Лучевое поражение глаз (Radiation Eye Injury) — это общее название повреждений тканей глаза, вызванных радиацией. Основные типы: лучевая катаракта, лучевая ретинопатия и лучевая оптическая нейропатия.
Тип
Ткань-мишень
Пороговая доза
Время возникновения
Прогноз зрения
Радиационная катаракта
Хрусталик (эпителиальные клетки экватора)
≤0,5 Гр (пересмотр МКРЗ 2011 г.)
Через несколько месяцев – несколько лет после облучения
Улучшается хирургически
Радиационная ретинопатия
Эндотелиальные клетки сосудов сетчатки
35 Гр (сообщалось о случаях при 20 Гр)
Через полгода после облучения, особенно через 2–3 года
Часто плохой прогноз
Радиационная оптическая нейропатия
Зрительный нерв и хиазма
Риск при разовой дозе >2 Гр или общей >50 Гр
Через 3 месяца – несколько лет после облучения
Примерно у половины отсутствие светоощущения
Радиационная катаракта возникает при облучении глаза. Даже при низких дозах облучения долгосрочный риск катаракты повышается, и облучение аварийных работников на атомных электростанциях, профессиональное облучение медицинских работников, а также медицинское облучение (например, КТ) также представляют долгосрочный риск катаракты.
Радиационная ретинопатия (Radiation Retinopathy; RR) — это хроническое прогрессирующее окклюзионное микрососудистое заболевание сетчатки, которое возникает, когда сетчатка попадает в поле облучения при лучевой терапии внутриглазных опухолей, опухолей орбиты или околоносовых пазух, а также внутричерепных заболеваний. Мета-анализ сообщает о распространенности RR около 6% и оптической нейропатии около 2% после лучевой терапии опухолей головы и шеи 3). Общая частота, включая случаи с поздним началом, составляет около 17% 4).
Частота развития в зависимости от места облучения следующая:
Место облучения
Частота
Орбита
85,7%
Околоносовые пазухи
45,4%
Носоглотка
36,4%
Головной мозг
3,1%
Радиационная оптическая нейропатия редко возникает после облучения опухолей околоносовых пазух или поражений основания черепа. Излюбленная локализация — хиазма или ее окрестности.
QРазвиваются ли глазные нарушения у всех, кто получает лучевую терапию?
A
Частота развития значительно варьирует в зависимости от места облучения, дозы, фракционирования и сопутствующих заболеваний. Сообщается, что общая частота развития лучевой ретинопатии составляет 17% 4), то есть она развивается не у всех пациентов. Лучевая катаракта несет долгосрочный риск даже при низких дозах, поэтому регулярные офтальмологические осмотры важны для лиц с историей облучения.
Фотография глазного дна обоих глаз при лучевой ретинопатии. Обширные ретинальные кровоизлияния, ватообразные очаги и твердые экссудаты.
Gupta A, et al. Radiation Retinopathy: Case report and review. BMC Ophthalmol. 2007;7:6. Figure 2. PMCID: PMC1855313. License: CC BY 2.0.
Цветные фотографии глазного дна обоих глаз, демонстрирующие обширные ишемические изменения сетчатки, ретинальные кровоизлияния, ватообразные очаги и твердые экссудаты на обоих глазах как ранние признаки лучевой ретинопатии. Они соответствуют находкам глазного дна при лучевой ретинопатии, описанным в разделе «2. Основные симптомы и клинические признаки».
Радиационное помутнение хрусталика проявляется в виде полихроматических мелких точечных помутнений и вакуолей в центре задней капсулы. Эти изменения постепенно расширяются, превращаясь в пятнистые и гранулярные помутнения. Одновременно могут возникать водяные щели (water clefts) как диссоциация Y-образного шва. При прогрессировании появляется пончикообразное заднекапсулярное помутнение с относительно прозрачным центром, а при дальнейшем прогрессировании — блюдцеобразное помутнение, состоящее из двух слоев (переднего и заднего) мембранозного помутнения, что приводит к значительному снижению зрительных функций.
Находки глазного дна сходны с таковыми при диабетической ретинопатии: микроаневризмы, ретинальные кровоизлияния, твердые экссудаты, затем появляются ватообразные очаги. При прогрессировании развиваются ретинальные неоваскуляризации, приводящие к витреальным кровоизлияниям. Макулярный отек и окклюзия перифовеолярных капилляров вызывают снижение остроты зрения. После начала прогрессирование происходит быстрее, чем при диабетической ретинопатии.
Лучевая ретинопатия подразделяется на непролиферативную и пролиферативную.
