Tip 1 ve 2
Arka kutup kataraktı
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. Posterior Polar Katarakt Nedir?
Section titled “1. Posterior Polar Katarakt Nedir?”Posterior Polar Katarakt (PPC), lensin arka kapsülünün hemen altındaki arka kutup bölgesinde (pupil merkezinin burun tarafına yakın) disk şeklinde, sınırları belirgin, yoğun beyaz bir opasite oluşturan konjenital kataraktın bir alt tipidir.
Kalıtım şekli ağırlıklı olarak otozomal dominant kalıtımdır ve birden fazla gen lokusu tanımlanmıştır. Sporadik vakalar da bildirilmiştir. Opasite sıklıkla hyaloid arter kalıntısının ucunda oluşur ve iyi huylu Mittendorf noktasından görme fonksiyonunu bozan ciddi katarakta kadar geniş bir klinik spektrum gösterir.
Görülme sıklığı diğer katarakt alt tiplerine göre düşüktür. Vakaların %65-80’i bilateraldir; tek taraflı vakalarda ambliyopi eşlik edebileceğinden dikkatli olunmalıdır. Opasite genç yaşta oluşur ancak yaşla birlikte klinik önemi artabilir.
Bulanıklığın çapının 1,8-3,0 mm olduğu bildirilmiştir. Arka kapsül sıklıkla zayıf ve incelmiştir ve ameliyat öncesinde yarık lamba muayenesi ile arka kapsülün durumunu doğru bir şekilde değerlendirmek zordur.
Q
Arka kutup kataraktı kalıtsal mıdır?
A
Genellikle otozomal dominant kalıtım gösterir. Ebeveynlerden biri etkilenmişse, çocuğa geçme olasılığı yaklaşık %50’dir. Sporadik vakalar da mevcut olduğundan, aile öyküsü olmasa bile ortaya çıkabilir.
2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular”Sübjektif Belirtiler
Section titled “Sübjektif Belirtiler”Posterior polar kataraktın belirtileri, bulanıklığın göz bebeğinin merkezinde yer alması nedeniyle küçük bir kataraktın bile görme işlevi üzerinde büyük etkisi olmasıyla karakterizedir.
- Fotofobi (ışık hassasiyeti) ve hale: Parlak ortamlarda veya göz bebeğinin daraldığı durumlarda belirgin şekilde kötüleşir. En sık bildirilen şikayetlerden biridir.
- Görme keskinliğinde azalma: Bulanıklığın boyutu, yoğunluğu ve eşlik eden nükleer skleroz derecesine göre değişir. Snellen görme keskinliği ‘normal’ olsa bile hastalar görme işlev bozukluğu hissedebilir.
- Kontrast duyarlılığında azalma: Yüksek kontrastlı ortamlarda görme korunur, ancak düşük kontrastlı ve parlak ortamlarda belirgin şekilde azalır.
- Ambliyopi (çocuklarda): Tek taraflı ve erken başlangıçlı vakalarda görme gelişimini engelleyen ambliyopi oluşabilir.
Klinik Bulgular
Section titled “Klinik Bulgular”Yarık lamba muayenesinde lensin arka subkapsüler bölgesinde, arka kutupta diskoid beyaz opasite görülür. Opasitenin sınırları belirgindir ve Daljit Singh sınıflamasına göre aşağıdaki 4 tipe ayrılır.
Tip 3 ve 4
タイプ3：縁に濃い白色斑を伴う円盤状混濁。脆弱・菲薄化・欠損した後嚢を伴うことが多い。「Daljit Singh徴候」として後嚢破損の予測に用いられる。
タイプ4：タイプ1〜3に核硬化性白内障が合併した複合型。手術難度が最も高い。
また、病態の時間的経過から、中央混濁と標的状リングを呈する**静止型（Stationary）と、放射状混濁が時間経過とともに拡大する進行型（Progressive）**に分類する方式もある。
前眼部OCT（AS-OCT）では後嚢の形態評価が可能であり、後嚢欠損の形態として「円錐型（conical）」「虫食い型（moth-eaten）」「拡張型（ectatic）」の3カテゴリーが記載されている。後嚢の輪郭が不規則であったり、局所的な前方突出（円錐徴候）を認めたりする場合は既存の後嚢裂孔を示唆する。
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”Arka kutup kataraktının ana nedeni genetik yatkınlıktır. Ön segment mezenkimal disgenezisi ve kalıcı hiperplastik primer vitreus (PHPV) gibi tüm gözü etkileyen hastalıklarla ilişkili gen lokuslarının arka kutup kataraktında da rol oynadığı bildirilmiştir.
Opasite sıklıkla hyaloid arter kalıntılarının ucunda oluşur. Bunun, embriyonik dönemde hyaloid arterin arka kapsül yakınında gerilerken lensin arka kutbunda skar benzeri bir değişiklik bırakmasından kaynaklandığı düşünülmektedir.
