A catarata por radiação é uma catarata causada pela exposição à radiação ionizante, como raios X e raios gama. A catarata subcapsular posterior é característica, mas há relatos de catarata cortical também. Sabe-se que a exposição à radiação ocular causa catarata, e tornou-se claro que mesmo a exposição a baixas doses aumenta o risco de catarata a longo prazo. A radiação ionizante, tanto em baixas quanto em altas doses, é um fator de risco estabelecido (causa comprovada) para catarata cortical, subcapsular posterior e mista 1).
A exposição a baixas doses, como em trabalhadores de emergência em acidentes nucleares, exposição ocupacional em profissionais de saúde e exposição médica como tomografia computadorizada, também representa risco de catarata a longo prazo.
Abaixo estão os grupos com alto risco de catarata por radiação.
Uma revisão sistemática e meta-análise mostrou aumento significativo do risco de catarata em cardiologistas intervencionistas e funcionários de laboratório de cateterismo3). Um grande estudo de coorte de técnicos em radiologia nos EUA também mostrou aumento do risco de catarata devido à exposição ocupacional a doses relativamente baixas5,6).
A dose limiar para catarata por radiação foi significativamente reduzida devido ao acúmulo de estudos epidemiológicos recentes. Abaixo estão os critérios antigos e novos.
| Critério | Condição de Exposição | Catarata que Causa Perda de Visão | Catarata Leve |
|---|---|---|---|
| Padrão antigo (antes de 2007) | Única/aguda | 5 Sv | 0,5-2 Sv |
| Padrão antigo (antes de 2007) | Múltipla/crônica | 8 Sv | 5 Sv |
| Revisão ICRP 2012 | Unificado independentemente de aguda, fracionada, prolongada ou crônica | 0,5 Gy | — |
A ICRP (Comissão Internacional de Proteção Radiológica) em 2012 definiu a dose limiar como a dose que causa catarata visualmente incapacitante em 1% da população exposta após 20 anos da exposição, estabelecendo-a em 0,5 Gy. Essa dose é unificada em 0,5 Gy independentemente da forma de exposição (aguda, fracionada, prolongada ou crônica), e não há relação entre a dose limiar e a gravidade.
O limite de exposição ocupacional para os olhos também foi revisado. De 150 mSv anuais anteriores, conforme recomendação da ICRP de 2011, foi reduzido para uma média de 20 mSv/ano em 5 anos (não excedendo 50 mSv em um único ano).
Mesmo a exposição a baixas doses de radiação aumenta o risco de catarata a longo prazo. A ICRP reduziu a dose limiar para 0,5 Gy em 2012, um endurecimento significativo em relação ao padrão antigo (5 Sv para dose aguda única causando catarata com perda de visão). O estudo de coorte de técnicos em radiologia dos EUA também mostrou aumento do risco de catarata devido à exposição ocupacional a doses relativamente baixas6). A exposição à radiação de baixa dose deve ser considerada como aceleradora das alterações relacionadas ao envelhecimento no cristalino.
Abaixo estão os principais sintomas subjetivos decorrentes da catarata por radiação.
A opacidade do cristalino induzida por radiação produz opacidades pontuais finas policromáticas e vacúolos no centro subcapsular posterior, expandindo-se gradualmente e progredindo da seguinte forma.
Inicial (opacidade leve)
Opacidades puntiformes e vacúolos: Opacidades puntiformes finas policromáticas e vacúolos aparecem no centro subcapsular posterior.
Fendas hídricas: Fendas hídricas devido à dissecção da sutura em Y. Podem aparecer a partir deste estágio.
Estágio avançado
Opacidades em placa e granulares: As opacidades puntiformes aumentam e coalescem, espalhando-se como opacidades em placa e granulares no subcapsular posterior.
Mais avançado
Opacidade subcapsular posterior em forma de rosca: Opacidade subcapsular posterior em forma de rosca com centro relativamente claro.
Estágio avançado grave
Opacidade em forma de prato: Forma-se uma opacidade em forma de prato composta por duas camadas membranosas, anterior e posterior. Causa diminuição acentuada da função visual.
A catarata por radiação típica em olhos expostos a altas doses apresenta morfologia de opacidade muito diferente da catarata senil ou esteroidal, tornando a diferenciação relativamente fácil.
Por outro lado, a catarata por radiação devido à exposição a baixas doses progride muito lentamente. Quanto menor a dose, maior o tempo até o início (décadas), e com as mudanças relacionadas à idade, a avaliação se torna difícil. Como a catarata senil também causa vacúolos, opacidade subcapsular posterior, fendas aquosas e opacidade cortical superficial, não é fácil determinar se a opacidade no cristalino senil é devida à exposição à radiação.
Em casos típicos após exposição a altas doses, o diagnóstico diferencial é relativamente fácil devido ao padrão de progressão característico: opacidades puntiformes policromáticas → opacidade em forma de donut → opacidade subcapsular posterior em forma de prato. Na exposição a baixas doses, as alterações são lentas e se sobrepõem às alterações relacionadas à idade, portanto, uma anamnese detalhada da exposição (dose, duração, causa) é essencial para o diagnóstico diferencial.
