دائرية إلى بيضاوية ذات بنية حلقية تشبه البصل. قد تكون مصحوبة ببقع رمادية بيضاء على الحواف.
إعتام عدسة العين الخلفي القطبي
نظرة سريعة
Section titled “نظرة سريعة”1. ما هو إعتام عدسة العين الخلفي
Section titled “1. ما هو إعتام عدسة العين الخلفي”إعتام عدسة العين القطبي الخلفي (PPC) هو نوع فرعي من إعتام عدسة العين الخلقي يتميز بوجود عتامة بيضاء كثيفة على شكل قرص ذات حدود واضحة تحت المحفظة الخلفية للعدسة في المنطقة القطبية الخلفية (بالقرب من مركز الحدقة باتجاه الأنف).
النمط الوراثي السائد هو الوراثة الجسدية السائدة، وقد تم تحديد عدة مواقع جينية. كما تم الإبلاغ عن حالات متفرقة. غالبًا ما تنشأ العتامة في نهاية بقايا الشريان الزجاجي، وتتراوح من نقطة ميتندورف الحميدة إلى إعتام عدسة العين الشديد الذي يضعف الوظيفة البصرية.
معدل الإصابة منخفض مقارنة بالأنواع الفرعية الأخرى لإعتام عدسة العين. 65-80% من الحالات تكون ثنائية الجانب، وفي الحالات أحادية الجانب يجب الانتباه إلى احتمال الإصابة بالغمش. تتشكل العتامة في سن مبكرة، لكن أهميتها السريرية قد تزداد مع تقدم العمر.
يتراوح قطر العتامة بين 1.8 و 3.0 ملم. غالبًا ما تكون المحفظة الخلفية ضعيفة ورقيقة، ومن الصعب تقييم حالتها بدقة قبل الجراحة باستخدام فحص المصباح الشقي.
Q
هل إعتام عدسة العين القطبي الخلفي وراثي؟
A
يسري بشكل رئيسي بنمط الوراثة الجسدية السائدة. إذا كان أحد الوالدين مصابًا، فإن احتمال انتقاله إلى الطفل يبلغ حوالي 50%. كما توجد حالات متفرقة، لذا يمكن أن يحدث حتى في حالة عدم وجود تاريخ عائلي.
2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”تتميز أعراض إعتام عدسة العين الخلفي بأن العتامة تقع في مركز الحدقة، مما يؤثر بشكل كبير على الوظيفة البصرية حتى لو كانت صغيرة.
- رهاب الضوء (الوهج) والهالة: تتفاقم بشكل ملحوظ في البيئات الساطعة أو تحت ظروف انقباض الحدقة. وهي واحدة من أكثر الشكاوى شيوعًا.
- انخفاض حدة البصر: يختلف حسب حجم العتامة وكثافتها ودرجة تصلب النواة المصاحب. قد يشعر المريض بضعف الوظيفة البصرية حتى لو كانت حدة البصر حسب سنيلين “طبيعية”.
- انخفاض حساسية التباين: تبقى حدة البصر محفوظة في البيئات عالية التباين، ولكنها تنخفض بشكل ملحوظ في البيئات منخفضة التباين أو المبهرة.
- الحول (عند الأطفال): في الحالات أحادية العين وذات البداية المبكرة، قد يحدث حول يعيق تطور الرؤية.
النتائج السريرية
Section titled “النتائج السريرية”يكشف فحص المصباح الشقي عن عتامة بيضاء قرصية في القطب الخلفي تحت المحفظة الخلفية للعدسة. تكون العتامة محددة بوضوح، وتصنف إلى 4 أنواع وفقًا لتصنيف دالجيت سينغ.
النوع 3 و4
النوع 3: عتامة قرصية مع بقع بيضاء كثيفة على الحافة. غالبًا ما تكون مصحوبة بمحفظة خلفية ضعيفة ورقيقة ومفقودة. تُستخدم كعلامة دالجيت سينغ للتنبؤ بتمزق المحفظة الخلفية.
النوع 4: نوع مركب يجمع بين الأنواع 1-3 مع إعتام عدسة الصلبة النووي. الأعلى صعوبة جراحية.
