Erken evre
Bulgular: Ekvatorda granül içeren su yarıkları (water clefts) görülür.
Özellik: Korteksin yüzeyel tabakasındaki su yarıkları, diyabetik hastalarda erken değişiklik olarak karakteristiktir. Bu evrede görme bozukluğu genellikle hafiftir.
Diyabetik Katarakt (Diabetic Cataract)
1. Diyabetik Katarakt Nedir?
Section titled “1. Diyabetik Katarakt Nedir?”Diyabetik katarakt (diabetic cataract), diyabete bağlı olarak gelişen lens opasitelerinin genel adıdır. İki ana tipe ayrılır.
Gerçek diyabetik katarakt (klasik), nispeten genç bireylerde kan şekeri kontrolünün kötü olması sonucu ortaya çıkar. Her iki gözde, lensin ön ve arka subkapsüler korteksinde kar tanesi benzeri (snow flaky) ince bulanıklıklar görülür ve arka subkapsüler tabak şeklinde (saucer-shape) bulanıklık karakteristiktir.
Diyabete bağlı yaşa bağlı kataraktın modifiye tipi, diyabetik kataraktların çoğunluğunu oluşturur. Belirgin bir bulanıklık bulgusu yoktur ve özellikle tip 2 diyabet hastalarında yaşa bağlı katarakttan ayırt edilmesi zor olabilir.
| Tip | Başlangıç yaşı | Karakteristik bulgular | Çift taraflı |
|---|---|---|---|
| Gerçek diyabetik katarakt | Nispeten genç | Kar tanesi benzeri bulanıklık, daire şeklinde arka subkapsüler bulanıklık | Çift taraflı |
| Yaşa bağlı kataraktın modifiye formu | Orta yaş ve üzeri | Karakteristik bulgu yok (kortikal ve arka subkapsüler bulanıklık baskın) | Çoğunlukla çift taraflı |
Epidemiyoloji
Section titled “Epidemiyoloji”Diyabet hastalarında, diyabetik olmayanlara göre daha sık katarakt görülür ve özellikle 60’lı yaşların başına kadar olan her yaş grubunda hastalık oranında farklılık vardır. 600 çocuk diyabet hastasında gerçek diyabetik katarakt sıklığı yaklaşık %1 olup oldukça nadirdir.
Diyabet, kortikal ve arka subkapsüler katarakt için en büyük risk faktörü olarak kabul edilir1). Diyabet, hipertansiyon, obezite ve metabolik sendrom, katarakt veya katarakt cerrahisi riskinin artmasıyla ilişkilidir1).
Q
Diyabet varsa katarakt olma olasılığı daha yüksek midir?
A
Diyabetik olmayanlara kıyasla katarakt gelişimi daha erken olur ve özellikle 60’lı yaşların başına kadar hastalık oranında belirgin fark vardır. Diyabet, kortikal ve arka subkapsüler katarakt için en büyük risk faktörü olarak kabul edilir; kötü glisemik kontrol, uzun hastalık süresi ve retinopati varlığı riski daha da artırır. Düzenli göz muayenesi önemlidir.
2. Ana belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Ana belirtiler ve klinik bulgular”Subjektif Belirtiler
Section titled “Subjektif Belirtiler”- Görme azalması (bulanık görme): Bulanıklık görme eksenine ulaştığında bulanık görme ve görme azalmasına neden olur.
- Fotofobi (ışık hassasiyeti): Arka kapsül altı bulanıklıklarında ışığın saçılması nedeniyle fotofobi erken dönemde ortaya çıkabilir. Özellikle açık hava aktiviteleri etkilenebilir.
- Tek gözde çift görme: Bulanıklığın homojen olmayan dağılımı nedeniyle oluşabilir.