A radiação ionizante é um fator de risco estabelecido para todos os seguintes tipos de catarata1).
| Tipo de catarata | Associação com radiação |
|---|---|
| Catarata cortical | Radiação ionizante (baixa e alta dose) |
| Catarata subcapsular posterior | Radiação ionizante (baixa dose/alta dose) |
| Catarata mista | Radiação ionizante (baixa dose/alta dose) |
O diagnóstico de catarata por radiação é feito pela combinação do padrão característico de opacidade e histórico de exposição à radiação.
A ICRP (2012) classifica a opacidade do cristalino induzida por radiação nas duas categorias a seguir, usadas para definir a dose limiar.
Não são necessários métodos de exame especiais; o diagnóstico é feito com o exame de lâmpada de fenda comum (especialmente o método de transiluminação). Uma anamnese detalhada do histórico de exposição à radiação é a informação mais importante; certifique-se de verificar a dose de exposição, a duração da exposição e a causa da exposição. Em casos difíceis de diferenciar de alterações relacionadas à idade, o próprio histórico de exposição é o fator decisivo para o diagnóstico.
A prevenção é a medida mais importante para a catarata por radiação.
O uso de óculos de proteção de vidro com chumbo ou acrílico com chumbo (escudo ocular) é a medida preventiva mais eficaz. No entanto, a taxa de uso na prática clínica é baixa, sendo recomendado reforçar o uso entre os profissionais de saúde e utilizá-los em pacientes submetidos a exames com alta exposição ocular à radiação. O uso de escudos de proteção radiológica e óculos com chumbo é considerado eficaz 8). O cumprimento dos limites de exposição ocupacional com base nas recomendações da ICRP de 2011 também é uma medida preventiva importante no gerenciamento de doses de exposição.
Para catarata por radiação que causa comprometimento da função visual, realiza-se a cirurgia de catarata convencional.
Para a catarata por radiação que causa deficiência visual, a facoemulsificação ultrassônica (PEA) usual com implante de LIO é eficaz, e o prognóstico pós-operatório é tão bom quanto após a cirurgia de catarata relacionada à idade. A indicação cirúrgica é quando o diâmetro da opacidade subcapsular posterior excede 2 mm e ocorre diminuição da função visual. Em casos de exposição a baixas doses, muitas vezes leva muito tempo desde o início até a cirurgia, mas os resultados cirúrgicos não diferem de outras cataratas subcapsulares posteriores.
O cristalino é um tecido altamente radiosensível. Seu mecanismo de ocorrência é entendido da seguinte forma.
A exposição à radiação gera radicais livres nas células da zona germinativa e nas células fibrosas, causando dano celular. Consequentemente, as células danificadas do equador do cristalino migram para o lado posterior da cápsula, levando à diminuição da transparência das fibras do cristalino subcapsular posterior e à agregação de cristalinas, resultando em catarata subcapsular posterior.
O dano genético devido à exposição à radiação na zona germinativa é uma condição essencial para o desenvolvimento da catarata. Mesmo que apenas a zona germinativa seja protegida por um escudo e o cristalino seja exposto à radiação, a catarata por radiação não ocorre. Isso constitui a base teórica para a eficácia da proteção ocular com óculos de proteção com chumbo como medida preventiva.
Uma meta-análise de regressão de regimes de transplante de células-tronco hematopoiéticas confirmou uma relação dose-resposta para catarata por radiação 2). Uma revisão atualizada dos efeitos da radiação ionizante no olho também relatou efeitos da exposição a baixas doses, e a compreensão da relação com a dose está avançando 4).
A catarata por radiação não ocorre imediatamente após a exposição. Quanto menor a dose, maior o período de latência antes do início, podendo surgir décadas depois. Uma vez iniciada, progride gradualmente com as alterações relacionadas à idade. A exposição à radiação de baixa dose deve ser interpretada como acelerando as alterações relacionadas à idade no cristalino.
O debate continua sobre se existe uma dose limiar para catarata por radiação ou se a relação dose-resposta é linear (modelo sem limiar/LNT). Pesquisas estão em andamento, incluindo a avaliação da validade do valor de 0,5 Gy da ICRP4). Revisões contínuas dos efeitos da radiação ionizante nos olhos estão levando a uma reavaliação da dose limiar.
O estudo US Radiologic Technologists acompanha a longo prazo a relação entre exposição ocupacional e risco de catarata. Os resultados mostram que mesmo exposições ocupacionais de dose relativamente baixa aumentam o risco de catarata, sendo utilizados para avaliar a adequação dos limites atuais de exposição ocupacional5,6).
Apesar da eficácia comprovada dos óculos de proteção com chumbo, a taxa de uso na prática clínica ainda é baixa. Programas de educação e conscientização para aumentar a taxa de uso, bem como o desenvolvimento de equipamentos de proteção mais confortáveis de usar, são desafios atuais.
Estão em fase de pesquisa a busca por biomarcadores e métodos de diagnóstico por imagem para diferenciar a catarata por radiação após exposição a baixas doses e a catarata relacionada à idade. Se biomarcadores específicos forem identificados, espera-se sua aplicação na diferenciação em casos com histórico de exposição desconhecido.