أيضًا، من حيث التطور الزمني للحالة، هناك تصنيف إلى نوع ثابت يظهر عتامة مركزية وحلقة مستهدفة، ونوع تقدمي حيث تتسع العتامة الشعاعية بمرور الوقت.
يمكن لتخطيط OCT للجزء الأمامي (AS-OCT) تقييم شكل المحفظة الخلفية، وقد تم وصف ثلاثة أشكال لعيوب المحفظة الخلفية: “مخروطي”، “مأكول بالعث”، و”متوسع”. إذا كان محيط المحفظة الخلفية غير منتظم أو كان هناك بروز أمامي موضعي (علامة مخروطية)، فهذا يشير إلى وجود تمزق موجود مسبقًا في المحفظة الخلفية.
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”السبب الرئيسي لإعتام عدسة العين الخلفي هو الاستعداد الوراثي. تم الإبلاغ عن أن المواقع الجينية المرتبطة بأمراض العين الشاملة مثل خلل التنسج اللحمي للجزء الأمامي (anterior segment mesenchymal dysgenesis) وفرط تنسج الجسم الزجاجي البدائي المستمر (PHPV) تساهم أيضًا في إعتام عدسة العين الخلفي.
غالبًا ما يحدث العتامة في نهاية بقايا الشريان الزجاجي. يُعتقد أن هذا يرجع إلى تغيرات تشبه الندبة في القطب الخلفي للعدسة عندما يتراجع الشريان الزجاجي بالقرب من المحفظة الخلفية خلال الفترة الجنينية.
لم يتم تحديد عوامل الخطر البيئية بوضوح حتى الآن. قد يتطور العتامة مع تقدم العمر أو قد يترافق مع تصلب النواة (النوع 4).
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”يتم التشخيص من خلال الجمع بين موقع العتامة وشكلها ووجودها في كلتا العينين والتاريخ العائلي والعمر.
| عنصر التشخيص | الخصائص |
|---|---|
| موقع العتامة | تحت المحفظة الخلفية، بالقرب من مركز الحدقة، أو باتجاه الأنف |
| شكل العتامة | قرصية، واضحة الحدود، بيضاء كثيفة |
| قطر العتامة | 1.8-3.0 مم |
| العين المصابة | ثنائية الجانب (65-80%) أو أحادية الجانب |
| نمط الوراثة | وراثة جسمية سائدة |
التقييم قبل الجراحة
Section titled “التقييم قبل الجراحة”من المهم تقييم حالة المحفظة الخلفية قبل الجراحة.
- فحص المصباح الشقي: من الصعب تقييم ضعف المحفظة الخلفية أو درجة الالتصاق بشكل مباشر، ولكن يتم إجراء فحص أساسي.
- التصوير المقطعي للقطعة الأمامية (AS-OCT) والمجهر فوق الصوتي الحيوي (UBM): مفيدان في تقييم التصاق العتامة بالمحفظة الخلفية أو عيوب المحفظة الخلفية2). تشير التشوهات في محيط المحفظة الخلفية أو علامة المخروط إلى وجود تمزق سابق في المحفظة الخلفية.
- تصوير شيمبفلوج (Scheimpflug imaging): يمكنه تقييم شكل إعتام عدسة العين ثلاثي الأبعاد.
- اختبار حدة البصر تحت الإضاءة الساطعة (BAT): يُستخدم لتقييم الوظيفة البصرية تحت ظروف الإبهار.
- التصوير المقطعي للبقعة (OCT): يُجرى لتقييم الأمراض الشبكية المصاحبة عندما لا يتناسب انخفاض الرؤية مع إعتام عدسة العين.
- الموجات فوق الصوتية من النمط B: تُجرى عندما يكون من الصعب رؤية الجزء الخلفي من العين بسبب إعتام عدسة العين الشديد.
Q
هل يمكن التنبؤ بخطر تمزق المحفظة الخلفية قبل الجراحة؟
A
من الصعب تقييم ضعف المحفظة الخلفية بدقة باستخدام فحص المصباح الشقي فقط. إذا أظهر التصوير المقطعي للجزء الأمامي من العين (OCT) تشوهًا في محيط المحفظة الخلفية أو بروزًا موضعيًا (علامة المخروط)، فهذا يشير إلى وجود تمزق سابق في المحفظة الخلفية، مما يستدعي الحذر. من المهم إجراء موافقة مستنيرة مفصلة قبل الجراحة.
