Đục Thủy Tinh Thể Cực Sau

Điểm nhấn

Đục thủy tinh thể cực sau (PPC) là một phân nhóm của đục thủy tinh thể bẩm sinh, gây ra đục trắng dày hình đĩa ở cực sau của thủy tinh thể.
Biểu hiện di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường, và 65-80% trường hợp xảy ra ở cả hai mắt.
Bao sau yếu, nguy cơ rách bao sau cao, là một trong những thể bệnh cần thận trọng nhất trong phẫu thuật đục thủy tinh thể.
Phẫu tích thủy lực (tách nước) là chống chỉ định, và phẫu tích trong nhân (tách trong nhân) được khuyến cáo.
Ở người lớn, triệu chứng chính là sợ ánh sáng, quầng sáng và giảm độ tương phản, và các triệu chứng trở nên tồi tệ hơn trong môi trường sáng hoặc khi co đồng tử.
Trong những năm gần đây, một số kỹ thuật phẫu thuật mới đã được đề xuất nhằm giảm thiểu thao tác trong mổ lên bao sau, từ đó giảm biến chứng.

1. Đục thủy tinh thể sau là gì

Đục thủy tinh thể cực sau (PPC) là một phân nhóm của đục thủy tinh thể bẩm sinh, đặc trưng bởi một đám mờ đặc, màu trắng, hình đĩa, ranh giới rõ, nằm dưới bao sau của thủy tinh thể ở vùng cực sau (gần trung tâm đồng tử, hơi lệch về phía mũi).

Phương thức di truyền chủ yếu là di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường, và một số locus gen đã được xác định. Các trường hợp lẻ tẻ cũng đã được báo cáo. Đám mờ thường phát sinh ở đầu tận cùng của di tích động mạch thủy tinh thể, từ điểm Mittendorf lành tính đến đục thủy tinh thể nặng gây suy giảm chức năng thị giác.

Tỷ lệ mắc bệnh thấp so với các phân nhóm đục thủy tinh thể khác. 65-80% trường hợp là hai mắt; trong trường hợp một mắt, cần chú ý đến khả năng kèm nhược thị. Đám mờ hình thành ở tuổi trẻ, nhưng ý nghĩa lâm sàng có thể tăng lên theo tuổi tác.

Đường kính đám mờ được báo cáo là từ 1,8 đến 3,0 mm. Bao sau thường mỏng và yếu, khó đánh giá chính xác tình trạng của nó trước phẫu thuật bằng khám đèn khe.

Q Đục thủy tinh thể cực sau có di truyền không?

Chủ yếu theo phương thức di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường. Nếu một trong hai cha mẹ mắc bệnh, xác suất di truyền cho con là khoảng 50%. Các trường hợp lẻ tẻ cũng tồn tại, do đó bệnh có thể xảy ra ngay cả khi không có tiền sử gia đình.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Triệu chứng của đục thủy tinh thể vùng cực sau đặc trưng bởi vị trí đục ở trung tâm đồng tử, do đó dù nhỏ cũng ảnh hưởng lớn đến chức năng thị giác.

Sợ ánh sáng (chói) và quầng sáng: Trầm trọng hơn rõ rệt trong môi trường sáng hoặc khi đồng tử co. Đây là một trong những phàn nàn phổ biến nhất.
Giảm thị lực: Thay đổi tùy theo kích thước, mật độ đục và mức độ xơ cứng nhân kèm theo. Ngay cả khi thị lực Snellen “bình thường”, bệnh nhân có thể cảm thấy suy giảm chức năng thị giác.
Giảm độ nhạy tương phản: Thị lực được duy trì trong môi trường tương phản cao, nhưng giảm rõ rệt trong môi trường tương phản thấp hoặc chói.
Nhược thị (ở trẻ em): Trong các trường hợp một mắt và khởi phát sớm, có thể gây nhược thị cản trở sự phát triển thị lực.

Dấu hiệu lâm sàng

Khám bằng đèn khe cho thấy đục dạng đĩa màu trắng ở cực sau dưới bao sau của thủy tinh thể. Đục có ranh giới rõ và được phân loại thành 4 loại theo Phân loại Daljit Singh.

Loại 1 và 2

Loại 1: Đục thủy tinh thể cực sau kèm đục thủy tinh thể dưới bao sau (PSC). Dạng nhẹ nhất.

Loại 2: Đục dạng đĩa hình tròn đến bầu dục với cấu trúc vòng như củ hành. Đôi khi có các đốm xám trắng ở rìa.

Loại 3 và 4

Loại 3: Đục dạng đĩa với các đốm trắng đậm ở rìa. Thường kèm theo bao sau yếu, mỏng và khuyết. Được sử dụng như “Dấu hiệu Daljit Singh” để dự đoán vỡ bao sau.

