Атопическая катаракта (Atopic Cataract)

Катаракта, связанная с атопическим дерматитом (АД), наиболее частая причина катаракты у молодых людей
Характерное помутнение под передней капсулой в виде морской звезды, звезды или трещины, напоминающее травматическую катаракту
Часто двусторонняя, чаще встречается при тяжелых кожных проявлениях
Хроническое физическое раздражение из-за постукивания по глазу и внутриглазное поступление эозинофильного гранулярного белка считаются основными механизмами патогенеза
Часто встречаются слабость и разрывы цинновой связки, поэтому важны предоперационная оценка и интраоперационное ведение.
После операции необходимо продолжать обучение по предотвращению ударов по глазу, иначе существует риск смещения или вывиха ИОЛ.
Лечение атопического блефарита мазью такролимуса 0,1% может способствовать профилактике катаракты.

1. Что такое атопическая катаракта?

Атопическая катаракта — это катаракта, связанная с атопическим дерматитом (АД), и является наиболее частой причиной катаракты у молодых людей. Она часто встречается у пациентов с тяжелыми кожными проявлениями и обычно двусторонняя. Часто сочетается с кератоконъюнктивитом, кератоконусом и отслойкой сетчатки.

Эпидемиология

Частота развития катаракты у пациентов с атопическим дерматитом (АД) по данным многих исследований составляет 0–25%. Она часто возникает у молодых людей (с конца подросткового возраста) и является наиболее частой причиной ювенильной катаракты.

Случаи катаракты у пациентов с АД были зарегистрированы еще до широкого применения топических стероидов, в 1936–1940 годах. Брунстинг (1936) обнаружил катаракту примерно у 10% из 101 пациента с АД (средний возраст 22 года) в клинике Мэйо, а Брунстинг и Бэр (1940–1953) сообщили о катаракте у 11,7% из 1158 пациентов с АД. Частота развития существенно не изменилась до и после появления топических стероидов, что позволяет предположить, что они не являются основной причиной.

Факторы риска развития катаракты

Факторы риска развития катаракты у пациентов с АД перечислены ниже.

Фактор риска	Особые примечания
Тяжесть атопического дерматита лица	Чем тяжелее случай, тем выше частота возникновения
История ударов по глазу	Хроническое физическое раздражение
Уровень ЛДГ в сыворотке	Показатель воспалительной активности
Количество эозинофилов в сыворотке крови	Степень эозинофильного воспаления
Уровень ECP в сыворотке	Концентрация эозинофильного гранулярного белка
Значение флэра в передней камере	Степень нарушения гематоофтальмического барьера

Q Вызывается ли атопическая катаракта местными стероидами?

Считается, что местные стероиды не являются основной причиной. Катаракта у пациентов с АД сообщалась еще в 1936 году до появления местных стероидов, и частота возникновения существенно не изменилась до и после их появления. Основной причиной является хроническая физическая стимуляция из-за ударов по глазу и приток внутриглазных эозинофильных гранулярных белков, а роль местных стероидов считается отрицательной.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Снижение остроты зрения: возникает относительно рано, когда переднее субкапсулярное помутнение достигает зрительной оси
Светобоязнь: чувствительность к световым раздражителям
Затуманивание зрения: размытость всего поля зрения

Типы и клинические проявления

Помутнения хрусталика при атопической катаракте характеризуются передними субкапсулярными помутнениями в виде «морской звезды», «звезды» или «трещиноподобных линейных помутнений», напоминающих травматическую (контузионную) катаракту. Выделяют два основных типа.

Бляшечный тип (Vogt)

Локализация помутнения: только переднее субкапсулярное

Форма: помутнение в виде морской звезды вдоль Y-образного шва. Обусловлено дегенерацией поверхностного кортекса и очаговым наслоением эпителиальных клеток.