Непролиферативная ЛР
Микроаневризмы : рассеянные капиллярные аневризмы сетчатки. Важны как ранний признак.
Телеангиэктазии капилляров : неравномерное расширение и извитость сосудов. Четко визуализируются при флюоресцентной ангиографии (ФАГ).
Кровоизлияния в сетчатку : рассеянные точечные и пламевидные кровоизлияния.
Твердые экссудаты : желтовато-белые инфильтраты вследствие отложения липидов.
Макулярный отек (МО) : признак, наиболее влияющий на зрительный прогноз. На ОКТ визуализируется как кистозный или диффузный отек.
Пролиферативная РР
Ретинальная неоваскуляризация (НВ) : аномальные сосуды, индуцированные в ишемизированных участках. Причина витреального кровоизлияния.
Витреальное кровоизлияние : резкое снижение зрения вследствие разрыва новообразованных сосудов.
Тракционная отслойка сетчатки : возникает вследствие тракции пролиферативных мембран.
Неоваскулярная глаукома (НВГ) : рефрактерная глаукома вследствие неоваскулярной инфильтрации радужки и угла передней камеры. Частота энуклеации по причине НВГ составляет 1–12% 5).
В качестве позднего особого признака в случае, развившемся через 17 лет, на ОКТ был выявлен симптом лукового кольца (onion ring sign) из-за кристаллов холестерина в полостях кист, что рассматривается как маркер резистентности к лечению в хронической стадии 6).
Кроме того, в случае ограниченной верхней РР, развившейся через 16 месяцев после тотального облучения головного мозга в дозе 30 Гр, распределение поражений совпадало с изодозной линией 30 Гр поля облучения, что подтверждает паттерн развития, соответствующий полю облучения даже в зоне низких доз 7).
Начало варьирует от 3 месяцев до нескольких лет после облучения, с прогрессирующим снижением зрения. Механизм — ишемическая оптическая нейропатия вследствие повреждения сосудистого эндотелия; конечное зрение отсутствует (нет светоощущения) примерно в половине случаев, прогноз по зрению плохой.
QКогда обычно развивается лучевая ретинопатия?
A
Заболевание часто возникает через полгода и более после облучения, особенно через 2–3 года. Медиана времени до постановки диагноза составляет 39 месяцев после облучения 3), однако существуют и поздние случаи через 17 лет 4). После облучения необходимо длительное регулярное исследование глазного дна.
В 2011 году МКРЗ (Международная комиссия по радиационной защите) пересмотрела пороговые значения и рекомендовала, чтобы порог общей дозы облучения для катаракты, приводящей к снижению зрения, составлял 0,5 Гр или менее для всех условий облучения. Для профессионального облучения верхний предел дозы на глаза был изменен с 150 мЗв в год на среднюю 20 мЗв за 5 лет, при этом в отдельный год доза не должна превышать 50 мЗв.
Порог дозы обычно считается равным 35 Гр 4). При облучении более 45 Гр заболевание развивается чаще, а при дозе более 50 Гр риск особенно высок 3). С другой стороны, поздняя радиационная ретинопатия была подтверждена и после стереотаксического фракционированного наружного облучения дозой 20–40 Гр 8), поэтому требуется осторожность даже при дозах ниже порога.
Факторы риска
Содержание
Общая доза
>35 Гр (порог) 4), высокий риск при >45 Гр
Фракционированная доза
Высокое фракционирование
Место облучения
Орбита или вблизи зрительного перекреста 3)
Сахарный диабет
Усугубляет микрососудистую хрупкость
Сопутствующая химиотерапия
Повышенная чувствительность
Пролиферативная РР возникает в 3–25% всех случаев РР 5). Облучение вблизи зрительного перекреста показало значимую корреляцию с развитием РР (p=0,009) 3).
Управление дозой при лучевой оптической нейропатии
Разовая доза ≤ 2 Гр и суммарная доза ≤ 50 Гр считаются относительно безопасными. В настоящее время преобладает лечение с использованием гамма-ножа, что значительно снизило частоту лучевой оптической нейропатии.
QПовышает ли диабет риск лучевого поражения?
A
Диабет является важным фактором риска лучевой ретинопатии. Микрососудистая хрупкость, вызванная диабетом, действует синергично с лучевым повреждением эндотелия, что может привести к развитию заболевания даже при более низких дозах. Помимо поддержания контроля гликемии, после лучевой терапии рекомендуются более частые осмотры глазного дна.
