Radyasyon kataraktı, X-ışınları veya gama ışınları gibi iyonlaştırıcı radyasyona maruz kalma sonucu oluşan bir katarakttır. Arka subkapsüler katarakt karakteristik olmakla birlikte, kortikal katarakta da neden olabileceği bildirilmiştir. Gözün radyasyona maruz kalmasının katarakta yol açtığı bilinmektedir ve düşük doz maruziyetinde bile uzun vadeli katarakt riskinin arttığı ortaya çıkmıştır. İyonlaştırıcı radyasyon, hem düşük hem de yüksek dozlarda, kortikal katarakt, arka subkapsüler katarakt ve karışık tip katarakt için kanıtlanmış bir risk faktörüdür (proven cause)1).
Nükleer santral kazalarında acil durum çalışanlarının maruziyeti, sağlık çalışanlarının mesleki maruziyeti ve BT gibi tıbbi maruziyetler dahil olmak üzere düşük doz radyasyon maruziyeti de uzun vadede katarakt riski oluşturur.
Radyasyon kataraktı riski yüksek olan gruplar aşağıda gösterilmiştir.
Girişimsel kardiyoloji uzmanları ve kateter laboratuvarı personelinde katarakt riskinin, sistematik derleme ve meta-analizlerde anlamlı derecede arttığı gösterilmiştir3). ABD’li radyoloji teknisyenleri üzerinde yapılan geniş bir kohort çalışmasında da, nispeten düşük dozda mesleki maruziyetin katarakt riskini artırdığı bulunmuştur5,6).
Radyasyon kataraktının eşik dozu, son yıllardaki epidemiyolojik çalışmaların birikimiyle önemli ölçüde düşürülmüştür. Aşağıda eski ve yeni standartlar gösterilmektedir.
| Kriter | Maruziyet koşulu | Görme kaybına yol açan katarakt | Hafif katarakt |
|---|---|---|---|
| Eski standart (2007 öncesi) | Tek seferlik / akut | 5 Sv | 0,5-2 Sv |
| Eski standart (2007 öncesi) | Çoklu/ kronik | 8 Sv | 5 Sv |
| ICRP 2012 revizyonu | Akut, fraksiyone, uzamış ve kronik ayrımı olmaksızın tek tip | 0,5 Gy | — |
ICRP (Uluslararası Radyasyondan Korunma Komisyonu) 2012 yılında, maruziyetten 20 yıl veya daha sonra maruz kalan popülasyonun %1’inde görme bozucu katarakt oluşumuna neden olan eşik dozu 0,5 Gy olarak tanımlamıştır. Maruziyet şekli (akut, fraksiyone, uzamış, kronik) ne olursa olsun 0,5 Gy olarak birleştirilmiştir ve eşik doz ile şiddet arasında bir ilişki olmadığı belirtilmiştir.
Mesleki maruziyette göz doz sınırı da güncellendi. Önceki yıllık 150 mSv değeri, ICRP 2011 tavsiyesi ile 5 yıllık ortalama 20 mSv/yıl (tek bir yılda 50 mSv’yi aşmamak kaydıyla) olarak düşürüldü.
Düşük doz radyasyona maruz kalma bile uzun vadede katarakt riskini artırır. ICRP, 2012 yılında eşik dozu 0,5 Gy’ye düşürmüş olup, eski standarttan (görme kaybına neden olan katarakt için tek seferlik akut 5 Sv) önemli ölçüde sıkılaştırılmıştır. ABD radyoloji teknisyeni kohort çalışması da nispeten düşük doz mesleki maruziyetin katarakt riskini artırdığını göstermektedir6). Düşük doz radyasyona maruz kalmanın lensin yaşlanma sürecini hızlandırdığı düşünülmelidir.
Radyasyon kataraktında ortaya çıkan başlıca subjektif semptomlar aşağıda gösterilmiştir.
Radyasyona bağlı lens opasiteleri, arka subkapsüler merkezde çok renkli ince noktasal opasiteler ve vakuoller oluşturur, yavaş yavaş genişleyerek aşağıdaki şekilde ilerler.
Erken Dönem (Mikro Bulanıklık)
Noktasal bulanıklık ve vakuoller: Arka kapsülün merkezinde çok renkli, ince noktasal bulanıklıklar ve vakuoller görülür.
water clefts: Y şeklindeki sütürün ayrışmasına bağlı su yarıkları. Bu dönemden itibaren ortaya çıkabilir.