Çevresel risk faktörleri şu anda net olarak tanımlanmamıştır. Yaşla birlikte opasite ilerleyebilir veya nükleer skleroz eşlik edebilir (tip 4).
4. Tanı ve Test Yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve Test Yöntemleri”Tanı, bulanıklığın yeri, şekli, iki taraflı olup olmadığı, aile öyküsü ve yaş gibi faktörler bir arada değerlendirilerek konur.
| Tanı Kriteri | Özellik |
|---|---|
| Bulanıklığın yeri | Arka subkapsüler, pupil merkezi yakını, burun tarafı |
| Bulanıklığın şekli | Diskoid, sınırları belirgin, yoğun beyaz |
| Bulanıklığın çapı | 1.8–3.0 mm |
| Etkilenen göz | Bilateral (%65–80) veya unilateral |
| Kalıtım şekli | Otozomal dominant kalıtım |
Ameliyat öncesi değerlendirme
Section titled “Ameliyat öncesi değerlendirme”Ameliyat öncesi arka kapsül durumunun değerlendirilmesi önemlidir.
- Yarık lamba muayenesi: Arka kapsülün zayıflığını veya yapışıklık derecesini doğrudan değerlendirmek zordur, ancak temel kontrol yapılır.
- Ön segment OCT (AS-OCT) ve ultrasonik biyomikroskopi (UBM): Arka kapsüle opasitelerin yapışması ve arka kapsül defektlerinin değerlendirilmesinde faydalıdır2). Arka kapsül konturunun düzensizliği ve koni işareti mevcut arka kapsül rüptürünü düşündürür.
- Scheimpflug görüntüleme: Kataraktın morfolojisini üç boyutlu olarak değerlendirebilir.
- Parlaklık görme testi (BAT): Parlak koşullarda görsel fonksiyon değerlendirmesi için kullanılır.
- Makula OCT: Katarakta bağlı görme azalmasıyla orantısız olduğunda, retina hastalıklarının birlikte değerlendirilmesi amacıyla yapılır.
- B-mod ultrason: İleri katarakt nedeniyle arka segmentin gözlenmesi zor olduğunda uygulanır.
Q
Ameliyat öncesi arka kapsül yırtılması riski tahmin edilebilir mi?
A
Yalnızca yarık lamba muayenesi ile arka kapsülün kırılganlığını doğru bir şekilde değerlendirmek zordur. Ön segment OCT’sinde arka kapsül konturunda düzensizlik veya lokal çıkıntı (konik işaret) görülürse, mevcut bir arka kapsül yırtığını düşündürür ve dikkatli olunmalıdır. Ameliyat öncesi ayrıntılı bilgilendirilmiş onam almak önemlidir.
5. Standart tedavi yöntemleri
Section titled “5. Standart tedavi yöntemleri”Görme azalması, fotofobi ve halka görme gibi görsel işlevleri etkileyen durumlarda cerrahi tercih edilir. Arka kapsülün kırılganlığı nedeniyle intraoperatif komplikasyon riski yüksektir; cerrahi yöntem seçimi ve teknik beceri önemlidir.
Ameliyat öncesi hazırlık ve anestezi
Section titled “Ameliyat öncesi hazırlık ve anestezi”Normal katarakt cerrahisinden daha uzun sürebilir. Temel olarak damla anestezisi kullanılır, ancak cerrahi süresi uzarsa Tenon kapsülü altı anestezisi veya retrobulber anestezi gerekebilir.
Ameliyat sırasındaki temel prensipler
Section titled “Ameliyat sırasındaki temel prensipler”Arka kapsüle minimum müdahale edilmesi, ön kamaranın her zaman stabil tutulması ve acele etmeden dikkatli bir şekilde ameliyat yapılması en önemli husustur.
- Hidrodiseksiyon kesinlikle kontrendikedir: Arka kapsüle yapışıklık olduğu için sıvı ayrışması arka kapsül yırtılmasına yol açabilir.
- Hidrodelineasyon uygulanır: Nükleus ve perinükleer korteks (epinükleus) ayrılır, nükleus ile arka kapsül arasında koruyucu bir epinükleus tabakası bırakılır.
- Düşük aspirasyon basıncı ve düşük aspirasyon akış hızı ayarı: Nükleus fragmantasyonu ve aspirasyonu sırasında şişe yüksekliği 60 cm, aspirasyon basıncı 100 mmHg ve aspirasyon akış hızı 20 mL/dakika referans alınır. Nükleus döndürülmemelidir.
- Viskoelastik maddenin uygun kullanımı: Dağıtıcı tip viskoelastik madde ilk tercih olup, arka kapsül koruması, endotel koruması ve arka kapsül yırtılması durumunda örtücü olarak kullanılır.
