Radyasyona bağlı göz hasarı (Radiation Eye Injury), radyasyonun göz dokusuna verdiği hasarın genel adıdır. Başlıca tipleri radyasyon kataraktı, radyasyon retinopatisi ve radyasyon optik nöropatisidir.
| Tip | Hedef Doku | Eşik Doz | Başlangıç Zamanı | Görme Prognozu |
|---|---|---|---|---|
| Radyasyon kataraktı | Lens (ekvator bölgesi epitel hücreleri) | 0.5 Gy altı (ICRP 2011 revizyonu) | Maruziyetten aylar ila yıllar sonra | Cerrahi ile düzeltilebilir |
| Radyasyon retinopatisi | Retina damar endotel hücreleri | 35 Gy (20 Gy’de de bildirilmiştir) | Işınlamadan altı ay sonra, özellikle 2-3 yıl sonra | Sıklıkla kötü prognoz |
| Radyasyon optik nöropatisi | Optik sinir ve kiazma | Tek doz >2 Gy ve toplam >50 Gy’de risk | Işınlamadan 3 ay ila yıllar sonra | Yaklaşık yarısında ışık hissi yok |
Radyasyon kataraktı, gözün radyasyona maruz kalması sonucu oluşur. Düşük doz radyasyona maruz kalmanın bile uzun vadeli katarakt riskini artırdığı bilinmektedir. Nükleer santral kazalarında acil çalışanların maruziyeti, sağlık çalışanlarının mesleki maruziyeti ve BT gibi tıbbi maruziyetler de uzun vadede katarakt riski oluşturur.
Radyasyon retinopatisi (Radiation Retinopathy; RR), göz içi tümörleri, orbita veya paranazal sinüs tümörleri veya intrakraniyal hastalıklar için radyoterapi sırasında retinanın radyasyon alanına girmesi durumunda ortaya çıkan kronik ilerleyici tıkayıcı retinal mikrovasküler bir hastalıktır. Baş-boyun tümörleri için radyoterapi sonrası RR prevalansının yaklaşık %6 ve optik nöropati prevalansının yaklaşık %2 olduğunu gösteren bir meta-analiz vardır 3). Geç başlangıçlı vakalar da dahil olmak üzere genel insidansın yaklaşık %17 olduğu bildirilmiştir 4).
Işınlanan bölgeye göre insidans oranları aşağıdaki gibidir:
| Işınlanan bölge | İnsidans |
|---|---|
| Orbita | %85,7 |
| Paranazal sinüs | %45,4 |
| Nazofarinks | %36,4 |
| Beyin | %3,1 |
Radyasyon optik nöropatisi, paranazal sinüs tümörleri veya bazal kraniyal lezyonlara radyasyon tedavisi sonrasında nadiren görülür. Sık görülen yer kiazma veya öncesi/sonrasıdır.
Görülme sıklığı, ışınlanan bölge, doz, fraksiyonasyon şeması ve eşlik eden hastalıklara bağlı olarak büyük ölçüde değişir. Radyasyon retinopatisinin genel insidansının %17 olduğu bildirilmiştir 4) ve tüm hastalarda görülmez. Radyasyon kataraktı düşük dozlarda bile uzun vadeli risk taşır, bu nedenle radyasyona maruz kalmış kişiler için düzenli göz muayeneleri önemlidir.
Radyasyona bağlı lens opasiteleri, arka subkapsüler merkezde çok renkli ince noktasal opasiteler ve vakuoller şeklinde oluşur ve bu değişiklikler giderek genişleyerek yamalı ve granüler opasitelere dönüşür. Aynı anda Y sütür ayrışması olan su yarıkları (water clefts) oluşabilir. İlerledikçe, merkezi nispeten şeffaf olan halka şeklinde arka subkapsüler opasite ortaya çıkar ve daha da ilerlediğinde şeffaf alan, ön ve arka iki katmanlı membranöz opasiteden oluşan tabak şeklinde bir opasite haline gelir ve belirgin görme fonksiyon kaybına yol açar.
