당뇨병성 백내장 (Diabetic Cataract)

이 질환의 요점

• 당뇨백내장은 당뇨병에 동반되어 발생하는 수정체 혼탁으로, 비당뇨 환자에 비해 발병이 빠르고 진행이 빠릅니다.
• 전형적인 진성 당뇨백내장은 젊고 혈당 조절이 불량한 환자에서 발생하며, 눈송이 모양 혼탁과 접시 모양 후낭하 혼탁이 특징입니다.
• 임상적으로는 노인성 백내장의 변형형이 더 흔하며, 피질 혼탁과 후낭하 혼탁이 많고 핵 혼탁은 적습니다.
• 폴리올 경로를 통한 소르비톨 축적과 삼투압 상승이 주요 발병 기전입니다.
• 백내장 수술의 적응증은 시기능 장애 또는 안저 관찰 어려움입니다만, 수술 전 망막증 및 황반 부종 평가가 필수적입니다.
• 수술 전 급격한 혈당 교정은 망막증 및 황반 부종을 악화시킬 위험이 있으므로 장기적인 혈당 조절이 중요합니다.
• 수술 후 6개월~1년간은 망막증 및 황반 부종의 발생 및 진행에 주의하며 신중한 경과 관찰이 필요합니다.

1. 당뇨병성 백내장이란?

당뇨병성 백내장(diabetic cataract)은 당뇨병에 동반되어 발생하는 수정체 혼탁의 총칭입니다. 병형은 크게 두 가지로 분류됩니다.

**진성 당뇨병성 백내장(전형적)**은 비교적 젊은 연령에서 혈당 조절이 지속적으로 불량할 때 발생합니다. 양안성으로 눈송이 모양의 미세한 혼탁이 수정체 전·후낭하 피질에 나타나며, 접시 모양의 후낭하 혼탁을 보이는 것이 특징입니다.

당뇨병에 동반된 노인성 백내장의 변형형은 당뇨병성 백내장의 대부분을 차지하는 병형입니다. 특징적인 혼탁 소견은 없으며, 특히 제2형 당뇨병 환자에서는 노인성 백내장과의 감별이 어려울 수 있습니다.

병형	발병 연령	특징적 소견	양안성
진성 당뇨병성 백내장	비교적 젊은 연령	눈송이 모양 혼탁, 접시 모양 후낭하 혼탁	양안성
노인성 백내장의 변형형	중장년	특징적 소견 없음 (피질/후낭하 혼탁 우세)	대부분 양안성

역학

당뇨병 환자는 비당뇨병 환자에 비해 백내장이 더 흔하며, 특히 60대 초반까지의 각 연령대에서 유병률에 차이가 있습니다. 소아 당뇨병 환자 600명에서 진성 당뇨병성 백내장의 빈도는 약 1%로 매우 드뭅니다.

당뇨병은 피질백내장 및 후낭하백내장의 가장 큰 위험 인자로 간주됩니다¹⁾. 당뇨병, 고혈압, 비만, 대사증후군은 백내장 또는 백내장 수술 위험 증가와 관련이 있습니다¹⁾.

Q 당뇨병이 있으면 백내장에 더 잘 걸리나요?

A

비당뇨병 환자에 비해 백내장 발병이 더 빠르며, 특히 60대 초반까지는 유병률에 명확한 차이가 있습니다. 당뇨병은 피질백내장 및 후낭하백내장의 가장 큰 위험 인자로 알려져 있습니다. 혈당 조절 불량, 긴 유병 기간, 망막증 합병은 위험을 더욱 높입니다. 정기적인 안과 검진이 중요합니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

• 시력 저하(안개시): 혼탁이 시축에 미치면 안개시와 시력 저하가 발생합니다.
• 눈부심(광선공포증): 후낭하 혼탁에서는 빛의 산란으로 인해 초기부터 눈부심이 쉽게 발생합니다. 특히 야외 활동이 방해될 수 있습니다.
• 단안 복시: 혼탁의 불균일한 분포로 인해 발생할 수 있습니다.

임상 소견과 진행 단계

세극등 현미경으로 수정체 전낭 및 후낭하 혼탁을 관찰합니다. 수정체 소견으로 당뇨병 합병을 추측하는 것은 어렵지 않습니다. 망막증을 동반한 경우 백내장도 진행된 예가 많은 경향이 있습니다.