İlerlemiş evre
Yamalı ve granüler bulanıklık: Noktasal bulanıklıklar genişleyip birleşir ve arka kapsül altında yamalı, granüler bulanıklık yayılır.
Daha da ilerlemiş
Halka şeklinde subkapsüler arka opasite: Merkezi nispeten saydam olan halka şeklinde subkapsüler arka opasite görülür.
İleri evre
Diskoid bulanıklık: Ön ve arka iki tabakalı membranöz bulanıklıktan oluşan diskoid bulanıklık oluşur. Belirgin görme fonksiyon kaybına neden olur.
Yüksek doz radyasyona maruz kalan gözlerdeki tipik radyasyon kataraktı, yaşa bağlı katarakt ve steroid kataraktından oldukça farklı bir bulanıklık şekli gösterdiğinden, ayırıcı tanı nispeten kolaydır.
Öte yandan, düşük doz radyasyona bağlı radyasyon kataraktı son derece yavaş ilerler. Doz ne kadar düşükse, ortaya çıkması o kadar uzun sürer (on yıllar) ve yaşlanmaya bağlı değişikliklerin eklenmesiyle tanı koymak zorlaşır. Yaşa bağlı katarakt da vakuoller, subkapsüler opasiteler, su yarıkları ve kortikal yüzeyel opasitelere neden olduğundan, yaşlanmış lenslerde görülen opasitelerin radyasyona maruziyetten kaynaklanıp kaynaklanmadığını belirlemek kolay değildir.
Yüksek doz radyasyon sonrası tipik vakalarda, polikromatik ince noktasal bulanıklık → halka şeklinde → tabak şeklinde subkapsüler posterior bulanıklık şeklindeki karakteristik ilerleme paterni nedeniyle ayırıcı tanı nispeten kolaydır. Düşük doz radyasyonda değişiklikler yavaş seyreder ve yaşlanmaya bağlı değişikliklerle örtüştüğü için, maruziyet öyküsünün ayrıntılı sorgulanması (maruziyet dozu, süresi ve nedeni) ayırıcı tanıda esastır.
İyonize radyasyon, aşağıdaki tüm katarakt tipleri için kanıtlanmış bir risk faktörüdür1).
| Katarakt tipi | Radyasyonla ilişkisi |
|---|---|
| Kortikal katarakt | İyonize radyasyon (düşük doz ve yüksek doz) |
| Arka subkapsüler katarakt | İyonize radyasyon (düşük doz ve yüksek doz) |
| Karışık tip katarakt | İyonize radyasyon (düşük doz ve yüksek doz) |
Radyasyon kataraktının tanısı, karakteristik bulanıklık şekli ve maruziyet öyküsünün kombinasyonu ile konur.
ICRP (2012), radyasyona bağlı lens opasitelerini aşağıdaki iki sınıflandırmayla tanımlar ve eşik dozun belirlenmesinde kullanır.
Özel bir inceleme yöntemi gerekmez; tanı genellikle yarık lamba biyomikroskopisi (özellikle retroillüminasyon yöntemi) ile konur. Ayrıntılı radyasyon maruziyeti öyküsü en önemli bilgidir ve maruziyet dozu, süresi ve nedeni mutlaka sorgulanmalıdır. Yaşa bağlı değişikliklerden ayırt edilmesi zor olgularda, radyasyon maruziyeti öyküsü tanı için belirleyici faktördür.
Radyasyon kataraktında en önemli önlem korunmadır.
Kurşunlu cam veya kurşunlu akrilikten yapılmış koruyucu gözlük (eye shield) kullanımı en güvenilir önlemdir. Ancak klinik ortamlarda kullanım oranı düşüktür; sağlık çalışanları tarafından kullanımın yaygınlaştırılması ve göz maruziyetinin yüksek olduğu tetkiklerde hastalar tarafından kullanılması önerilmektedir. Radyasyon koruyucu kalkan ve kurşunlu gözlük kullanımının etkili olduğu belirtilmiştir8). Maruziyet dozu yönetimi olarak ICRP 2011 tavsiyelerine dayalı mesleki maruziyet üst sınırlarına uyulması da önemli bir önleyici tedbirdir.
Görme fonksiyon bozukluğuna yol açan radyasyon kataraktında, normal katarakt cerrahisi uygulanır.