5. العلاج القياسي
Section titled “5. العلاج القياسي”يتم اختيار الجراحة في حالة وجود تأثيرات على الوظيفة البصرية مثل انخفاض حدة البصر، رهاب الضوء، أو الهالة. نظرًا لضعف المحفظة الخلفية، يكون خطر المضاعفات أثناء الجراحة مرتفعًا، ومن المهم اختيار التقنية الجراحية وإتقان المهارات.
التحضير قبل الجراحة والتخدير
Section titled “التحضير قبل الجراحة والتخدير”غالبًا ما تستغرق وقتًا أطول من جراحة إعتام عدسة العين العادية. يعتمد التخدير بشكل أساسي على قطرات العين، ولكن إذا طالت مدة الجراحة، فقد يكون من الضروري استخدام تخدير تحت محفظة تينون أو تخدير خلف المقلة.
المبادئ الأساسية أثناء الجراحة
Section titled “المبادئ الأساسية أثناء الجراحة”من الأهمية بمكان تقليل التلاعب بالمحفظة الخلفية إلى الحد الأدنى، والحفاظ على استقرار الغرفة الأمامية دائمًا، وإجراء الجراحة بهدوء وحذر دون استعجال.
- هيدروتقطيع ممنوع تمامًا: نظرًا لوجود التصاقات بالمحفظة الخلفية، هناك خطر كبير لتمزق المحفظة الخلفية بسبب الانفصال المائي.
- إجراء التحديد المائي: فصل النواة عن القشرة المحيطة (epinucleus) للحفاظ على طبقة epinucleus واقية بين النواة والمحفظة الخلفية.
- إعداد ضغط شفط منخفض ومعدل تدفق شفط منخفض: أثناء تفتيت وشفط النواة، استهدف ارتفاع الزجاجة 60 سم، ضغط الشفط 100 مم زئبق، ومعدل التدفق 20 مل/دقيقة. لا تقم بتدوير النواة.
- الاستخدام المناسب للمواد اللزجة المرنة: استخدم المادة اللزجة المرنة المشتتة كخيار أول لحماية المحفظة الخلفية، حماية البطانة، وتغطية أي تمزق في المحفظة الخلفية.
بضع المحفظة (CCC)
Section titled “بضع المحفظة (CCC)”يتم إجراء بضع المحفظة الأمامية المستدير المستمر (CCC). الحجم التقريبي حوالي 5 مم، ولكن يتم تعديله حسب حجم النواة والحاجة أثناء الجراحة 1). بضع المحفظة المستدير المستمر الأكبر يسهل تقسيم النواة واستخراجها، وهو مفيد في حالة تمزق المحفظة الخلفية لخروج النواة.
تقنية تفتيت واستحلاب النواة
Section titled “تقنية تفتيت واستحلاب النواة”تم الإبلاغ عن تقنيات متنوعة لتجنب إصابة المحفظة الخلفية.
- استحلاب العدسة المعتاد (PEA): يمكن اختياره في حالات صلابة النواة من الدرجة 2-3 أو عندما تكون منطقة العتامة صغيرة.
- طريقة طبقة تلو الأخرى، الطريقة ثنائية اليد، طريقة التحديد من الداخل إلى الخارج وغيرها: تتبع كل تقنية أسلوب استحلاب النواة تدريجيًا مع الحفاظ على النواة الظهارية.
تقنية السحق على شكل حرف Y (تقنية جديدة)1): بالنسبة لإعتام عدسة العين الخلفي القطبي ذي الصلابة المتوسطة إلى العالية، بعد فصل النواة عن النواة الظهارية بشكل كافٍ باستخدام التحديد المائي، يتم خلع النواة إلى الحجرة الأمامية باستخدام مدورين على شكل حرف Y، ثم سحقها يدويًا إلى 4 أجزاء أو أكثر قبل إجراء الاستحلاب بالموجات فوق الصوتية. لا تتطلب هذه الطريقة أي دوران للنواة، وتقلل من الطاقة التراكمية للموجات فوق الصوتية (CDE) إلى الحد الأدنى (تحقيق قيم منخفضة تبلغ 1.80 للعين اليمنى و1.66 للعين اليسرى)1). توفر استقرارًا عاليًا للحجرة الأمامية وتقلل من خطر تمزق المحفظة الخلفية.