Radyasyon kataraktı bulgularının ilerleme paterni:
Fundus bulguları diyabetik retinopatiye benzer; mikroanevrizmalar, retina kanamaları ve sert eksüdalarla başlar ve zamanla pamuk yünü lekeleri ortaya çıkar. İlerledikçe retina neovaskülarizasyonu gelişir ve vitreus kanamasına yol açar. Makula ödemi ve fovea çevresindeki kapiller tıkanıklık görme keskinliğini azaltır. Başladıktan sonra ilerleme diyabetik retinopatiden daha hızlıdır.
Radyasyon retinopatisi proliferatif olmayan ve proliferatif olmak üzere ikiye ayrılır.
Proliferatif olmayan RR
Mikroanevrizmalar: Retina kapillerlerinde dağınık anevrizmalar. Erken dönem bulgusu olarak önemlidir.
Kapiller ektazi: Düzensiz damar genişlemesi ve kıvrımlanma. Floresein anjiyografide (FA) net olarak görülür.
Retina kanaması: Noktasal ve alev şeklinde dağınık kanamalar.
Sert eksüdalar: Lipid birikimine bağlı sarı-beyaz infiltrasyon.
Makula ödemi (ME): Görme prognozunu en çok etkileyen bulgu. OCT’de kistoid veya diffüz ödem olarak görülür.
Proliferatif RR
Retina neovaskülarizasyonu (NV): İskemik alanlarda uyarılan anormal damarlar. Vitreus kanamasına neden olur.
Vitreus kanaması: Neovaskülarizasyon rüptürüne bağlı ani görme azalması.
Traktsiyonel retina dekolmanı: Proliferatif membranların traksiyonu sonucu oluşur.
Neovasküler glokom (NVG): İris ve açıya neovasküler infiltrasyon sonucu dirençli glokom. NVG’ye bağlı enükleasyon oranı %1-12 olarak bildirilmiştir 5).
Geç dönem özel bir bulgu olarak, 17 yıl sonra ortaya çıkan bir olguda kist boşluğundaki kolesterol kristallerine bağlı soğan halkası işareti (onion ring sign) OCT’de doğrulanmış ve kronik dönemde tedavi direnci belirteci olarak dikkat çekmektedir 6).
Ayrıca, 30 Gy tüm beyin ışınlamasından 16 ay sonra üst retinada sınırlı RR gelişen bir olguda, lezyon dağılımının ışın alanının 30 Gy izodoz çizgisi ile uyumlu olduğu ve düşük doz bölgelerinde bile ışın alanına karşılık gelen bir gelişim paterni gösterdiği doğrulanmıştır 7).
Başlangıç ışınlamadan 3 ay ile birkaç yıl sonra olup, görme azalması ilerleyicidir. Mekanizma, vasküler endotel hasarına bağlı iskemik optik nöropatidir ve son görme keskinliği vakaların yaklaşık yarısında ışık hissi yok düzeyindedir; görme prognozu kötüdür.
Hastalık genellikle radyasyondan altı ay veya daha sonra, özellikle 2-3 yıl sonra ortaya çıkar. Tanı anındaki medyan süre radyasyon sonrası 39 ay olarak bildirilmiştir3), ancak 17 yıl sonra ortaya çıkan geç vakalar da mevcuttur4). Radyasyon sonrası uzun süreli düzenli göz dibi muayenesi gereklidir.
2011 yılında ICRP (Uluslararası Radyasyondan Korunma Komisyonu) eşik değerini gözden geçirdi ve görme kaybına yol açan katarakt için tüm maruziyet koşullarında toplam doz eşiğini 0,5 Gy veya daha az olarak tavsiye etti. Mesleki maruziyet için, göz dozu sınırı yıllık 150 mSv’den 5 yıllık ortalama 20 mSv’ye düşürüldü ve tek bir yılda 50 mSv’yi aşmaması gerektiği belirtildi.
Doz eşiği genellikle 35 Gy olarak kabul edilir4). 45 Gy’nin üzerindeki ışınlamalarda hastalık daha sık görülür ve 50 Gy’nin üzerinde risk özellikle artar3). Öte yandan, 20-40 Gy’lik stereotaktik fraksiyone radyoterapi sonrası geç radyasyon retinopatisi de bildirilmiştir8), bu nedenle eşik değerin altındaki dozlarda da dikkatli olunmalıdır.
| Risk Faktörleri | Açıklama |
|---|---|
| Toplam Doz | >35 Gy (eşik)4), 45 Gy üzeri yüksek risk |
| Fraksiyon Dozu | Yüksek fraksiyonlu radyoterapi |
| Işınlama Bölgesi | Orbita veya optik kiazma yakını3) |
| Diyabet | Mikrovasküler kırılganlığı artırır |
| Kemoterapi eşzamanlı | Duyarlılık artışı |
Proliferatif RR’nin tüm RR’lerin %3-25’inde görüldüğü bildirilmiştir 5). Kiazmaya yakın ışınlamada RR gelişimi ile anlamlı bir ilişki (p=0.009) rapor edilmiştir 3).
