Catarata Polar Posterior

Pontos-chave

A catarata polar posterior (CPP) é um subtipo de catarata congênita que causa uma opacidade branca densa em forma de disco no polo posterior do cristalino.
Apresenta herança autossômica dominante e, em 65-80% dos casos, ocorre bilateralmente.
A cápsula posterior é frágil, com alto risco de ruptura, sendo um dos tipos patológicos que requerem maior cuidado na cirurgia de catarata.
A hidrodissecção (separação por água) é contraindicada, sendo recomendada a hidrodelineação (separação intranuclear).
Em adultos, as principais queixas são fotofobia, halos e redução de contraste, e os sintomas pioram em ambientes claros ou durante miose.
Nos últimos anos, várias novas técnicas cirúrgicas foram propostas para minimizar a manipulação intraoperatória da cápsula posterior, visando reduzir complicações.

1. O que é catarata posterior

A catarata polar posterior (CPP) é um subtipo de catarata congênita caracterizada por uma opacidade branca densa, em forma de disco, com bordas bem definidas, localizada sob a cápsula posterior do cristalino na região polar posterior (próximo ao centro da pupila, ligeiramente nasal).

O padrão de herança é principalmente autossômico dominante, e vários loci gênicos foram identificados. Casos esporádicos também são relatados. A opacidade frequentemente surge na extremidade do remanescente da artéria hialoide, variando desde o ponto de Mittendorf benigno até catarata grave que compromete a função visual.

A incidência é baixa em comparação com outros subtipos de catarata. 65-80% dos casos são bilaterais; em casos unilaterais, deve-se atentar para a possibilidade de ambliopia. A opacidade se forma em idade jovem, mas sua importância clínica pode aumentar com a idade.

O diâmetro da opacidade é relatado entre 1,8 e 3,0 mm. A cápsula posterior é frequentemente frágil e fina, sendo difícil avaliar sua condição com precisão antes da cirurgia por meio do exame com lâmpada de fenda.

Q A catarata polar posterior é hereditária?

Segue principalmente o padrão de herança autossômica dominante. Se um dos pais for afetado, a probabilidade de transmissão para o filho é de cerca de 50%. Casos esporádicos também existem, portanto pode ocorrer mesmo sem histórico familiar.

2. Principais Sintomas e Achados Clínicos

Sintomas Subjetivos

Os sintomas da catarata posterior caracterizam-se pelo fato de a opacidade estar localizada no centro da pupila, afetando significativamente a função visual mesmo quando pequena.

Fotofobia (ofuscamento) e halo: Pioram acentuadamente em ambientes claros ou sob condições de miose. É uma das queixas mais comuns.
Diminuição da acuidade visual: Varia conforme o tamanho, densidade da opacidade e grau de esclerose nuclear associada. Mesmo com acuidade de Snellen “normal”, o paciente pode perceber comprometimento da função visual.
Diminuição da sensibilidade ao contraste: A acuidade visual é mantida em ambientes de alto contraste, mas diminui acentuadamente em ambientes de baixo contraste ou ofuscantes.
Ambliopia (em crianças): Em casos unilaterais e de início precoce, pode ocorrer ambliopia que prejudica o desenvolvimento visual.

Achados Clínicos

O exame com lâmpada de fenda revela uma opacidade branca discóide no polo posterior subcapsular posterior do cristalino. A opacidade tem bordas bem definidas e é classificada em 4 tipos de acordo com a Classificação de Daljit Singh.

Tipos 1 e 2

Tipo 1: Catarata polar posterior com catarata subcapsular posterior (CSP). A forma mais leve.

Tipo 2: Opacidade discóide redonda a oval com estrutura em anel de cebola. Pode apresentar manchas acinzentadas nas bordas.

Tipo 3 e 4

Tipo 3: Opacidade discóide com manchas brancas densas na borda. Frequentemente associada a cápsula posterior frágil, fina e com defeito. Usado como “Sinal de Daljit Singh” para prever ruptura da cápsula posterior.

Tipo 4: Tipo combinado dos tipos 1-3 com catarata nuclear esclerosante. Maior dificuldade cirúrgica.