Klinik Bulgular ve İlerleme Evreleri
Section titled “Klinik Bulgular ve İlerleme Evreleri”Yarık lamba mikroskobu ile lensin ön ve arka kapsül altındaki bulanıklıklar gözlenir. Lens bulgularından diyabet varlığını tahmin etmek zor değildir. Retinopati ile birlikte olan vakalarda katarakt da genellikle ilerlemiş olma eğilimindedir.
İlerlemiş evre
Bulgular: Korteksin yüzeyel tabakasında lensin tüm çevresinden radyal opasiteler oluşur. Arka subkapsüler opasite ve retrodotların eşlik etmesiyle ileri derecede görme bozukluğu gelişir.
Özellik: Arka subkapsüler opasite görme aksında yer aldığından erken dönemde görme keskinliği ve kontrast duyarlılığında azalmaya yol açar.
İleri evre
Gerçek diyabetik kataraktın karakteristik kar tanesi benzeri (snow flaky) bulanıklıkları, ön ve arka subkapsüler kortekste dağınık ince beyaz bulanıklıklardır ve hızla olgun katarakta ilerleyebilir.
Q
Diyabetik kataraktta görme normal katarakttan farklı mıdır?
A
Arka subkapsüler bulanıklık erken dönemde ortaya çıktığı için görme eksenindeki bulanıklık normal nükleer katarakttan daha erken görülür. Nükleer katarakta kıyasla fotofobi, parlama ve kontrast duyarlılığında azalma daha belirgindir. Hızlı ilerleyebilir, düzenli takip gereklidir.
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”Etyoloji
Section titled “Etyoloji”Diyabetik katarakt gelişiminde birden fazla mekanizma rol oynar.
- Poliol yolu (ana mekanizma): Aldoz redüktaz enzimi ile sorbitol birikimi ve ozmotik basınç artışı (detaylar için Bölüm 6’ya bakınız).
- İleri glikasyon son ürünlerinin (AGE’ler) birikimi: Lens proteinlerinde çapraz bağlanma, çözünmezlik ve ışık saçılımına neden olur.
- Oksidatif stres artışı: Reaktif oksijen türlerinin (ROS) üretiminde artış ve antioksidan savunma kapasitesinde azalma.
- Glikasyon (enzimatik olmayan şekerlenme) reaksiyonunda artış : Yüksek kan şekeri ortamında kristalin dejenerasyonu.
Risk Faktörleri
Section titled “Risk Faktörleri”- Diyabetin erken yaşta başlaması
- Uzun hastalık süresi
- Kötü kan şekeri kontrolü (yüksek HbA1c)
- İleri retinopati varlığı
- Diüretik kullanımı
- Kırmızı kan hücrelerinde yüksek aldoz redüktaz seviyesi (ilişkili olduğu öne sürülmektedir)
- Diyabet, kortikal ve arka subkapsüler katarakt için en büyük risk faktörüdür1)
4. Tanı ve Test Yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve Test Yöntemleri”Tanının Temelleri
Section titled “Tanının Temelleri”Yarık lamba mikroskobu ile lens ön ve arka kapsülü altındaki bulanıklıklar gözlenir ve karakteristik bulanıklık paternleri (snow flaky, saucer-shape, water clefts) doğrulanır. Kan şekeri ve HbA1c düzeylerinin kontrolü ile diyabetik retinopati eşlik eden değerlendirmesi zorunludur.
Diyabetik retinopatisi olan hastalarda katarakt cerrahisi sonrası makula ödemi (odds oranı 5.91, %95 güven aralığı 2.72–12.84) ve retinopati ilerlemesi (odds oranı 5.28, %95 güven aralığı 3.05–9.14) riski anlamlı derecede yüksektir2). Ameliyat öncesi diyabetik retinopatinin doğru bir şekilde tanımlanması, ameliyat sonrası görme tahmini için gereklidir2).