Loại 4: Loại kết hợp của loại 1-3 với đục thủy tinh thể nhân xơ cứng. Mức độ khó phẫu thuật cao nhất.

Ngoài ra, dựa trên diễn tiến thời gian của bệnh lý, có phân loại thành loại tĩnh biểu hiện đục trung tâm và vòng tròn mục tiêu, và loại tiến triển nơi đục hình tia lan rộng theo thời gian.

OCT đoạn trước (AS-OCT) có thể đánh giá hình thái bao sau, và ba loại khuyết bao sau đã được mô tả: “hình nón”, “bị sâu ăn”, và “giãn”. Nếu đường viền bao sau không đều hoặc có lồi ra phía trước cục bộ (dấu hiệu hình nón), điều này gợi ý rách bao sau từ trước.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Nguyên nhân chính của đục thủy tinh thể cực sau là do yếu tố di truyền. Các locus gen liên quan đến các bệnh toàn nhãn cầu như loạn sản trung mô đoạn trước (anterior segment mesenchymal dysgenesis) và tăng sản thể thủy tinh nguyên thủy tồn tại (PHPV) cũng được báo cáo có liên quan đến đục thủy tinh thể cực sau.

Đục thường xảy ra ở đầu tận cùng của di tích động mạch thủy tinh. Điều này được cho là do những thay đổi giống sẹo ở cực sau của thủy tinh thể khi động mạch thủy tinh thoái triển gần bao sau trong thời kỳ phôi thai.

Các yếu tố nguy cơ môi trường hiện chưa được xác định rõ ràng. Đục có thể tiến triển theo tuổi tác hoặc có thể kết hợp với xơ cứng nhân (loại 4).

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Chẩn đoán được thực hiện bằng cách kết hợp vị trí đục, hình dạng, có ở cả hai mắt hay không, tiền sử gia đình và tuổi tác.

Mục chẩn đoán	Đặc điểm
Vị trí đục	Dưới bao sau, gần trung tâm đồng tử hoặc phía mũi
Hình dạng đục	Hình đĩa, ranh giới rõ, trắng đặc
Đường kính đục	1,8–3,0 mm
Mắt bị ảnh hưởng	Hai bên (65–80%) hoặc một bên
Kiểu di truyền	Di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường

Đánh giá trước phẫu thuật

Việc đánh giá tình trạng bao sau trước phẫu thuật là rất quan trọng.

Khám đèn khe: Rất khó để đánh giá trực tiếp độ yếu của bao sau hoặc mức độ dính, nhưng việc kiểm tra cơ bản vẫn được thực hiện.
OCT đoạn trước (AS-OCT) và kính hiển vi siêu âm sinh học (UBM): Hữu ích trong việc đánh giá sự dính của đục thủy tinh thể vào bao sau hoặc khuyết tật bao sau²⁾. Sự bất thường về đường viền bao sau hoặc dấu hiệu hình nón gợi ý rách bao sau từ trước.
Chụp Scheimpflug: Có thể đánh giá hình thái đục thủy tinh thể ba chiều.
Kiểm tra thị lực dưới ánh sáng chói (BAT): Được sử dụng để đánh giá chức năng thị giác trong điều kiện chói sáng.
OCT hoàng điểm: Được thực hiện để đánh giá bệnh võng mạc kèm theo khi giảm thị lực không tương xứng với đục thủy tinh thể.
Siêu âm chế độ B: Được thực hiện khi khó quan sát hậu phòng do đục thủy tinh thể nặng.

Q Có thể dự đoán nguy cơ vỡ bao sau trước phẫu thuật không?

Khó đánh giá chính xác độ yếu của bao sau chỉ bằng khám đèn khe. Nếu OCT đoạn trước cho thấy đường viền bao sau bất thường hoặc lồi cục bộ (dấu hiệu hình nón), điều này gợi ý rách bao sau từ trước, cần thận trọng. Cần thực hiện tư vấn chi tiết trước phẫu thuật.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Phẫu thuật được lựa chọn khi có ảnh hưởng đến chức năng thị giác như giảm thị lực, sợ ánh sáng hoặc quầng sáng. Do bao sau yếu, nguy cơ biến chứng trong phẫu thuật cao, vì vậy việc lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật và thành thạo kỹ năng là rất quan trọng.

Chuẩn bị trước phẫu thuật và gây mê

Thường mất nhiều thời gian hơn so với phẫu thuật đục thủy tinh thể thông thường. Gây tê bằng thuốc nhỏ mắt là cơ bản, nhưng nếu thời gian phẫu thuật kéo dài, có thể cần gây tê dưới bao Tenon hoặc gây tê sau nhãn cầu.