Tek seferlik doz ≤2 Gy ve toplam doz ≤50 Gy ise nispeten güvenli kabul edilir. Son zamanlarda gama bıçağı tedavisi yaygınlaşmış ve radyasyon optik nöropatisi sıklığı belirgin şekilde azalmıştır.
Diyabet, radyasyon retinopatisinin önemli bir risk faktörüdür. Diyabete bağlı mikrovasküler kırılganlık, radyasyonun endotel hasarı ile sinerjik etki gösterir ve daha düşük dozlarda bile hastalık ortaya çıkabilir. Kan şekeri kontrolünün sürdürülmesinin yanı sıra radyoterapi sonrası daha sık fundus muayenesi önerilir.
Ayrıntılı maruziyet öyküsü (doz, tür, zaman) alınması önemlidir. Yarık lamba mikroskobu ile arka subkapsüler opasite doğrulanır. Düşük doz radyasyon maruziyetinin lensin yaşlanma sürecini hızlandırdığı düşünülmelidir. Yaşa bağlı katarakt da vakuoller, arka subkapsüler opasite, su yarıkları ve kortikal yüzeyel opasitelere neden olduğundan, yaşlı lenslerde görülen opasitelerin radyasyon maruziyetinden kaynaklanıp kaynaklanmadığını belirlemek kolay değildir. Maruziyet öyküsünün doğrulanması ayırıcı tanının anahtarıdır.
Floresein anjiyografi (FA) ve evreleme
FA, RR tanısı ve evrelemesinde temel testtir. Erken dönemde retina kapillerlerinde geçirgenlik artışı görülür, ilerledikçe kapillerler tıkanır. Arteriyoller de tıkanır ve retina avasküler alanı genişler, retina neovaskülarizasyonu oluşur. Amoaku FA sınıflaması (Grade 1-4) yaygın olarak kullanılır 1).
| Derece | Ana Bulgular |
|---|---|
| 1 | Mikroanevrizma ve lokalize kapiller genişleme |
| 2 | Kapiller tıkanıklık ve yaygın vasküler anormallikler |
| 3 | Optik disk veya retina neovaskülarizasyonu |
| 4 | Vitreus kanaması ve traksiyonel retina dekolmanı |
İndosiyanin yeşili (ICG) floresan anjiyografide koroid damarlarında tıkanıklık da gözlenir.
OCT ve OCTA
OCT, Horgan sınıflamasına (Derece 1-5) göre makula ödeminin (ME) kantitatif değerlendirmesinde kullanılır ve plak brakiterapisinden 4 ay sonra OCT ile tespit edilebilir 1). OCTA, non-invaziv olarak kapiller kaybı, perfüzyonsuz alanlar ve FAZ değişikliklerini görselleştirebilir ve erken tespitte faydalıdır 1).
Görme keskinliği testi, görme alanı testi ve OCT ile optik sinir değerlendirmesi yapılır. Optik disk atrofisi ve görme alanı defektinin ilerlemesi zaman içinde takip edilir.
Fundus bulguları diyabetik retinopatiye benzediği için ayırıcı tanı gerekir. Radyasyon öyküsünün sorgulanmasıyla ayırıcı tanı genellikle kolaydır.
Fundus bulguları (kapiller anevrizmalar, kanamalar, pamuk yünü lekeleri, yeni damarlar) her ikisinde de çok benzerdir. En önemli ayırıcı nokta radyasyon öyküsünün varlığıdır. Ayrıca radyasyon retinopatisi başladıktan sonra diyabetik retinopatiden daha hızlı ilerler ve radyasyondan 6 ay ile birkaç yıl sonra ortaya çıkması karakteristiktir. Her iki hastalığın birlikte olduğu durumlarda yönetim özellikle zordur.