Ameliyat Öncesi Zorunlu Değerlendirme
Section titled “Ameliyat Öncesi Zorunlu Değerlendirme”| Değerlendirme Maddesi | Muayene Yöntemi | Amaç |
|---|---|---|
| Fundus durumu ve retinopati evresi | Fundus muayenesi ve floresein anjiyografi | Ameliyat sonrası ilerleme riskinin değerlendirilmesi ve ameliyat öncesi müdahale gerekliliğinin belirlenmesi |
| Makula ödemi varlığı | OCT | Ameliyat sonrası görme keskinliği prognozu |
| Fundus görüntülemesi zor olan vakalar | Ultrasonografi (B-mod) ve elektroretinografi | Arka kutup hastalıklarının dışlanması |
| Kan şekeri ve HbA1c | Kan testi | Uzun dönem kan şekeri kontrol durumunun değerlendirilmesi |
| Sistemik komplikasyonlar | Dahili değerlendirme | Kalp, böbrek ve damar komplikasyonlarının değerlendirilmesi |
Ayırıcı tanı
Section titled “Ayırıcı tanı”- Yaşa bağlı katarakt: Özellikle tip 2 diyabetin modifiye formunda ayırıcı tanı zor olabilir.
- Steroid kataraktı: Arka subkapsüler bulanıklık paterni benzerdir. Steroid kullanım öyküsünün doğrulanması önemlidir.
- Üveite bağlı katarakt: Enflamasyon bulgularının varlığına göre ayırt edilir.
Q
Diyabetik katarakt ameliyatı öncesinde hangi testler gereklidir?
A
Katarakt öncesi standart testlere (aksiyel uzunluk, kornea eğriliği, ön kamara derinliği ölçümü vb.) ek olarak, fundus muayenesi ve OCT ile retinopati evresi ve makula ödemi değerlendirilmesi zorunludur. Fundus görüntülemesi zor ise ultrasonografi ve elektroretinografi ile arka kutup hastalıkları dışlanır. HbA1c, kan şekeri kontrolü ve kalp, böbrek, damar sistemi komplikasyonlarının sistemik değerlendirmesi yapılır.
5. Standart Tedavi Yöntemleri
Section titled “5. Standart Tedavi Yöntemleri”Cerrahi Endikasyonlar
Section titled “Cerrahi Endikasyonlar”Diyabetik hastalarda katarakta bağlı görme bozukluğu varsa veya fundusun yeterli görüntülenememesi nedeniyle retinopati yönetimi zorlaşıyorsa katarakt cerrahisi düşünülür. Endikasyon kararı için oküler komplikasyonların değerlendirilmesi ve genel durumun incelenmesi gereklidir.
Ameliyat Öncesi Kan Şekeri Yönetimi
Section titled “Ameliyat Öncesi Kan Şekeri Yönetimi”Uzun süreli stabil kan şekeri kontrolü en önemlisidir. Ameliyattan hemen önce sadece kan şekerini düşürmek anlamsızdır; aksine, ameliyat öncesi kısa sürede kan şekerinin hızla düzeltilmesi retinopatiyi ve makula ödemini daha da kötüleştirme riski taşır. Uzun süreli kötü kan şekeri kontrolü olan hastalarda ameliyat sonrası retinopati daha sık kötüleşir.
Cerrahi Teknik
Section titled “Cerrahi Teknik”Standart tedavi, fakoemülsifikasyon (PEA) ve göz içi lens (GİL) implantasyonudur. Küçük kesi ile kendiliğinden kapanan yara tekniğinin önerilme nedenleri şunlardır:
- Ameliyat sonrası inflamasyon: Diyabetik hastalarda kan-aköz bariyer (BAB) fonksiyonunun azalması nedeniyle ameliyat sonrası inflamasyon daha şiddetli olma eğilimindedir, ancak küçük kesi tekniğinde klinik olarak sorun oluşturmaz.
- Yara iyileşmesinde gecikme: Diyabetik hastalarda genellikle gecikme görülür, ancak küçük kesi tekniğinde sorun oluşturmaz.
- Ameliyat sonrası endoftalmi: Diyabetik hastaların katarakt cerrahisinde, ameliyat sonrası endoftalmi sıklığı özellikle yüksek değildir.