تنبيهات عند إزالة مسبار الموجات فوق الصوتية وطرف الشفط/الري (I/A)
Section titled “تنبيهات عند إزالة مسبار الموجات فوق الصوتية وطرف الشفط/الري (I/A)”عند إزالة الطرف، قد ينخفض ضغط الغرفة الأمامية مما يؤدي إلى ارتفاع المحفظة الخلفية وتمزقها. يمكن منع التمزق عن طريق استبدال الغرفة الأمامية بـ OVD (مادة لزجة مرنة) قبل سحب الطرف.
شفط القشرة ومعالجة المحفظة الخلفية
Section titled “شفط القشرة ومعالجة المحفظة الخلفية”يتم شفط النواة الظهارية والقشرة بعناية من المحيط. تتم معالجة العتامة البيضاء المركزية أخيرًا بأقصى قدر من الحذر. لا يتم تلميع المحفظة الخلفية من حيث المبدأ بسبب خطر التمزق.
إدخال العدسة داخل العين (IOL)
Section titled “إدخال العدسة داخل العين (IOL)”- عندما تكون المحفظة الخلفية سليمة: يتم إدخال عدسة IOL أكريليك كارهة للماء من قطعة واحدة داخل الكيس (in the bag)1).
- في حالة وجود تمزق صغير في المحفظة الخلفية: يتم محاولة التثبيت داخل الكيس بحذر.
- في حالة وجود تمزق كبير في المحفظة الخلفية: يتم اختيار تثبيت العدسة في التلم الهدبي باستخدام عدسة ثلاثية القطع.
- في حالة فقدان دعم المحفظة بالكامل: يلزم استخدام عدسة الغرفة الأمامية (ACIOL) أو عدسة مثبتة بالخياطة أو داخل الصلبة.
Q
ما مدى شيوع مضاعفات جراحة إعتام عدسة العين الخلفي القطبي؟
A
تمزق المحفظة الخلفية هو أهم مضاعفة أثناء الجراحة، وتشير بعض المراجع إلى أن معدل حدوثه يصل إلى 36% من الحالات. بفضل تحسين أجهزة الجراحة وتقنياتها، انخفض المعدل إلى حوالي 15% بعد عام 2000. تشمل المضاعفات الأخرى سقوط النواة البلورية، هبوط الجسم الزجاجي، ارتفاع ضغط العين، إعتام عدسة العين الثانوي، انفصال الشبكية، والوذمة البقعية الكيسية.
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”الخلفية التطورية
Section titled “الخلفية التطورية”يرتبط تكوين إعتام عدسة العين الخلفي القطبي ارتباطًا وثيقًا بعملية تراجع الشريان الزجاجي خلال الفترة الجنينية. يتراجع الشريان الزجاجي عادةً تمامًا قبل الولادة، لكن نهايته قد تترك بقايا بالقرب من المحفظة الخلفية، مما يؤدي إلى تغيرات تشبه الندبة في المنطقة القطبية الخلفية. لهذا السبب، تُلاحظ البقايا الطفيفة فقط كنقطة ميتندورف، بينما تشكل البقايا الأكثر وضوحًا إعتام عدسة العين الخلفي القطبي السريري.
هشاشة المحفظة الخلفية
Section titled “هشاشة المحفظة الخلفية”في منطقة العتامة وفي محيطها في إعتام العدسة الخلفي القطبي، غالبًا ما تكون المحفظة الخلفية ضعيفة ورقيقة. قد يحدث أيضًا التصاق بين العتامة والمحفظة الخلفية، ولكن من الصعب تقييم مداه بدقة باستخدام فحص المصباح الشقي قبل الجراحة. في بعض الحالات، يحدث تمزق تلقائي للمحفظة الخلفية قبل الجراحة.