Важен подробный анамнез облучения (доза, вид, время). При щелевой лампе выявляется заднекапсулярное помутнение. Следует считать, что низкие дозы радиации ускоряют возрастные изменения хрусталика. Поскольку возрастная катаракта также вызывает вакуоли, заднекапсулярное помутнение, водяные щели и поверхностные кортикальные помутнения, определить, вызвано ли помутнение в стареющем хрусталике радиацией, непросто. Подтверждение анамнеза облучения является ключом к дифференциальной диагностике.
ФАГ является основным методом диагностики и стадирования РР. На ранних стадиях наблюдается повышенная проницаемость капилляров сетчатки, при прогрессировании происходит их окклюзия. Артериолы также окклюзируются, аваскулярная зона сетчатки обширно расширяется, и возникают ретинальные неоваскуляризации. Широко используется классификация Amoaku по ФАГ (степени 1–4) 1).
Степень
Основные находки
1
Микроаневризмы и локальное расширение капилляров
2
Окклюзия капилляров и обширные сосудистые аномалии
3
Неоваскуляризация диска зрительного нерва или сетчатки
4
Кровоизлияние в стекловидное тело и тракционная отслойка сетчатки
При флуоресцентной ангиографии с индоцианином зеленым (ICG) также наблюдается окклюзия хориоидальных сосудов.
ОКТ и ОКТА
ОКТ используется для количественной оценки макулярного отека (МО) по классификации Horgan (степени 1–5), и МО может быть обнаружен с помощью ОКТ через 4 месяца после брахитерапии с аппликатором 1). ОКТА позволяет неинвазивно визуализировать потерю капилляров, зоны неперфузии и изменения фовеолярной аваскулярной зоны (ФАЗ), что полезно для раннего выявления 1).
Проводится оценка зрительного нерва с помощью проверки остроты зрения, поля зрения и ОКТ. Атрофия диска зрительного нерва и прогрессирование дефектов поля зрения отслеживаются в динамике.
Поскольку данные офтальмоскопии сходны с диабетической ретинопатией, требуется дифференциальная диагностика. Подтверждение наличия или отсутствия анамнеза лучевой терапии обычно облегчает дифференциальную диагностику.
Диабетическая ретинопатия: Данные офтальмоскопии очень похожи на лучевую ретинопатию. Наличие диабета и анамнез лучевой терапии являются ключом к дифференциальной диагностике. Лучевая ретинопатия после возникновения прогрессирует быстрее, чем диабетическая ретинопатия.
Окклюзия вен сетчатки: Преобладают кровоизлияния и отек вдоль окклюзированной вены. При отсутствии анамнеза лучевой терапии дифференциальная диагностика проста.
QВ чем отличие от диабетической ретинопатии?
A
Данные офтальмоскопии (микроаневризмы, кровоизлияния, экссудаты, неоваскуляризация) очень сходны при обоих заболеваниях. Наиболее важным дифференциально-диагностическим признаком является наличие или отсутствие анамнеза лучевой терапии. Кроме того, лучевая ретинопатия после возникновения прогрессирует быстрее, чем диабетическая ретинопатия, и характерно ее развитие через полгода-несколько лет после облучения. При сочетании обоих заболеваний ведение становится особенно сложным.
При типичной задней субкапсулярной катаракте, когда диаметр помутнения превышает 2 мм, зрительная функция ухудшается и требуется хирургическое вмешательство. Операция по удалению катаракты может улучшить остроту зрения.
Для профилактики у медицинских работников или лиц, работающих с излучением, чрезвычайно полезны защитные очки из свинцового стекла или свинцового акрила.
Анти-VEGF препараты в настоящее время являются терапией первой линии при лучевой ретинопатии. Используемые препараты: бевацизумаб (IVB), ранибизумаб и афлиберцепт1). Также сообщалось о применении высоких доз ранибизумаба (2 мг)1).
Профилактическое введение анти-VEGF проводится с целью подавления развития лучевой ретинопатии после лучевой терапии. Мета-анализ 4 исследований с участием 2109 пациентов показал следующие результаты2).
Макулярный отек (МО) снижен на 50% (ОШ 0,50)
Оптическая нейропатия (RON) снижена на 38% (OR 0,62)
Плохое зрение (эквивалент <20/200) снижено на 50% (OR 0,50)
Рекомендуемый протокол: интравитреальное введение бевацизумаба (IVB) 1,25–1,5 мг каждые 4 месяца в течение 24 месяцев 2). В отчете о профилактическом введении анти-VEGF в течение 48 месяцев было показано значительное улучшение максимально корригированной остроты зрения (0,54 logMAR в группе профилактики против 2,00 logMAR в контрольной группе) 5). Примечание: интравитреальное введение ингибиторов VEGF при радиационной ретинопатии не покрывается страховкой.