Kapsüloreksis (CCC)
Section titled “Kapsüloreksis (CCC)”Ön kapsül sürekli dairesel kapsüloreksis (CCC) uygulanır. Boyut yaklaşık 5 mm referans alınır, ancak nükleus büyüklüğüne ve ameliyat sırasındaki ihtiyaca göre ayarlanır1). Daha büyük sürekli dairesel kapsüloreksis, nükleusun bölünmesini ve çıkarılmasını kolaylaştırır ve arka kapsül yırtılması durumunda nükleusun dışarı atılmasında avantaj sağlar.
Nükleus kırma ve emülsifikasyon tekniği
Section titled “Nükleus kırma ve emülsifikasyon tekniği”Arka kapsüle zarar vermemek için çeşitli teknikler bildirilmiştir.
- Standart PEA (fakoemülsifikasyon): Nükleus sertliği grade 2-3 veya opasite küçük olduğunda tercih edilebilir.
- Layer by layer yöntemi, bimanuel yöntem, inside-out delineation yöntemi vb.: Her teknik, epinükleusu bırakarak nükleusu aşamalı olarak emülsifiye eder.
Two-Y Crushing Tekniği (Yeni Prosedür)1): Orta ila sert nükleuslu arka kutup kataraktlarında, hidrodelineasyon ile nükleus ve epinükleus yeterince ayrıldıktan sonra, iki adet Y-rotatör kullanılarak nükleusun ön kamaraya çıkartılması, manuel olarak dört veya daha fazla parçaya kırılması ve ardından fakoemülsifikasyon yapılması yöntemidir. Nükleus rotasyonu hiç gerektirmez ve kümülatif ultrasonik enerjiyi (CDE) en aza indirir (sağ göz 1,80, sol göz 1,66 gibi düşük değerler elde edilmiştir)1). Ön kamara stabilitesi yüksektir ve arka kapsül yırtılma riskini azaltır.
Ultrasonik Prob ve I/A Ucu Çıkarılırken Dikkat Edilmesi Gerekenler
Section titled “Ultrasonik Prob ve I/A Ucu Çıkarılırken Dikkat Edilmesi Gerekenler”Uç çıkarılırken ön kamara basıncı düşebilir ve arka kapsül yukarı kalkarak yırtılabilir. Ön kamaranın OVD (viskoelastik madde) ile doldurulmasının ardından ucun çekilmesi yırtılmayı önler.
Korteks Aspirasyonu ve Arka Kapsül İşlemi
Section titled “Korteks Aspirasyonu ve Arka Kapsül İşlemi”Epikorteks ve korteks, çevreden başlayarak dikkatlice aspire edilir. Ortadaki beyaz bulanıklık en sona bırakılır ve azami özenle işlenir. Arka kapsül parlatma işlemi, kapsül yırtılma riski nedeniyle prensip olarak yapılmaz.
GİL (Göz İçi Lens) Yerleştirilmesi
Section titled “GİL (Göz İçi Lens) Yerleştirilmesi”- Arka kapsül sağlam ise: Tek parça hidrofobik akrilik GİL, kapsül içine (in the bag) yerleştirilir1).
- Küçük bir arka kapsül yırtığı varsa: Dikkatlice kapsül içi fiksasyon denenir.
- Büyük arka kapsül yırtığı varsa: 3 parçalı GİL ile siliyer sulkusa fiksasyon tercih edilir.
- Kapsül desteği tamamen kaybolmuşsa: ön kamara lensi (AKGL) veya sütürlü/skleral fiksasyonlu GİL gerekir.
Q
Arka kutup kataraktında cerrahi komplikasyonlar ne sıklıkta görülür?
A
Arka kapsül yırtılması en önemli intraoperatif komplikasyondur ve bazı literatürlerde insidansın vakaların %36’sına kadar çıktığı bildirilmiştir. Cerrahi cihazlardaki iyileştirmeler ve tekniklerdeki ilerlemeler sayesinde 2000’li yıllardan sonra bu oran yaklaşık %15’e düşmüştür. Diğer komplikasyonlar arasında lens nükleusunun düşmesi, vitreus prolapsusu, yüksek göz içi basıncı, arka kapsül opasifikasyonu, retina dekolmanı ve kistoid maküla ödemi yer alır.
6. Patofizyoloji ve Detaylı Gelişim Mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve Detaylı Gelişim Mekanizması”Embriyolojik Arka Plan
Section titled “Embriyolojik Arka Plan”Arka polar katarakt oluşumu, fetal dönemdeki hyaloid arterin gerileme süreciyle yakından ilişkilidir. Hyaloid arter normalde doğumdan önce tamamen geriler, ancak ucu arka kapsül yakınında kalıntılar bırakarak arka polde skar benzeri değişikliklere yol açar. Bu nedenle, hafif kalıntılar yalnızca “Mittendorf noktası” olarak gözlenirken, daha belirgin olanlar klinik olarak arka polar katarakt oluşturur.