초기

소견: 적도부에서 다수의 water clefts (내부에 과립을 포함한 수극)가 관찰됩니다.

특징: 피질 천층의 water clefts는 당뇨병 환자의 초기 변화로 특징적입니다. 이 단계에서는 시기능 장애가 경미한 경우가 많습니다.

진행기

소견: 피질 천층의 수레바퀴 모양 혼탁이 수정체 전주에서 발생합니다. 후낭하 혼탁 및 retrodots의 합병으로 심각한 시기능 장애를 초래합니다.

특징: 후낭하 혼탁은 시축에 위치하므로 조기에 시력 및 대비감도 저하를 일으키기 쉽습니다.

고도 진행기

소견: 전낭하 혼탁(혈당 조절 불량 또는 장기 이환), 성숙 백내장.

특징: 핵 혼탁은 비교적 드물다. 당뇨병 환자에서는 유리체 내 산소 수준이 낮아 핵 백내장 발생이 억제되는 것으로 생각된다.

진성 당뇨병성 백내장에 특징적인 눈송이 모양 혼탁은 전·후낭하 피질에 산재하는 미세한 백색 혼탁으로, 빠르게 성숙 백내장으로 진행할 수 있다.

Q 당뇨병성 백내장의 시각적 양상이 일반 백내장과 다른가요?

A

후낭하 혼탁이 조기에 발생하기 쉬우므로 시축 상의 혼탁이 일반 핵 백내장보다 일찍 나타난다. 핵 백내장에 비해 눈부심, 섬광, 대비 감도 저하가 두드러지는 특징이 있다. 진행이 빠를 수 있어 정기적인 관찰이 필요하다.

3. 원인 및 위험 요인

병인

당뇨병성 백내장의 발생에는 여러 기전이 관여합니다.

• 폴리올 경로(주요 기전): 알도스 환원효소에 의한 소르비톨 축적 및 삼투압 상승(자세한 내용은 섹션 6 참조).
• 최종당화산물(AGEs) 축적: 수정체 단백질의 가교결합, 불용화 및 광산란을 유발합니다.
• 산화 스트레스 증가: 활성산소종(ROS) 생성 증가 및 항산화 방어 능력 감소.
• 당화(비효소적 당화) 반응 증가: 고혈당 환경에서의 크리스탈린 변성.

위험 요인

• 당뇨병의 조기 발병
• 장기간의 유병 기간
• 혈당 조절 불량(HbA1c 높음)
• 진행된 망막증 합병
• 이뇨제 사용
• 적혈구 알도스 환원효소 수치 상승 (연관성이 제시됨)
• 당뇨병은 피질 혼탁 및 후낭하 백내장의 가장 큰 위험 인자입니다¹⁾

4. 진단 및 검사 방법

진단의 기본

세극등 현미경으로 수정체 전낭 및 후낭하 혼탁을 관찰하고 특징적인 혼탁 패턴(눈송이 모양, 접시 모양, 수분 균열)을 확인합니다. 혈당 및 HbA1c 확인과 당뇨병성 망막증 합병 평가가 필수적입니다.

당뇨망막병증 환자는 백내장 수술 후 황반부종(오즈비 5.91, 95% 신뢰구간 2.7212.84) 및 망막병증 진행(오즈비 5.28, 95% 신뢰구간 3.059.14)의 위험이 유의하게 높습니다²⁾. 수술 전 당뇨망막병증을 정확히 확인하는 것이 수술 후 시력 예측에 필수적입니다²⁾.

수술 전 필수 평가

평가 항목	검사 방법	목적
안저 상태 및 망막병증 병기	안저 검사 및 형광 안저 조영술	수술 후 진행 위험 평가 및 수술 전 중재 필요성 판단
황반 부종 유무	OCT	수술 후 시력 예후 예측
안저 투시가 어려운 경우	초음파 단층촬영(B모드)/망막전위도	후극부 질환 배제
혈당 및 당화혈색소	혈액 검사	장기 혈당 조절 상태 파악
전신 합병증	내과적 평가	심장, 신장, 혈관계 합병증 평가

감별 진단

• 노인성 백내장: 특히 제2형 당뇨병의 변형형에서는 감별이 어려울 수 있습니다.
• 스테로이드 백내장: 후낭하 혼탁 패턴이 유사합니다. 스테로이드 투여 병력 확인이 중요합니다.
• 포도막염에 동반된 합병 백내장: 염증 소견 유무로 감별합니다.