Ameliyat sonrası antiinflamatuar yönetim
Section titled “Ameliyat sonrası antiinflamatuar yönetim”| Hasta sınıflandırması | Önerilen yönetim |
|---|---|
| Diyabetik retinopatisi olmayan diyabet hastaları | Steroid damla ve NSAID damlanın birlikte kullanımı (CME önleme) 2) |
| Diyabetik retinopatisi olan hastalar | Steroid damla + NSAID damla + ameliyat sonunda triamsinolon subkonjonktival enjeksiyonu (CME’yi anlamlı şekilde azaltır. PREMED çalışması) 3) |
| Anti-VEGF ilaçların (bevasizumab 1.25 mg intravitreal enjeksiyon gibi) profilaktik uygulanması | Kanıtlar tutarlı değildir ve rutin kullanım önerilmez 2) |
Steroid depo kullanıldığında postoperatif göz içi basıncının izlenmesi zorunludur2).
PREMED çalışması (Wielders ve ark.), diyabetik retinopatili hastalarda cerrahi sonunda subkonjonktival triamsinolon enjeksiyonunun postoperatif KME insidansını anlamlı şekilde azalttığını göstermiştir3).
Postoperatif en büyük endişe: Retinopati ve makula ödeminin kötüleşmesi
Section titled “Postoperatif en büyük endişe: Retinopati ve makula ödeminin kötüleşmesi”Postoperatif altı ay ila bir yıl içinde retinopati ve makula ödeminin başlaması veya ilerlemesi hızlanır. Uzun süreli kötü kan şekeri kontrolü olan hastalarda postoperatif kötüleşme daha olasıdır. Diyabetik retinopatisi olan hastalarda postoperatif retinopati ilerleme riski, odds oranı 5.28 (%95 güven aralığı 3.05-9.14) ile anlamlı derecede yüksektir2). Postoperatif dikkatli fundus muayenesi (OCT ve floresein anjiyografi) zorunludur.
GİL Seçimi
Section titled “GİL Seçimi”- Hidrofobik akrilik GİL, arka kapsül kesafeti (AKK) insidansı açısından önerilir1).
- Diyabetik retinopatili hastalarda prensip olarak tek odaklı GİL kullanılır: Çok odaklı GİL’ler kontrast duyarlılığında azalma ve vitrektomi sırasında görünürlükte düşüş riski nedeniyle temelde uygun değildir.
- Retinopatisi olmayan stabil diyabetik hastalarda çok odaklı GİL kullanımı ayrı ayrı değerlendirilmelidir.
Antikoagülan ve Antiplatelet İlaçların Yönetimi
Section titled “Antikoagülan ve Antiplatelet İlaçların Yönetimi”İskemik kalp hastalığı veya inme geçirmiş diyabetik hastaların katarakt cerrahisinde antikoagülan veya trombosit agregasyon inhibitörlerini kesmek her zaman gerekli değildir; ilaçlara devam edilebilir.
Q
Diyabet olsa bile katarakt ameliyatı yapılabilir mi?
A
Uygun preoperatif değerlendirme ve uzun süreli stabil kan şekeri kontrolü ile güvenle uygulanabilir. Ancak ameliyat öncesi ani kan şekeri düzeltmesi retinopati ve makula ödemini kötüleştirme riski taşır ve kontrendikedir. Ameliyat sonrası retinopati ve makula ödemi gelişme/ilerleme riski arttığından, 6 ay ila 1 yıl süreyle dikkatli fundus takibi gereklidir.
6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması”Poliol Yolu (Ana Mekanizma)
Section titled “Poliol Yolu (Ana Mekanizma)”Diyabetik kataraktın en sık nedeni poliol metabolizmasına bağlı ozmotik basınç artışıdır. Mekanizma şu şekildedir:
- Hiperglisemi → Yüksek glukoz konsantrasyonlu aköz hümordan lens içine glukoz girişi
- Aldoz redüktaz enzimi glukozu sorbitole dönüştürür
- Sorbitol dehidrogenaz enzimi sorbitolü fruktoza dönüştürür
- Sorbitol ve fruktoz lens zarından kolayca geçemez ve metabolize edilmez.