Além disso, com base na evolução temporal da patologia, há uma classificação em tipo estacionário, que apresenta opacidade central e anel alvo, e tipo progressivo, onde a opacidade radial se expande ao longo do tempo.

A OCT de segmento anterior (AS-OCT) pode avaliar a morfologia da cápsula posterior, e três categorias de defeito da cápsula posterior foram descritas: “cônico”, “roído por traça” e “ectásico”. Se o contorno da cápsula posterior for irregular ou houver protrusão anterior local (sinal cônico), isso sugere uma ruptura capsular posterior preexistente.

3. Causas e Fatores de Risco

A principal causa da catarata polar posterior é a predisposição genética. Foi relatado que loci genéticos associados a doenças oculares globais, como disgenesia mesenquimal do segmento anterior (anterior segment mesenchymal dysgenesis) e persistência do vítreo primário hiperplásico (PHPV), também estão envolvidos na catarata polar posterior.

A opacidade geralmente ocorre na extremidade do remanescente da artéria hialoide. Acredita-se que isso se deva a alterações cicatriciais no polo posterior do cristalino quando a artéria hialoide regride perto da cápsula posterior durante o período embrionário.

Fatores de risco ambientais não foram claramente identificados até o momento. A opacidade pode progredir com a idade ou pode ser acompanhada por esclerose nuclear (tipo 4).

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

O diagnóstico é feito combinando a localização da opacidade, forma, presença bilateral, histórico familiar e idade.

Item de Diagnóstico	Características
Localização da opacidade	Subcapsular posterior, próximo ao centro da pupila ou lado nasal
Forma da opacidade	Discóide, bordas nítidas, branco denso
Diâmetro da opacidade	1,8–3,0 mm
Olho afetado	Bilateral (65–80%) ou unilateral
Padrão de herança	Herança autossômica dominante

Avaliação pré-operatória

É importante avaliar a condição da cápsula posterior antes da cirurgia.

Exame com lâmpada de fenda: É difícil avaliar diretamente a fragilidade da cápsula posterior ou o grau de aderência, mas um exame básico é realizado.
OCT de segmento anterior (AS-OCT) e microscopia ultrassônica biomicroscópica (UBM): Úteis para avaliar a aderência da opacidade à cápsula posterior ou defeitos da cápsula posterior²⁾. Irregularidades no contorno da cápsula posterior ou sinal de cone sugerem uma ruptura capsular posterior preexistente.
Imagem de Scheimpflug: Permite avaliar a morfologia da catarata tridimensionalmente.
Teste de Acuidade Visual sob Ofuscamento (BAT): Usado para avaliar a função visual sob condições de ofuscamento.
OCT de Mácula: Realizado para avaliar doenças retinianas associadas quando a perda visual é desproporcional à catarata.
Ultrassom Modo B: Realizado quando é difícil observar o segmento posterior devido à catarata densa.

Q É possível prever o risco de ruptura capsular posterior antes da cirurgia?

É difícil avaliar com precisão a fragilidade da cápsula posterior apenas com o exame de lâmpada de fenda. Se a OCT de segmento anterior mostrar irregularidade no contorno da cápsula posterior ou protrusão local (sinal do cone), isso sugere uma ruptura capsular posterior preexistente, exigindo cautela. Um consentimento informado detalhado é importante antes da cirurgia.

5. Tratamento Padrão

A cirurgia é indicada quando há impacto na função visual, como diminuição da acuidade visual, fotofobia ou halo. Devido à fragilidade da cápsula posterior, o risco de complicações intraoperatórias é alto, sendo importante a escolha da técnica cirúrgica e o domínio da habilidade.

Preparo Pré-operatório e Anestesia

Frequentemente leva mais tempo do que a cirurgia de catarata comum. A anestesia tópica com colírios é a base, mas se o tempo cirúrgico for prolongado, pode ser necessária anestesia sub-Tenon ou retrobulbar.