Мета-анализ Victor et al. (2023) 4 исследований с 2109 пациентами подтвердил, что профилактическое введение IVB значимо снижает макулярный отек (ME) на 50% и оптическую нейропатию (RON) на 38% после брахитерапии с plaque 2).
Лазерная фотокоагуляция
Лазерная фотокоагуляция аваскулярных зон сетчатки предотвращает развитие ретинальных новообразований и неоваскулярной глаукомы. Панретинальная фотокоагуляция (PRP) проводится при пролиферативной RR, с зарегистрированной частотой регресса 66% 5). Фокальный лазер используется адъювантно при ME.
Местное введение стероидов
Триамцинолон (TA), интравитреальный имплантат дексаметазона (DEX) и флуоцинолона ацетонид (FA) используются в качестве адъювантной терапии при резистентности к анти-VEGF 5). Интравитреальная инъекция триамцинолона временно уменьшает макулярный отек и улучшает остроту зрения, но не покрывается страховкой.
Ведение пролиферативной RR
При гемофтальме проводится витрэктомия. Тракционная отслойка сетчатки также является показанием к витрэктомии. При неоваскулярной глаукоме (NVG) может потребоваться фильтрующая хирургия или циклофотокоагуляция. Эффективного метода остановки прогрессирования нет, прогноз часто неблагоприятный.
Этиотропного лечения в основном не существует. В недавних случаях без атрофии зрительного нерва системные стероиды, антикоагулянты (гепарин) и гипербарическая оксигенация могут быть частично полезны. Доказательства для всех методов ограничены, требуется индивидуальный подход.
QКак долго следует продолжать инъекции анти-VEGF?
A
Для профилактического введения рекомендуется протокол продолжительностью 24 месяца с инъекциями каждые 4 месяца 2). При лечебном введении продолжительность варьируется в зависимости от активности заболевания. В хронических случаях, резистентных к терапии, может потребоваться более 72 инъекций 6).
Хрусталик является очень радиочувствительной тканью. Воздействие радиации на эпителиальные клетки хрусталика в экваториальной зоне (герминативной зоне), обладающие высокой митотической активностью, приводит к образованию свободных радикалов внутри клеток и повреждению ДНК. Это вызывает структурные изменения кристаллина, белка хрусталика, а эпителиальные клетки и ядросодержащие волокна хрусталика дегенерируют и мигрируют кзади, достигая центральной части задней капсулы хрусталика, что приводит к помутнению. Это является причиной характерного паттерна помутнения, клинически наблюдаемого как задняя субкапсулярная катаракта.
Центральным механизмом радиационного повреждения сетчатки является селективная гибель эндотелиальных клеток сосудов сетчатки. Эндотелиальные клетки сосудов сетчатки с высокой пролиферативной активностью наиболее уязвимы, также повреждается эндотелий сосудов хориоидеи. Эндотелиальные клетки особенно чувствительны к радиации: повреждение ДНК и апоптоз приводят к разрушению стенки капилляров.
Прогрессирование патологии проходит следующие стадии.
Стадия повреждения эндотелия: прогрессирует сразу после облучения. Происходят двунитевые разрывы ДНК и апоптоз эндотелиальных клеток, что приводит к потере целостности сосудистой стенки.
Стадия окклюзии капилляров и ишемии: Гибель эндотелиальных клеток приводит к окклюзии капилляров и расширению зон ишемии сетчатки. От раннего повышения проницаемости при ФАГ по мере прогрессирования преобладает окклюзия. Артериолы также окклюзируются, и аваскулярные зоны сетчатки значительно расширяются.
Стадия продукции VEGF и неоваскуляризации: В ишемизированной сетчатке избыточно продуцируется VEGF, что индуцирует пролиферацию хрупких новообразованных сосудов.
Терминальная стадия (пролиферативные изменения): Прогрессирование до гемофтальма, тракционной отслойки сетчатки и неоваскулярной глаукомы (NVG).
Считается, что накопление конечных продуктов гликирования (AGE), потеря перицитов и утолщение базальной мембраны также способствуют повреждению эндотелия. Этот механизм сходен с таковым при диабетической ретинопатии, что отчасти объясняет, почему риск радиационной ретинопатии (RR) повышен у пациентов с сахарным диабетом. Между облучением и клинической манифестацией существует латентный период не менее шести месяцев, особенно 2-3 года. Это отражает время, необходимое для накопления повреждений эндотелиальных клеток и клинического проявления окклюзии капилляров.