Nguyên tắc cơ bản trong phẫu thuật

Điều quan trọng nhất là giảm thiểu thao tác trên bao sau, luôn giữ tiền phòng ổn định và tiến hành phẫu thuật một cách bình tĩnh, cẩn thận, không vội vàng.

Chống chỉ định tuyệt đối thủy tách (hydrodissection): Do có dính với bao sau, nguy cơ cao vỡ bao sau do thủy tách.
Thực hiện thủy phân (hydrodelineation): Tách nhân khỏi vỏ cận nhân (epinucleus) để giữ lại lớp epinucleus bảo vệ giữa nhân và bao sau.
Cài đặt áp lực hút thấp và lưu lượng hút thấp: Trong quá trình tán nhuyễn và hút nhân, đặt chiều cao chai 60 cm, áp lực hút 100 mmHg, lưu lượng hút 20 mL/phút làm hướng dẫn. Không xoay nhân.
Sử dụng chất nhầy đàn hồi thích hợp: Sử dụng chất nhầy đàn hồi dạng phân tán làm lựa chọn đầu tiên để bảo vệ bao sau, bảo vệ nội mô và che phủ khi vỡ bao sau.

Mở bao (CCC)

Thực hiện mở bao trước liên tục hình tròn (CCC). Kích thước khoảng 5 mm làm hướng dẫn, nhưng điều chỉnh theo kích thước nhân và nhu cầu trong phẫu thuật ¹⁾. Mở bao liên tục hình tròn lớn hơn giúp dễ dàng phân chia và lấy nhân, có lợi khi vỡ bao sau để đẩy nhân ra.

Kỹ thuật tán nhuyễn và nhũ tương hóa nhân

Nhiều kỹ thuật đã được báo cáo để tránh tổn thương bao sau.

PEA (Phacoemulsification) thông thường: Có thể chọn cho độ cứng nhân độ 2–3 hoặc vùng đục nhỏ.
Phương pháp lớp từng lớp, hai tay, xác định từ trong ra ngoài, v.v.: Mỗi kỹ thuật nhũ tương hóa nhân dần dần trong khi giữ lại lớp biểu mô nhân.

Kỹ thuật Two-Y Crushing (kỹ thuật mới)¹⁾: Đối với đục thủy tinh thể cực sau có độ cứng nhân trung bình đến cứng, sau khi tách nhân và lớp biểu mô nhân đầy đủ bằng phương pháp phân định thủy, nhân được trật vào tiền phòng bằng hai dụng cụ xoay hình chữ Y, sau đó được nghiền thủ công thành 4 phần trở lên trước khi phaco. Phương pháp này không yêu cầu xoay nhân và giảm thiểu năng lượng siêu âm tích lũy (CDE) (đạt giá trị thấp 1,80 cho mắt phải và 1,66 cho mắt trái)¹⁾. Độ ổn định tiền phòng cao và giảm nguy cơ vỡ bao sau.

Lưu ý khi rút đầu dò siêu âm và đầu I/A

Khi rút đầu tip, áp lực tiền phòng có thể giảm khiến bao sau nhô lên và rách. Có thể ngăn ngừa rách bằng cách thay thế tiền phòng bằng OVD (chất nhớt đàn hồi) trước khi rút tip.

Hút vỏ và xử lý bao sau

Epinucleus và vỏ được hút cẩn thận từ vùng ngoại vi. Đục trắng trung tâm được xử lý cuối cùng với sự thận trọng tối đa. Đánh bóng bao sau về nguyên tắc không được thực hiện do nguy cơ rách.

Đặt IOL (thể thủy tinh nhân tạo)

Khi bao sau còn nguyên vẹn: IOL acrylic kỵ nước một mảnh được đặt trong túi bao (in the bag)¹⁾.
Nếu có vết rách nhỏ ở bao sau: cố gắng cố định trong túi bao một cách thận trọng.
Nếu có vỡ bao sau lớn: chọn cố định vào rãnh thể mi bằng IOL 3 mảnh.
Nếu mất hoàn toàn hỗ trợ bao: cần đặt thủy tinh thể tiền phòng (ACIOL) hoặc IOL khâu cố định trong củng mạc.

Q Tần suất biến chứng phẫu thuật đục thủy tinh thể cực sau là bao nhiêu?

Vỡ bao sau là biến chứng trong mổ quan trọng nhất, một số tài liệu ghi nhận tỷ lệ lên tới 36% các trường hợp. Nhờ cải tiến thiết bị và kỹ thuật phẫu thuật, tỷ lệ này giảm xuống còn khoảng 15% sau năm 2000. Các biến chứng khác bao gồm rơi nhân thể thủy tinh, sa dịch kính, tăng nhãn áp, đục thủy tinh thể thứ phát, bong võng mạc và phù hoàng điểm dạng nang.