Princípios Básicos Intraoperatórios

O mais importante é minimizar a manipulação da cápsula posterior, manter a câmara anterior sempre estável e realizar a cirurgia com calma e cuidado, sem pressa.

Hidrodissecção é absolutamente contraindicada: Devido às aderências à cápsula posterior, há alto risco de ruptura capsular posterior pela dissecção hídrica.
Realizar hidrodelineação: Separar o núcleo do córtex perinuclear (epinúcleo) para preservar uma camada protetora de epinúcleo entre o núcleo e a cápsula posterior.
Configuração de baixa pressão e baixo fluxo de aspiração: Durante a facoemulsificação e aspiração do núcleo, usar altura do frasco de 60 cm, pressão de aspiração de 100 mmHg e fluxo de aspiração de 20 mL/min como referência. Não girar o núcleo.
Uso adequado de substâncias viscoelásticas: Usar substância viscoelástica dispersiva como primeira escolha para proteção da cápsula posterior, proteção endotelial e cobertura em caso de ruptura capsular posterior.

Capsulotomia (CCC)

Realizar capsulorrexe contínua circular anterior (CCC). O tamanho é de aproximadamente 5 mm como referência, mas ajustado conforme o tamanho do núcleo e necessidade intraoperatória ¹⁾. Uma capsulorrexe contínua circular maior facilita a divisão e extração do núcleo, sendo vantajosa em caso de ruptura capsular posterior para a saída do núcleo.

Técnica de Fragmentação e Emulsificação do Núcleo

Diversas técnicas foram relatadas para evitar danos à cápsula posterior.

PEA (Facoemulsificação) usual: Pode ser escolhida para dureza nuclear grau 2–3 ou área de opacidade pequena.
Método camada por camada, bimanual, delineação de dentro para fora, etc.: Cada técnica emulsifica o núcleo gradualmente enquanto preserva o epinúcleo.

Técnica de Esmagamento em Dois Y (nova técnica)¹⁾: Para catarata polar posterior com dureza nuclear moderada a dura, após separação adequada do núcleo e epinúcleo por hidrodelineação, o núcleo é luxado para a câmara anterior usando dois rotadores em forma de Y, então esmagado manualmente em 4 ou mais partes antes da facoemulsificação. Este método não requer rotação do núcleo e minimiza a energia ultrassônica cumulativa (CDE) (atingindo valores baixos de 1,80 para olho direito e 1,66 para olho esquerdo)¹⁾. Proporciona alta estabilidade da câmara anterior e reduz o risco de ruptura capsular posterior.

Cuidados ao Remover a Sonda Ultrassônica e a Ponta de I/A

Ao remover a ponta, a pressão da câmara anterior pode diminuir, fazendo com que a cápsula posterior se eleve e se rompa. Previne-se a ruptura substituindo a câmara anterior por OVD (substância viscoelástica) antes de retirar a ponta.

Aspiração do córtex e tratamento da cápsula posterior

O epinúcleo e o córtex são aspirados cuidadosamente da periferia. A opacidade branca central é tratada por último, com o máximo cuidado. A polimento da cápsula posterior não é realizado em princípio devido ao risco de ruptura.

Inserção da LIO (lente intraocular)

Quando a cápsula posterior está intacta: uma LIO acrílica hidrofóbica de uma peça é inserida no saco capsular (in the bag)¹⁾.
Se houver um pequeno rasgo na cápsula posterior: tenta-se a fixação no saco capsular com cuidado.
Se houver ruptura grande da cápsula posterior: optar pela fixação no sulco ciliar com LIO de 3 peças.
Se o suporte capsular estiver completamente perdido: é necessária uma lente de câmara anterior (ACIOL) ou LIO suturada ou fixada intraescleral.

Q Qual a frequência das complicações cirúrgicas da catarata polar posterior?