Q 당뇨병성 백내장 수술 전에 어떤 검사가 필요한가요?

A

일반적인 백내장 수술 전 검사(안축장 길이 측정, 각막 곡률 측정, 전방 깊이 측정 등)에 더하여, 안저 검사 및 OCT를 통한 망막증 병기와 황반 부종 평가가 필수적입니다. 안저가 투시 어려운 경우 초음파 단층 촬영이나 망막전위도로 후극부 질환을 배제합니다. HbA1c와 혈당 수치 확인 및 심장, 신장, 혈관 합병증에 대한 전신 평가도 시행합니다.

5. 표준 치료법

수술 적응증

당뇨병 환자에서 백내장으로 인한 시기능 장애가 있거나, 안저 관찰이 어려워 망막증 관리에 지장이 있는 경우 백내장 수술이 고려됩니다. 적응증 결정에는 안구 합병증 평가와 전신 상태 평가가 필요합니다.

수술 전 혈당 관리

장기간 안정적인 혈당 조절이 가장 중요합니다. 수술 직전의 혈당만 낮추는 것은 무의미하며, 오히려 수술 전 단기간에 급격히 혈당을 교정하면 망막증 및 황반 부종을 악화시킬 위험이 있습니다. 장기간 혈당 조절이 불량한 환자일수록 수술 후 망막증이 악화되기 쉽습니다.

수술 방법

초음파 수정체 유화 흡인술(PEA)과 인공수정체(IOL) 삽입이 표준 수술법입니다. 소절개 자가폐쇄 창상법이 권장되는 이유는 다음과 같습니다.

• 수술 후 염증: 당뇨병 환자는 혈액-방수 장벽(BAB) 기능 저하로 수술 후 염증이 심한 경향이 있지만, 소절개 수술법에서는 임상적으로 문제가 되지 않습니다.
• 창상 치유 지연: 당뇨병 환자에서는 일반적으로 지연이 나타나지만, 소절개 수술법에서는 문제가 되지 않습니다.
• 수술 후 안내염: 당뇨병 환자의 백내장 수술에서 수술 후 안내염의 빈도가 특별히 높다고 할 수 없습니다.

수술 후 소염 관리

환자 분류	권장 관리
당뇨망막병증이 없는 당뇨병 환자	스테로이드 점안액과 NSAID 점안액 병용 (CME 예방) 2)
당뇨망막병증이 있는 환자	스테로이드 점안액 + NSAID 점안액 + 수술 종료 시 테논낭하 트리암시놀론 주사 (CME 유의하게 감소. PREMED 연구) 3)
항VEGF 약물 (예: 유리체내 베바시주맙 1.25mg 주사) 예방적 투여	근거가 일관되지 않아 일상적 사용은 권장되지 않음 2)

스테로이드 데포 사용 시 수술 후 안압 모니터링이 필수입니다²⁾.

PREMED 연구(Wielders 등)에 따르면, 당뇨망막병증 환자에서 수술 종료 시 테니스론 결막하 주사가 수술 후 CME 발생률을 유의하게 감소시키는 것으로 나타났습니다³⁾.

수술 후 가장 큰 우려: 망막병증 및 황반부종 악화

수술 후 6개월에서 1년 동안 망막병증과 황반부종의 발생 및 진행이 촉진됩니다. 장기간 혈당 조절이 불량했던 환자일수록 수술 후 악화되기 쉽습니다. 당뇨망막병증 환자에서 수술 후 망막병증 진행 위험은 오즈비 5.28(95% 신뢰구간 3.05~9.14)로 유의하게 높습니다²⁾. 수술 후 세심한 안저 관찰(OCT, 형광안저혈관조영술)이 필수입니다.

IOL 선택

• 소수성 아크릴 IOL이 후낭혼탁(PCO) 발생률 측면에서 권장됩니다¹⁾.
• 당뇨망막병증이 동반된 경우 단초점 인공수정체가 원칙입니다: 다초점 인공수정체는 대비감도 저하 및 유리체절제술 시 시인성 저하 위험이 있어 기본적으로 적응증이 되지 않습니다.
• 망막병증이 없는 안정적인 당뇨병 환자에서 다초점 인공수정체 사용은 개별적으로 고려합니다.