Tipik arka subkapsüler kataraktta, bulanıklık çapı 2 mm’yi aştığında görme işlevi bozulur ve cerrahi gerekir. Katarakt cerrahisi ile görme iyileşmesi beklenebilir.
Önleme amacıyla, sağlık çalışanları veya radyasyonla çalışan kişiler için kurşunlu cam veya kurşunlu akrilikten yapılmış koruyucu gözlükler oldukça faydalıdır.
Anti-VEGF Tedavisi (Birinci Seçenek)
Anti-VEGF ilaçlar şu anda RR tedavisinde birinci seçenektir. Kullanılan ilaçlar bevacizumab (IVB), ranibizumab ve aflibercept’tir 1). Yüksek doz ranibizumab 2 mg kullanımı da rapor edilmiştir 1).
Profilaktik anti-VEGF uygulaması, radyasyon tedavisi sonrası RR gelişimini önlemek amacıyla yapılır. 4 çalışma ve 2109 hastayı içeren bir meta-analiz aşağıdaki sonuçları göstermiştir 2).
Önerilen protokol, 24 ay boyunca her 4 ayda bir 1.25-1.5 mg IVB uygulamasıdır 2). 48 aylık profilaktik anti-VEGF uygulamasını ele alan bir raporda, en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinde anlamlı iyileşme (profilaksi grubunda 0.54 logMAR’a karşı kontrol grubunda 2.00 logMAR) gösterilmiştir 5). VEGF inhibitörlerinin intravitreal enjeksiyonu, radyasyon retinopatisi için sigorta kapsamında değildir.
Victor ve ark. (2023) tarafından 4 çalışma ve 2109 hasta üzerinde yapılan meta-analiz, profilaktik IVB uygulamasının plak brakiterapi sonrası ME’yi %50, RON’u %38 oranında anlamlı şekilde azalttığını doğrulamıştır 2).
Lazer fotokoagülasyon
Retinal neovaskülarizasyon ve neovasküler glokom gelişimini önlemek için retina avasküler alanlarına lazer fotokoagülasyon uygulanır. Panretinal fotokoagülasyon (PRP), proliferatif RR için uygulanır ve %66 gerileme oranı bildirilmiştir 5). Fokal lazer, ME için yardımcı olarak kullanılır.
Topikal steroid uygulaması
Triamsinolon (TA), deksametazon intravitreal implant (DEX) ve flusinolon asetonid (FA), anti-VEGF tedavisine dirençli durumlarda yardımcı tedavi olarak kullanılır 5). Triamsinolonun intravitreal enjeksiyonu, geçici olarak makula ödemini azaltır ve görme iyileşmesinde etkilidir, ancak sigorta kapsamında değildir.
Proliferatif RR’ye yaklaşım
Vitreus hemorajisi için vitrektomi yapılır. Traksiyonel retina dekolmanı için de vitrektomi endikedir. NVG için filtrasyon cerrahisi veya siklofotokoagülasyon gerekebilir. İlerlemeyi durdurmak için etkili bir yöntem yoktur ve prognoz genellikle kötüdür.
Temel olarak kesin bir tedavi yoktur. Optik atrofi gelişmemiş erken dönem olgularda, sistemik steroid, antikoagülan tedavi (heparin gibi) ve hiperbarik oksijen tedavisi bir ölçüde faydalı kabul edilir. Bunların hiçbiri için kanıt düzeyi sınırlıdır ve her olguya göre karar verilmesi gerekir.
Profilaktik uygulamada, 4 ayda bir 24 ay süreyle protokol önerilmektedir2). Terapötik uygulamada ise süre, hastalığın aktivitesine göre değişir. Tedaviye dirençli kronik vakalarda 72’den fazla enjeksiyon gerekebilir6).
Lens, radyasyona karşı çok hassas bir dokudur. Yüksek bölünme kapasitesine sahip ekvator bölgesindeki (germinal bölge) lens epitel hücreleri radyasyona maruz kaldığında hücre içinde serbest radikaller üretilir ve DNA hasarı oluşur. Lens proteini olan kristalinin yapısı değişir, epitel hücreleri ve çekirdekli lens lifleri dejenerasyona uğrayarak arkaya doğru hareket eder ve lens arka kapsülünün merkezine kadar ilerleyerek bulanıklığa neden olur. Bu, klinik olarak gözlenen karakteristik bulanıklık paterni olan arka subkapsüler kataraktın nedenidir.