6. Sinh lý bệnh và Cơ chế chi tiết

Nền tảng phôi học

Sự hình thành đục thủy tinh thể cực sau liên quan chặt chẽ đến quá trình thoái triển của động mạch thủy tinh trong thời kỳ phôi thai. Động mạch thủy tinh thường thoái triển hoàn toàn trước khi sinh, nhưng đầu của nó có thể để lại di tích gần bao sau, gây ra những thay đổi dạng sẹo ở vùng cực sau. Do đó, di tích nhẹ chỉ được quan sát dưới dạng điểm Mittendorf, trong khi di tích rõ rệt hơn tạo thành đục thủy tinh thể cực sau lâm sàng.

Tính dễ vỡ của bao sau

Ở vùng đục và xung quanh vùng đục trong đục thủy tinh thể cực sau, bao sau thường yếu và mỏng. Có thể xảy ra dính giữa vùng đục và bao sau, nhưng khó đánh giá chính xác mức độ bằng khám đèn khe trước phẫu thuật. Trong một số trường hợp, bao sau bị vỡ tự phát trước phẫu thuật.

Trong các trường hợp có khiếm khuyết bao sau, có thể quan sát thấy các dạng sau trên OCT đoạn trước:

Dạng hình nón: Bao sau bị rách ở vùng cực sau với sự lan rộng của đục vào dịch kính trước.
Dạng bị ăn mòn: Bao vẫn còn nguyên vẹn đến rìa vùng đục, nhưng có khiếm khuyết bao ngay dưới vùng đục.
Dạng giãn: Bao có vẻ kèm theo đục dính, nhưng có hình dạng bất thường.

Nền tảng Di truyền

Các gen liên quan đến đục thủy tinh thể cực sau trùng lặp với các locus gen liên quan đến loạn sản trung mô đoạn trước và PHPV. Biểu hiện di truyền trội nhiễm sắc thể thường với độ thâm nhập cao, nhưng có sự đa dạng kiểu hình trong cùng một gia đình.

Tại sao Xoay Nhân Nguy hiểm trong Phẫu thuật

Trong đục thủy tinh thể cực sau, bao sau dính vào độ đục, do đó xoay nhân sẽ gây kéo căng bao sau, trực tiếp kích hoạt vỡ bao sau ¹⁾. Ngoài ra, rung động năng lượng siêu âm và sự thay đổi đột ngột áp lực hút cũng có thể tác động lên bao sau và gây vỡ. Đây là cơ sở sinh lý bệnh của chiến lược phẫu thuật “không xoay, áp lực hút thấp, lưu lượng thấp”.

7. Nghiên cứu Mới nhất và Triển vọng Tương lai (Báo cáo Giai đoạn Nghiên cứu)

Tiềm năng và Thách thức của Kỹ thuật Two-Y Crushing

Kỹ thuật “Two-Y Crushing” do Ramatchandirane et al. (2024) báo cáo là một thủ thuật mới trong phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể bằng siêu âm cho đục thủy tinh thể cực sau, giúp tránh hoàn toàn việc xoay nhân và giảm năng lượng siêu âm tích lũy, đáng được chú ý ¹⁾.

Trong một trường hợp thực hiện thủ thuật này, đã đạt được năng lượng siêu âm tích lũy thấp 1,80 ở mắt phải và 1,66 ở mắt trái, và vào ngày đầu tiên sau phẫu thuật, thị lực tốt nhất có điều chỉnh 6/6 (với vị trí đặt IOL tốt) đã được xác nhận ở cả hai mắt¹⁾. Thủ thuật này được cho là chỉ có thể thực hiện an toàn trong những trường hợp thủy tách lớp được thực hiện tốt và ranh giới giữa nhân và biểu mô nhân được nhìn thấy rõ ràng.

Tuy nhiên, báo cáo này là báo cáo ca bệnh với một ca (cả hai mắt) và mức độ bằng chứng thấp. Cần xác nhận với nhiều ca bệnh trong tương lai.

Tiến bộ trong kỹ thuật mở bao sau

Kỹ thuật kết hợp cắt bao sau nguyên phát (Primary posterior capsulorrhexis) để xử lý có kế hoạch khi vỡ bao sau cũng đang được nghiên cứu. Ngoài ra, các chiến lược cố định IOL kết hợp với cắt dịch kính trước bằng dụng cụ cắt dịch kính sau vỡ bao sau cũng đang được đánh giá tại nhiều cơ sở.

8. Tài liệu tham khảo

Ramatchandirane B, Pathuri DS, Devalla MD, et al. Two-Y Crushing Technique: A Simple Technique to Crack the Nucleus in a Posterior Polar Cataract Using Two-Y Rotators. Cureus. 2024;16(6):e63416. DOI: 10.7759/cureus.63416.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):1-126.