Arka kapsülün kırılganlığı
Section titled “Arka kapsülün kırılganlığı”Arka kutup kataraktının bulanık bölgesinde ve çevresinde, arka kapsül sıklıkla zayıf ve incelmiştir. Bulanıklık ile arka kapsül arasında yapışıklık oluşabilir, ancak bunun derecesini ameliyat öncesi yarık lamba muayenesi ile doğru bir şekilde değerlendirmek zordur. Bazı vakalarda ameliyattan önce arka kapsülün kendiliğinden yırtılması meydana gelir.
Arka kapsülde defekt olan vakalarda, ön segment OCT’de aşağıdaki morfolojiler görülür:
- Konik tip: Arka kutupta arka kapsülün yırtılması ve bulanıklığın ön vitreusa ilerlemesi durumu.
- Kurtçuk tipi: Kese, bulanıklık kenarına kadar korunur, ancak bulanıklığın hemen altında kese defekti vardır.
- Genişlemiş tip: Kese, yapışık bulanıklıkla birlikte görülür ancak düzensiz bir görünüm sergiler.
Genetik Arka Plan
Section titled “Genetik Arka Plan”Arka kutup kataraktı ile ilişkili genler, ön segment mezenkimal displazisi ve PHPV’de rol oynayan gen lokusları ile örtüşmektedir. Otozomal dominant kalıtım yüksek penetrans gösterir, ancak aynı aile içinde fenotipik çeşitlilik vardır.
Ameliyat sırasında nükleer rotasyonun tehlikeli olmasının nedeni
Section titled “Ameliyat sırasında nükleer rotasyonun tehlikeli olmasının nedeni”Posterior polar kataraktında arka kapsül bulanıklaşma ve yapışıklık gösterdiğinden, nükleus döndürüldüğünde arka kapsülde traksiyon oluşur ve bu doğrudan arka kapsül rüptürünü tetikler1). Ayrıca, ultrason enerjisinin titreşimleri ve sürj (ani aspirasyon basıncı dalgalanmaları) da arka kapsüle etki ederek rüptürü indükleyebilir. Bu durum, “döndürme yok, düşük aspirasyon basıncı, düşük akış” cerrahi stratejisinin patofizyolojik temelini oluşturur.
7. En son araştırmalar ve geleceğe bakış (araştırma aşamasındaki raporlar)
Section titled “7. En son araştırmalar ve geleceğe bakış (araştırma aşamasındaki raporlar)”Two-Y Crushing Tekniğinin Olasılıkları ve Zorlukları
Section titled “Two-Y Crushing Tekniğinin Olasılıkları ve Zorlukları”Ramatchandirane ve ark. (2024) tarafından bildirilen yeni bir teknik olan “Two-Y Crushing Tekniği”, PPC’de fakoemülsifikasyon cerrahisi sırasında nükleer rotasyonu tamamen önleyerek kümülatif ultrason enerjisini azaltabilmesi açısından dikkat çekmektedir 1).
Bu tekniğin uygulandığı bir vakada, sağ gözde kümülatif ultrason enerjisi 1,80, sol gözde ise 1,66 gibi düşük değerler elde edilmiş ve ameliyat sonrası 1. günde her iki gözde de en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 6/6 (IOL iyi yerleşmiş) olarak doğrulanmıştır 1). Hidrodelineasyonun iyi yapıldığı ve nükleus ile epinükleus arasındaki sınırın net olarak görülebildiği vakalarla sınırlı olarak güvenle uygulanabilen bir teknik olduğu belirtilmektedir.
Ancak bu rapor, yalnızca bir olguyu (iki göz) içeren bir olgu sunumudur ve kanıt düzeyi düşüktür. Gelecekte daha fazla olgu ile doğrulama yapılması gereklidir.
Arka kapsül kesi tekniğindeki ilerlemeler
Section titled “Arka kapsül kesi tekniğindeki ilerlemeler”Primer posterior kapsüloreksis (birincil arka kapsül kesisi) ile birleştirildiğinde, arka kapsül yırtılması durumunda planlı müdahale sağlayan bir teknik de araştırılmaktadır. Ayrıca, arka kapsül yırtılması sonrası vitrektomi ile ön vitreus temizliği ve IOL fiksasyon stratejileri birden fazla merkezde incelenmektedir.
8. Kaynakça
Section titled “8. Kaynakça”- Ramatchandirane B, Pathuri DS, Devalla MD, et al. Two-Y Crushing Technique: A Simple Technique to Crack the Nucleus in a Posterior Polar Cataract Using Two-Y Rotators. Cureus. 2024;16(6):e63416. DOI: 10.7759/cureus.63416.
- American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):1-126.