Диабетическая катаракта (diabetic cataract) — это общее название помутнения хрусталика, возникающего при сахарном диабете. Выделяют два основных типа.
Истинная диабетическая катаракта (типичная) возникает у относительно молодых людей с постоянно плохим контролем уровня глюкозы в крови. Характерно двустороннее появление мелких помутнений в виде снежных хлопьев (snow flaky) в переднем и заднем субкапсулярном кортексе хрусталика, а также заднее субкапсулярное помутнение в форме блюдца (saucer-shape).
Модифицированная форма возрастной катаракты, связанной с диабетом, является наиболее распространенным типом диабетической катаракты. Специфических помутнений нет, и у пациентов с сахарным диабетом 2 типа ее бывает трудно отличить от возрастной катаракты.
| Тип | Возраст начала | Характерные признаки | Двусторонность |
|---|---|---|---|
| Истинная диабетическая катаракта | Относительно молодые пациенты | Снежинкообразное помутнение, блюдцеобразное заднекапсулярное помутнение | Двусторонняя |
| Модифицированная форма возрастной катаракты | Пациенты среднего и пожилого возраста | Нет характерных признаков (преобладание кортикального и заднекапсулярного помутнения) | Чаще двусторонняя |
У пациентов с диабетом катаракта встречается чаще, чем у недиабетиков, причем разница в заболеваемости наблюдается в каждом поколении до начала 60-х годов. Частота истинной диабетической катаракты среди 600 детей с диабетом составляет около 1%, что является крайне редким явлением.
Сахарный диабет считается самым большим фактором риска кортикальной катаракты и задней субкапсулярной катаракты1). Сахарный диабет, артериальная гипертензия, ожирение и метаболический синдром связаны с повышенным риском катаракты или операции по удалению катаракты1).
По сравнению с недиабетиками, у пациентов с диабетом катаракта развивается раньше, особенно до 60 лет наблюдается четкая разница в заболеваемости. Диабет считается основным фактором риска кортикальной и задней субкапсулярной катаракты. Плохой контроль гликемии, длительная продолжительность заболевания и наличие ретинопатии еще больше повышают риск. Важны регулярные осмотры у офтальмолога.
При осмотре с помощью щелевой лампы наблюдаются помутнения под передней и задней капсулой хрусталика. По изменениям хрусталика нетрудно предположить наличие диабета. В случаях, осложненных ретинопатией, катаракта также чаще бывает более продвинутой.
Начальная стадия
Находка : Множественные водные щели (water clefts) с гранулами видны на экваторе.
Особенность : Водные щели в поверхностном кортексе характерны для ранних изменений у пациентов с диабетом. На этой стадии зрительные нарушения часто незначительны.
Прогрессирующая стадия
Находка : Спицеобразные помутнения в поверхностном кортексе возникают по всей окружности хрусталика. Сочетание заднекапсулярной катаракты и ретродотов приводит к тяжелым зрительным нарушениям.
Особенность : Заднекапсулярная катаракта, расположенная на зрительной оси, вызывает раннее снижение остроты зрения и контрастной чувствительности.
Далеко зашедшая стадия
Данные : Передняя субкапсулярная помутнение (плохой контроль гликемии, длительное течение), зрелая катаракта.
Особенности : Ядерное помутнение встречается относительно редко. У пациентов с диабетом низкий уровень интравитреального кислорода подавляет развитие ядерной катаракты.
Характерное для истинной диабетической катаракты снежинкоподобное помутнение представляет собой мелкое белое помутнение, рассеянное в переднем и заднем субкапсулярном кортексе, которое может быстро прогрессировать до зрелой катаракты.
Из-за раннего появления заднего субкапсулярного помутнения помутнение на зрительной оси возникает раньше, чем при обычной ядерной катаракте. По сравнению с ядерной катарактой более выражены светобоязнь, блики и снижение контрастной чувствительности. Возможно быстрое прогрессирование, поэтому необходимо регулярное наблюдение.
В развитии диабетической катаракты участвуют несколько механизмов.
С помощью щелевой лампы наблюдают помутнения передней и задней капсулы хрусталика и подтверждают характерные паттерны помутнений (снежинки, блюдцеобразные, водные щели). Обязательны проверка уровня глюкозы и HbA1c, а также оценка диабетической ретинопатии.