Основным механизмом является ишемическая оптическая нейропатия, вызванная повреждением сосудистого эндотелия. После облучения опухолей околоносовых пазух или поражений основания черепа в зрительном перекресте или прилегающем зрительном нерве возникают ишемические изменения, приводящие к прогрессирующему снижению зрения.
7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчёты на стадии исследований)
Мета-анализ Victor и соавт. (2023) является крупнейшим на сегодняшний день доказательством эффективности профилактического введения анти-VEGF, однако большинство включённых исследований являются наблюдательными, и требуется дальнейшая проверка в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) 2). Стандартизация оптимального интервала дозирования, препарата и продолжительности также остаётся задачей на будущее.
Раннее выявление с помощью ОКТА (оптической когерентной томографии-ангиографии)
ОКТА позволяет количественно оценить потерю капилляров, расширение FAZ и снижение плотности капилляров без использования контрастного вещества. Она может обнаруживать зоны отсутствия перфузии на ранних стадиях после лучевой терапии, и её применение для скрининга и мониторинга радиационной ретинопатии (РР) расширяется 1).
Kayabai и соавт. (2025) сообщили о случае 53-летнего мужчины через 19 лет после лучевой терапии внутриглазной опухоли 6). Признак луковой кольца (многослойное отложение кристаллов холестерина в кистозных полостях), выявленный на ОКТ, привлекает внимание как визуализационный маркер хронической, рефрактерной к лечению радиационной ретинопатии, с зарегистрированным длительным течением, потребовавшим более 72 интравитреальных инъекций.
Применение анти-VEGF препаратов следующего поколения, таких как бролуцизумаб и фарицимаб (двойное нацеливание на ангиопоэтин/VEGF), при РР изучается 5). Они рассматриваются как альтернативные варианты при резистентности к существующим препаратам.
Оценка риска после протонной и углеродно-ионной терапии
Помимо традиционных рентгеновских и гамма-лучей, проводится оценка риска развития радиационной ретинопатии после протонной и углеродно-ионной терапии. Даже при высококонцентрированной лучевой терапии частицами сетчатка может быть поражена, если она попадает в поле облучения, поэтому оценка дозы на сетчатку при планировании лечения и послеоперационный мониторинг остаются проблемами.
Совместное ведение с радиационной оптической нейропатией (РОН)
РР и радиационная оптическая нейропатия (РОН) могут возникать одновременно в одном поле облучения. Сообщается, что частота РОН после ДЛТ составляет около 2% 3), и в случаях сочетания РР и РОН нарушение зрительных функций становится более серьезным, поэтому регулярное проведение исследований поля зрения и оценки зрительного нерва с помощью ОКТ в дополнение к офтальмоскопии является важной исследовательской задачей.
Sahoo NK, Ranjan R, Tyagi M, Agrawal H, Reddy S. Radiation Retinopathy: Detection and Management Strategies. Clin Ophthalmol. 2021;15:3797-3809. doi:10.2147/OPTH.S219268.
Victor AA, Andayani G, Djatikusumo A, Yudantha AR, Hutapea MM, Gunardi TH, Soetjoadi H. Efficacy of Prophylactic Anti-VEGF in Preventing Radiation Retinopathy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Ophthalmol. 2023;17:2997-3009. doi:10.2147/OPTH.S433531.
Kinaci-Tas B, Wilschut JA, Kilic E, et al. The incidence of radiation-induced optic neuropathy and retinopathy in patients treated with external beam radiation therapy: a systematic review and meta-analysis. Cancers. 2023;15:1999.
Chakraborty K, Jain S, Tripathy K, et al. Bilateral radiation retinopathy 17 years following radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma: A diagnostic and therapeutic challenge during COVID-19 lockdown. Indian J Ophthalmol. 2023;71(1):303-305. doi:10.4103/ijo.IJO_1526_22.
Mularska W, Nowak-Gospodarowicz I, Golik B, et al. Radiation retinopathy after plaque brachytherapy for uveal melanoma—pathogenesis, diagnosis, and management. J Contemp Brachytherapy. 2023;15:372-382.
Kayabai M, Ilhan S, Celik E, et al. Onion ring sign as a biomarker of chronic treatment-resistant radiation retinopathy. Cureus. 2025;17(11):e97758.
Chan L, Eftekari SC, Nguyen QT, et al. Radiation retinopathy after whole-brain radiotherapy: a case report and literature review. Adv Radiat Oncol. 2021;6:100706.
Trikha R, Morse LS, Zawadzki RJ, et al. Ten-year follow-up of eyes treated with stereotactic fractionated external beam radiation for neovascular age-related macular degeneration. Retina. 2011;31(7):1303-1315. doi:10.1097/IAE.0b013e318203ee46.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