Radyasyona bağlı retina hasarının temel mekanizması, retina damar endotel hücrelerinin seçici kaybıdır. Yüksek proliferasyon kapasitesine sahip retina damar endotel hücreleri en hassas olanlardır ve koroid damar endoteli de hasar görür. Endotel hücreleri radyasyona karşı özellikle duyarlıdır; DNA hasarı ve apoptoz, kılcal damar duvarının çökmesine yol açar.
Hastalığın ilerlemesi aşağıdaki aşamaları izler:
İleri glikasyon son ürünlerinin (AGE) birikimi, perisit kaybı ve bazal membran kalınlaşması da endotel hasarına katkıda bulunur. Bu mekanizma diyabetik retinopatininkine benzer ve diyabetli hastalarda RR riskinin artmasının nedenlerinden biri olarak açıklanır. Işınlamadan klinik başlangıca kadar altı ay ve özellikle 2-3 yıllık bir latent dönem vardır. Bu, endotel hücre hasarının birikmesi ve kılcal damar tıkanıklığının klinik olarak belirgin hale gelmesi için geçen süreyi yansıtır.
Ana mekanizma, vasküler endotel hasarına bağlı iskemik optik nöropatidir. Paranazal sinüs tümörleri veya bazal kraniyal lezyonlar için radyoterapi sonrası, optik kiazma veya çevresindeki optik sinirler iskemik değişikliklere uğrar ve ilerleyici görme kaybı meydana gelir.
Victor ve ark. (2023) meta-analizi, profilaktik anti-VEGF uygulamasının etkinliğine dair mevcut en büyük kanıtı sunmaktadır, ancak dahil edilen çalışmaların çoğu gözlemsel çalışmalardır ve randomize kontrollü çalışmalarla (RCT) daha fazla doğrulama gerekmektedir 2). Optimal uygulama aralığı, ilaç ve sürenin standardizasyonu da gelecekteki zorluklardır.
OCTA, kontrast madde kullanmadan kapiller kaybı, FAZ genişlemesi ve kapiller yoğunluğunda azalmayı kantitatif olarak değerlendirebilir. Radyoterapi sonrası erken dönemden itibaren perfüzyonsuz alanların tespiti mümkündür ve RR taraması ve takibinde uygulaması ilerlemektedir 1).
Kayabai ve ark. (2025), intraoküler tümör nedeniyle radyoterapi sonrası 19 yıl geçmiş 53 yaşında bir erkek hasta vakasını bildirmiştir 6). OCT’de görülen soğan halkası işareti (onion ring sign) (kist boşluğunda çok katmanlı kolesterol kristal birikimi), kronik ve tedaviye dirençli radyasyon retinopatisinin görüntüleme belirteci olarak dikkat çekmektedir ve 72’den fazla intravitreal enjeksiyon gerektiren uzun süreli seyir kaydedilmiştir.
Brolucizumab, faricimab (anjiyopoietin/VEGF çift hedefli) gibi yeni nesil anti-VEGF ilaçlarının RR’de kullanımı araştırılmaktadır 5). Mevcut ilaçlara dirençli vakalarda alternatif seçenekler olarak umut vaat etmektedirler.
Geleneksel X-ışını ve gama ışınlarına ek olarak, proton ve karbon iyon (karbon iyon) tedavisi sonrası radyasyon retinopatisi gelişme riski değerlendirilmektedir. Yüksek doz konsantrasyonuna sahip parçacık tedavisinde bile retina ışınlama alanına dahilse ortaya çıkabilir, bu nedenle tedavi planlaması sırasında retina dozu değerlendirmesi ve tedavi sonrası takip zorluk teşkil etmektedir.
RR ve radyasyon optik nöropatisi (RON) aynı ışınlama alanından aynı anda ortaya çıkabilir. EBRT sonrası RON insidansı yaklaşık %2 olarak bildirilmiştir 3) ve RR ile RON’un birlikte görüldüğü vakalarda görme fonksiyon bozukluğu daha şiddetli olduğundan, fundus muayenesine ek olarak görme alanı testi ve OCT ile optik sinir değerlendirmesinin düzenli olarak yapılması önemli bir araştırma konusudur.