في الحالات التي يوجد فيها عيب في المحفظة الخلفية، يمكن ملاحظة الأشكال التالية باستخدام التصوير المقطعي للجزء الأمامي:
- الشكل المخروطي: تمزق المحفظة الخلفية في المنطقة القطبية الخلفية مع امتداد العتامة إلى الجسم الزجاجي الأمامي.
- الشكل المتآكل: تبقى المحفظة سليمة حتى حافة العتامة، ولكن يوجد عيب في المحفظة أسفل العتامة مباشرة.
- الشكل المتوسع: تبدو المحفظة مصحوبة بعتامة ملتصقة، ولكنها تظهر بمظهر غير منتظم.
الخلفية الوراثية
Section titled “الخلفية الوراثية”تتداخل الجينات المرتبطة بإعتام عدسة العين الخلفي القطبي مع المواقع الجينية المسؤولة عن خلل تنسج الأديم المتوسط للجزء الأمامي من العين واستمرار الأوعية الدموية الجنينية. يُظهر نمط وراثة جسمي سائد مع نفاذية عالية، ولكن هناك تنوع في النمط الظاهري داخل نفس العائلة.
لماذا يعتبر تدوير النواة خطيرًا أثناء الجراحة
Section titled “لماذا يعتبر تدوير النواة خطيرًا أثناء الجراحة”في إعتام عدسة العين الخلفي القطبي، تلتصق المحفظة الخلفية بالعتامة، لذا فإن تدوير النواة يسبب شدًا على المحفظة الخلفية، مما يؤدي إلى تمزقها مباشرة 1). كما أن اهتزازات الطاقة فوق الصوتية والتغيرات المفاجئة في ضغط الشفط يمكن أن تؤثر على المحفظة الخلفية وتسبب تمزقها. وهذا هو الأساس الفيزيولوجي المرضي لاستراتيجية الجراحة القائمة على “عدم التدوير، ضغط شفط منخفض، تدفق منخفض”.
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)”إمكانيات وتحديات تقنية السحق ثنائي المحاور (Two-Y Crushing Technique)
Section titled “إمكانيات وتحديات تقنية السحق ثنائي المحاور (Two-Y Crushing Technique)”تقنية “Two-Y Crushing” التي أبلغ عنها Ramatchandirane et al. (2024) هي إجراء جديد في جراحة الساد باستخدام الموجات فوق الصوتية في حالة الساد الخلفي القطبي، حيث تتجنب تمامًا دوران النواة وتقلل من الطاقة التراكمية للموجات فوق الصوتية، مما يجعلها جديرة بالاهتمام 1).
في حالة واحدة تم فيها تنفيذ هذا الإجراء، تم تحقيق طاقة الموجات فوق الصوتية التراكمية المنخفضة 1.80 للعين اليمنى و1.66 للعين اليسرى، وتم تأكيد أفضل حدة بصرية مصححة 6/6 (مع وضع عدسة داخل العين جيد) في اليوم الأول بعد الجراحة لكلا العينين1). يُعتبر هذا الإجراء آمنًا للتنفيذ فقط في الحالات التي يتم فيها إجراء التحلل المائي بشكل جيد ويمكن رؤية الحدود بين النواة والقشرة الخارجية بوضوح.
ومع ذلك، فإن هذا التقرير هو تقرير حالة واحدة (عينان) ومستوى الأدلة منخفض. هناك حاجة إلى التحقق من صحة الحالات المتعددة في المستقبل.
تقدم تقنيات قطع المحفظة الخلفية
Section titled “تقدم تقنيات قطع المحفظة الخلفية”يتم أيضًا دراسة تقنية الجمع بين قطع المحفظة الخلفي الأولي (Primary posterior capsulorrhexis) للتعامل المخطط مع تمزق المحفظة الخلفي. كما يتم فحص استراتيجيات تثبيت العدسة داخل العين (IOL) المقترنة باستئصال الزجاجي الأمامي باستخدام المبضع الزجاجي بعد تمزق المحفظة الخلفي في عدة مرافق.
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Ramatchandirane B, Pathuri DS, Devalla MD, et al. Two-Y Crushing Technique: A Simple Technique to Crack the Nucleus in a Posterior Polar Cataract Using Two-Y Rotators. Cureus. 2024;16(6):e63416. DOI: 10.7759/cureus.63416.
- American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):1-126.