A ruptura da cápsula posterior é a complicação intraoperatória mais importante, com alguns relatos indicando incidência de até 36% dos casos. Com o aprimoramento dos equipamentos e técnicas cirúrgicas, a taxa caiu para cerca de 15% após os anos 2000. Outras complicações incluem queda do núcleo do cristalino, prolapso vítreo, hipertensão ocular, catarata secundária, descolamento de retina e edema macular cistóide.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado

Contexto Embriológico

A formação da catarata polar posterior está intimamente relacionada ao processo de regressão da artéria hialoide durante o período embrionário. A artéria hialoide normalmente regride completamente antes do nascimento, mas sua extremidade pode deixar resquícios próximos à cápsula posterior, causando alterações cicatriciais na região polar posterior. Assim, resquícios leves são observados apenas como ponto de Mittendorf, enquanto resquícios mais pronunciados formam catarata polar posterior clínica.

Fragilidade da Cápsula Posterior

Na área de opacidade e ao redor dela na catarata polar posterior, a cápsula posterior é frequentemente frágil e fina. Podem ocorrer aderências entre a opacidade e a cápsula, mas é difícil avaliar com precisão sua extensão no exame de lâmpada de fenda pré-operatório. Em alguns casos, ocorre ruptura espontânea da cápsula posterior antes da cirurgia.

Em casos com defeito na cápsula posterior, as seguintes formas podem ser observadas na OCT de segmento anterior:

Forma cônica: Ruptura da cápsula posterior na região polar posterior com extensão da opacidade para o vítreo anterior.
Forma de corrosão: A cápsula permanece intacta até a borda da opacidade, mas há um defeito capsular diretamente abaixo da opacidade.
Forma dilatada: A cápsula parece acompanhada de opacidade aderida, mas apresenta aparência irregular.

Antecedentes Genéticos

Os genes associados à catarata polar posterior se sobrepõem aos loci genéticos envolvidos na displasia mesenquimal do segmento anterior e na PHPV. Apresenta herança autossômica dominante com alta penetrância, mas há diversidade fenotípica dentro da mesma família.

Por que a Rotação do Núcleo é Perigosa Durante a Cirurgia

Na catarata polar posterior, a cápsula posterior está aderida à opacidade, portanto, girar o núcleo causa tração na cápsula posterior, desencadeando diretamente sua ruptura ¹⁾. Além disso, as vibrações da energia ultrassônica e os surtos (mudanças bruscas na pressão de aspiração) também podem atuar na cápsula posterior e induzir ruptura. Esta é a base fisiopatológica da estratégia cirúrgica de “sem rotação, baixa pressão de aspiração, baixo fluxo”.

7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)

Possibilidades e Desafios da Técnica de Esmagamento Two-Y

A técnica “Two-Y Crushing” relatada por Ramatchandirane et al. (2024) é um novo procedimento na facoemulsificação para catarata polar posterior que evita completamente a rotação do núcleo e reduz a energia ultrassônica cumulativa, sendo digna de atenção ¹⁾.

Em um caso submetido a este procedimento, foram alcançados baixos valores de energia ultrassônica cumulativa de 1,80 no olho direito e 1,66 no olho esquerdo, e no primeiro dia de pós-operatório, a melhor acuidade visual corrigida de 6/6 (com boa colocação da LIO) foi confirmada em ambos os olhos¹⁾. Considera-se que este procedimento pode ser realizado com segurança apenas nos casos em que a hidrodelineação é bem-sucedida e o limite entre o núcleo e o epinúcleo é claramente visível.

No entanto, este relato é um relato de caso com um caso (ambos os olhos) e o nível de evidência é baixo. A validação com múltiplos casos no futuro é necessária.

Avanços na técnica de capsulotomia posterior

Também está sendo estudada a técnica de combinar a capsulorrexe posterior primária (Primary posterior capsulorrhexis) para o manejo planejado em caso de ruptura da cápsula posterior. Além disso, estratégias de fixação de LIO combinadas com vitrectomia anterior usando vitrector após ruptura capsular posterior estão sendo avaliadas em várias instituições.

8. Referências

Ramatchandirane B, Pathuri DS, Devalla MD, et al. Two-Y Crushing Technique: A Simple Technique to Crack the Nucleus in a Posterior Polar Cataract Using Two-Y Rotators. Cureus. 2024;16(6):e63416. DOI: 10.7759/cureus.63416.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):1-126.