- Hiperglisemi durumunda yüksek konsantrasyonda birikir → ozmotik basınç farkı nedeniyle aköz hümörden lens içine su girer
- Lens hücreleri ödemlenir ve şişer → Lens liflerinin yapısı bozulur → Bulanıklaşma
Enzimatik olmayan glikasyon (glikasyon)
Section titled “Enzimatik olmayan glikasyon (glikasyon)”Yüksek glikoz ortamında, glikoz lens proteinlerine (kristalin) Maillard reaksiyonu yoluyla kovalent olarak bağlanır ve ileri glikasyon son ürünleri (AGE’ler) birikir. AGE’lerin birikimi aşağıdaki değişikliklere yol açar.
- Proteinlerin çapraz bağlanması ve çözünmez hale gelmesi → Işık saçılımında artış
- Reaktif oksijen türlerinin (ROS) üretiminin artması → oksidatif stresin kötüleşmesi
- Kristalin moleküllerinin agregasyonunun artması
Oksidatif stres
Section titled “Oksidatif stres”- Hiperglisemik ortamda süperoksit anyonu ve hidrojen peroksit üretiminin artması
- İndirgenmiş glutatyon (GSH) azalması → lensin antioksidan savunma kapasitesinin düşmesi
- Süperoksit dismutaz (SOD) aktivitesinin azalması
- Lipit peroksidasyonuna bağlı hücre zarı hasarı
Nükleer bulanıklığın az olmasının nedeni
Section titled “Nükleer bulanıklığın az olmasının nedeni”Diyabetik hastalarda vitreus içi oksijen seviyesi düşük olduğu için nükleer katarakt oluşumunun baskılandığı düşünülmektedir. Bu, diyabetik kataraktında kortikal ve arka subkapsüler bulanıklığın baskın olması ve nükleer bulanıklığın nispeten az olmasının mekanizmasıdır.
7. Güncel araştırmalar ve geleceğe bakış
Section titled “7. Güncel araştırmalar ve geleceğe bakış”- Aldoz Redüktaz İnhibitörü (ARI): Poliol yolunun hız sınırlayıcı enzimi olan aldoz redüktazı inhibe ederek diyabetik katarakt gelişimini önlemeyi amaçlayan ilaç. Hayvan deneylerinde etkinlik gösterilmiş olsa da, insanlarda yapılan büyük ölçekli klinik çalışmalarda net bir etkinlik kanıtlanmamıştır.
- Antioksidanlarla önleme: Yüksek doz C vitamini, E vitamini ve beta-karotenin kataraktı önlemede veya ilerlemesini yavaşlatmada etkili olduğuna dair kanıt bulunmamaktadır1).
- Ameliyat sonrası CME’yi önlemek için optimal strateji: Diyabetik hastalarda steroid damla + NSAID damla kombinasyonu, triamsinolon depo ve anti-VEGF ilaçlarının optimal kombinasyonu ve dozu henüz belirlenmemiştir ve araştırmalar devam etmektedir2).
- Multifokal IOL’lerin diyabetik hastalarda kullanımının genişletilmesi: Retinopatisi olmayan stabil diyabetik hastalarda multifokal IOL kullanımının güvenliğine ilişkin uzun vadeli veri birikimi devam etmektedir.
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- AAO Cataract and Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. American Academy of Ophthalmology. 2021.
- European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Guideline for Cataract Surgery. 2024.
- Wielders LH, Schouten JS, van den Biggelaar FJ, et al. Prevention of Cystoid Macular Edema After Cataract Surgery in Nondiabetic and Diabetic Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Cataract Refract Surg. 2018;44(7):917-930.