Пациенты с диабетической ретинопатией имеют значительно более высокий риск развития макулярного отека (отношение шансов 5,91; 95% доверительный интервал 2,72–12,84) и прогрессирования ретинопатии (отношение шансов 5,28; 95% доверительный интервал 3,05–9,14) после операции по удалению катаракты2). Точное выявление диабетической ретинопатии до операции необходимо для прогнозирования послеоперационного зрения2).
| Параметр оценки | Метод обследования | Цель |
|---|---|---|
| Состояние глазного дна и стадия ретинопатии | Осмотр глазного дна и флюоресцентная ангиография | Оценка риска послеоперационного прогрессирования и необходимости предоперационного вмешательства |
| Наличие макулярного отека | ОКТ | Прогнозирование послеоперационного зрительного прогноза |
| Случаи с затрудненной визуализацией глазного дна | Ультразвуковая томография (B-режим) · электроретинография | Исключение заболеваний заднего полюса |
| Глюкоза крови и HbA1c | Анализ крови | Оценка долгосрочного контроля гликемии |
| Системные осложнения | Терапевтическая оценка | Оценка сердечно-сосудистых, почечных и сосудистых осложнений |
В дополнение к стандартным предоперационным обследованиям катаракты (измерение длины оси, кривизны роговицы, глубины передней камеры и т.д.) обязательны осмотр глазного дна и ОКТ для оценки стадии ретинопатии и макулярного отека. При затруднении визуализации глазного дна исключите заболевания заднего полюса с помощью ультразвуковой томографии или электроретинографии. Проверьте HbA1c и уровень глюкозы в крови, а также проведите системную оценку сердечно-сосудистых, почечных и сосудистых осложнений.
У пациентов с диабетом операция по удалению катаракты рассматривается при наличии зрительных нарушений из-за катаракты или когда затруднен осмотр глазного дна, что мешает лечению ретинопатии. Для определения показаний необходима оценка глазных осложнений и общего состояния.
Наиболее важным является долгосрочный стабильный контроль уровня глюкозы в крови. Снижение уровня глюкозы только непосредственно перед операцией бессмысленно; более того, быстрая коррекция гликемии в краткосрочном периоде перед операцией может ухудшить ретинопатию и макулярный отек. Чем хуже был долгосрочный контроль гликемии, тем выше риск послеоперационного ухудшения ретинопатии.
Факоэмульсификация (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) является стандартной операцией. Методика с малым самогерметизирующимся разрезом рекомендуется по следующим причинам.
| Классификация пациентов | Рекомендуемое лечение |
|---|---|
| Пациенты с диабетом без диабетической ретинопатии | Комбинация стероидных глазных капель и НПВП (профилактика ОМК) 2) |
| Пациенты с диабетической ретинопатией | Основой являются стероидные глазные капли и НПВП; следует рассмотреть добавление депо триамцинолона. При использовании необходимо контролировать послеоперационное внутриглазное давление 2) |
| Профилактическое введение анти-VEGF (например, интравитреальная инъекция бевацизумаба 1,25 мг) | Доказательства неоднозначны, рутинное применение не рекомендуется 2) |
При использовании стероидного депо мониторинг послеоперационного внутриглазного давления обязателен 2).
В рандомизированном исследовании 213 пациентов с диабетом PREMED Study Report 2 (Wielders и др.) в группе, получавшей в дополнение к глазным каплям бромфенака 0,09% и дексаметазона 0,1% субконъюнктивальную инъекцию триамцинолона ацетонида 40 мг в конце операции, средняя толщина сетчатки в области центральной ямки через 6 и 12 недель после операции была соответственно на 12,3 мкм и 9,7 мкм ниже, чем в группе без введения, а в группе введения ОМК не наблюдался 3).
В течение полугода-года после операции ускоряется развитие и прогрессирование ретинопатии и макулярного отека. Чем дольше у пациента сохраняется плохой контроль гликемии, тем выше риск послеоперационного ухудшения. У пациентов с диабетической ретинопатией риск прогрессирования ретинопатии после операции значительно повышен: отношение шансов 5,28 (95% доверительный интервал 3,05–9,14)2). Обязательно тщательное наблюдение за глазным дном после операции (ОКТ, флуоресцентная ангиография).
При операции по удалению катаракты у пациентов с диабетом, страдающих ишемической болезнью сердца или инфарктом мозга, не всегда необходимо отменять антикоагулянты или ингибиторы агрегации тромбоцитов; их можно продолжать.
Это возможно безопасно при соответствующей предоперационной оценке и долгосрочном стабильном контроле уровня сахара в крови. Однако быстрая коррекция уровня сахара перед операцией противопоказана, так как может ухудшить ретинопатию и макулярный отек. После операции риск развития или прогрессирования ретинопатии и макулярного отека повышается, поэтому требуется тщательное наблюдение за глазным дном в течение 6 месяцев – 1 года.
Наиболее часто сообщаемой причиной диабетической катаракты является повышение осмотического давления вследствие метаболизма полиолов. Механизм следующий:
В условиях гипергликемии глюкоза ковалентно связывается с белками хрусталика (кристаллинами) через реакцию Майяра, что приводит к накоплению конечных продуктов гликирования (AGEs). Накопление AGEs вызывает следующие изменения.
У пациентов с диабетом уровень кислорода в стекловидном теле низкий, что, как считается, подавляет развитие ядерной катаракты. Это объясняет, почему при диабетической катаракте преобладают кортикальные и заднекапсулярные помутнения, а ядерное помутнение встречается относительно редко.