Radyasyon kataraktına bağlı görme bozukluğu geliştiğinde, standart fakoemülsifikasyon (PEA) + GİL yerleştirilmesi etkilidir ve postoperatif prognoz, yaşa bağlı katarakt cerrahisi sonrası kadar iyidir. Cerrahi endikasyonu, arka subkapsüler opasite çapı 2 mm’yi aştığında ve görme bozukluğu oluştuğunda konur. Düşük doz radyasyona maruz kalanlarda, başlangıçtan cerrahiye kadar genellikle uzun bir süre geçer, ancak cerrahi sonuçlar diğer arka subkapsüler kataraktlardan farklı değildir.
Lens, radyasyona karşı çok yüksek duyarlılığa sahip bir dokudur. Gelişim mekanizması aşağıdaki şekilde anlaşılmaktadır.
Radyasyon maruziyeti, germinatif bölgedeki hücrelerde ve lif hücrelerinde serbest radikallerin oluşmasına ve hücre hasarına yol açar. Buna bağlı olarak, hasar gören lens ekvator hücreleri arka kapsüle doğru göç eder, arka kapsül altındaki lens lif hücrelerinde şeffaflık kaybı ve kristalin agregasyonu meydana gelerek arka subkapsüler katarakt oluşur.
Germinal zonanın radyasyona maruz kalması sonucu oluşan genetik hasar, katarakt gelişimi için zorunlu bir koşuldur. Germinal zona koruyucu bir kalkanla korunurken lens radyasyona maruz bırakılsa bile radyasyon kataraktı oluşmaz. Bu durum, kurşunlu koruyucu gözlüklerle göz bölgesinin korunmasının önleyici olarak etkili olmasının teorik temelini oluşturur.
Hematopoietik kök hücre nakli rejimlerinin meta-regresyon analizi, radyasyon kataraktının doz-yanıt ilişkisini doğrulamıştır2). İyonize radyasyonun göz üzerindeki etkilerine ilişkin güncelleme incelemesinde, düşük doz maruziyetinin etkileri rapor edilmiş ve dozla ilişkisinin aydınlatılması ilerlemektedir4).
Radyasyon kataraktı maruziyetten hemen sonra ortaya çıkmaz. Doz ne kadar düşükse, başlangıca kadar geçen latent dönem o kadar uzundur ve bazen on yıllar sonra ortaya çıkabilir. Bir kez başladığında, yaşlanma değişiklikleriyle birlikte yavaş yavaş ilerler. Düşük doz radyasyon maruziyetinin lensin yaşlanma değişikliklerini hızlandırdığı şeklinde yorumlanmalıdır.
Radyasyon kataraktında bir eşik dozunun var olup olmadığı veya doz-yanıt ilişkisinin doğrusal (eşiksiz · LNT modeli) olup olmadığı konusunda tartışmalar devam etmektedir. ICRP’nin 0,5 Gy değerinin geçerliliği de dahil olmak üzere sürekli araştırmalar yürütülmektedir4). İyonlaştırıcı radyasyonun göz üzerindeki etkilerine ilişkin sürekli incelemelerle eşik dozunun yeniden değerlendirilmesi yapılmaktadır.
ABD Radyasyon Teknisyenleri Kohortu (US Radiologic Technologists study), mesleki maruziyet ile katarakt riski arasındaki ilişkiyi uzun süreli olarak takip etmektedir. Nispeten düşük dozda mesleki maruziyetin bile katarakt görülme riskini artırdığı gösterilmiş olup, bu bulgular mevcut mesleki maruziyet üst sınırlarının geçerliliğinin değerlendirilmesinde kullanılmaktadır5,6).
Kurşun koruyucu gözlüklerin etkinliği kanıtlanmış olmasına rağmen, klinik ortamlarda kullanım oranı hala düşüktür. Kullanım oranını artırmak için eğitim ve farkındalık programları ile daha rahat takılabilen koruyucu ekipmanların geliştirilmesi önemli bir konudur.
Düşük doz radyasyona maruziyet sonrası radyasyon kataraktı ile yaşa bağlı kataraktı ayırt etmek için biyobelirteç ve görüntüleme tanı yöntemlerinin araştırılması çalışma aşamasındadır. Belirli biyobelirteçler tanımlandığında, maruziyet geçmişi bilinmeyen vakalarda ayırıcı tanıya uygulanması beklenmektedir.