항응고제 및 항혈소판제 관리

허혈성 심질환이나 뇌경색을 동반한 당뇨병 환자의 백내장 수술에서 항응고제나 혈소판 응집 억제제를 반드시 중단할 필요는 없으며, 지속 투여해도 무방합니다.

Q 당뇨병이 있어도 백내장 수술을 받을 수 있나요?

A

적절한 수술 전 평가와 장기간 안정적인 혈당 조절 하에 안전하게 시행 가능합니다. 단, 수술 전 급격한 혈당 교정은 망막병증과 황반부종을 악화시킬 위험이 있어 금기입니다. 수술 후에는 망막병증과 황반부종의 발생 및 진행 위험이 높아지므로 6개월~1년간 세심한 안저 경과 관찰이 필요합니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

폴리올 경로 (주요 기전)

당뇨병성 백내장의 원인으로 폴리올 대사에 의한 삼투압 상승이 자주 보고됩니다. 기전은 다음과 같습니다.

1. 고혈당 → 높은 포도당 농도의 방수에서 수정체 내로 포도당 유입
2. 알도스 환원효소가 포도당을 소르비톨로 전환
3. 소르비톨 탈수소효소가 소르비톨을 과당으로 전환
4. 소르비톨과 과당은 수정체막을 쉽게 통과하지 못하며 대사되지 않습니다.
5. 고혈당 상태에서는 고농도로 축적되어 삼투압 차이로 인해 방수에서 수정체 내로 물이 유입됩니다.
6. 수정체 세포가 부종·팽창하여 수정체 섬유의 구조가 파괴되고 백탁이 발생합니다.

비효소적 당화

고혈당 환경에서 포도당이 수정체 단백질(크리스탈린)에 메일라드 반응을 통해 공유 결합하여 최종당화산물(AGEs)이 축적됩니다. AGEs 축적은 다음과 같은 변화를 일으킵니다.

• 단백질의 가교·불용화 → 광산란 증가.
• 활성산소종(ROS) 생성 촉진 → 산화 스트레스 악화
• 크리스탈린 분자 응집 촉진

산화 스트레스

• 고혈당 환경에서 슈퍼옥사이드 음이온 및 과산화수소 생성 증가
• 환원형 글루타티온(GSH) 감소 → 수정체 항산화 방어 능력 저하
• 슈퍼옥사이드 디스뮤타제(SOD) 활성 감소
• 지질 과산화로 인한 세포막 손상

핵 혼탁이 적은 이유

당뇨병 환자에서는 유리체 내 산소 수준이 낮아 핵 백내장 발생이 억제되는 것으로 생각됩니다. 이것이 당뇨병성 백내장에서 피질 및 후낭하 혼탁이 우세하고 핵 혼탁이 상대적으로 적은 기전으로 알려져 있습니다.

7. 최신 연구 및 향후 전망

환자분께: 반드시 읽어주세요

다음 내용은 현재 연구 단계 또는 임상 시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의료 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

• 알도스 환원효소 억제제(ARI): 폴리올 경로의 속도 제한 효소인 알도스 환원효소를 억제하여 당뇨병성 백내장 발병을 예방하는 약물입니다. 동물 실험에서는 효과가 입증되었지만, 인간 대상 대규모 임상 시험에서는 명확한 효과가 확립되지 않았습니다.
• 항산화제를 통한 예방: 비타민 C, 비타민 E, 베타카로틴의 고용량 투여는 백내장 예방 또는 진행 억제에 효과적이라는 증거는 나타나지 않았습니다¹⁾.
• 수술 후 CME 예방의 최적 전략: 당뇨병 환자에서 스테로이드 점안액 + NSAID 점안액 병용, 트리암시놀론 데포, 항VEGF 약물의 최적 조합 및 용량은 아직 확립되지 않았으며, 연구가 계속 진행 중입니다²⁾.
• 다초점 IOL의 당뇨병 환자에 대한 적응증 확대: 망막병증이 없는 안정적인 당뇨병 환자에서 다초점 IOL 사용의 안전성에 관한 장기 데이터가 축적되고 있습니다.

8. 참고문헌

1. AAO Cataract and Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. American Academy of Ophthalmology. 2021.
2. European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Guideline for Cataract Surgery. 2024.
3. Wielders LH, Schouten JS, van den Biggelaar FJ, et al. Prevention of Cystoid Macular Edema After Cataract Surgery in Nondiabetic and Diabetic Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Cataract Refract Surg. 2018;44(7):917-930.