Течение: относительно медленно прогрессирующее

Осложненный тип

Локализация помутнения: сочетание переднего и заднего субкапсулярного помутнения

Форма: переднее и заднее субкапсулярное помутнение. В кортикальном слое хрусталика могут образовываться водяные щели

Течение: быстрое прогрессирование помутнения. При образовании водяных щелей может развиться набухающая катаракта за короткое время

Сопутствующие признаки

Кератоконъюнктивит (аллергические заболевания глаз, такие как весенний катар)
Кератоконус
Отслойка сетчатки (высокая частота при выраженной катаракте)
Слабость/разрыв цинновой связки: Циннова связка может разорваться из-за механического воздействия при ударах по глазу. Предоперационная проверка обязательна.

Q Как прогрессирует атопическая катаракта?

Бляшечный тип (Фогта) характеризуется только передним субкапсулярным помутнением и прогрессирует относительно медленно. Осложненный тип, напротив, включает как переднее, так и заднее субкапсулярное помутнение и прогрессирует быстро. При возникновении водяных щелей при осложненном типе может быстро развиться набухающая катаракта. Поскольку она возникает у молодых людей, отсутствие лечения приводит к долгосрочному влиянию на зрительную функцию.

3. Причины и факторы риска

Основной причиной атопической катаракты, связанной с АД, считается физическое раздражение из-за длительного расчесывания и постукивания глаз, вызванного зудом блефарита, а также внутриглазное поступление эозинофильных гранулярных белков вследствие разрушения гематоофтальмического барьера.

Физическое раздражение: Зуд блефарита, связанного с АД → Привычное постукивание и расчесывание глаз → Хроническая травма хрусталика
Воспалительный/иммунологический механизм: Разрушение гематоофтальмического барьера → Внутриглазное поступление эозинофильных гранулярных белков сыворотки (ECP и др.) → Повреждение эпителиальных клеток хрусталика → Образование помутнения
Генетическая предрасположенность: Сообщается, что однонуклеотидный полиморфизм (SNP) рецептора IFN является фактором риска развития катаракты. У мышей NC/Nga (модель спонтанного АД) было показано, что эпителиальные клетки хрусталика подвергаются апоптозу независимо от развития АД, что предполагает наличие генетической предрасположенности.
Роль местных стероидов: Не является основной причиной (см. предыдущий раздел)
Известен как одно из заболеваний, вызывающих слабость цинновой связки ⁷⁾

4. Диагностика и методы обследования

Критерии диагностики

Диагноз атопической катаракты ставится на основании сочетания следующих двух пунктов:

Подтверждение атопического дерматита (диагноз дерматолога)
Подтверждение звездчатого, астероидного или трещиновидного переднего субкапсулярного помутнения с помощью щелевой лампы

Дифференциальный диагноз

Для дифференциальной диагностики важна комбинация локализации помутнения, морфологии и анамнеза.

Дифференциальное заболевание	Локализация помутнения	Морфология помутнения	Примечания
Атопическая катаракта	Передняя субкапсулярная (± задняя субкапсулярная)	В виде морской звезды, звезды или трещины земли	Анамнез АД, анамнез ударов по глазу
Стероидная катаракта	Задняя субкапсулярная (+ ядерная)	Диффузное помутнение непосредственно под задней капсулой	Анамнез использования стероидов
Травматическая катаракта	Передняя субкапсулярная	В виде морской звезды (похожа)	Четкая история травмы

Предоперационная оценка (обязательная)

Перед операцией по поводу атопической катаракты, помимо стандартной операции по удалению катаракты, обязательны следующие оценки.

Наличие или отсутствие разрыва цинновой связки: проверка асимметрии глубины передней камеры и наличия или отсутствия дрожания хрусталика
Исследование периферической сетчатки: оценка наличия отслойки или разрыва сетчатки
Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) : полезна для выявления разрывов цилиарных складок и отслойки эпителия⁴⁾
Гониоскоп или трехзеркальная линза Гольдмана: полезно для подтверждения разрыва pars plicata цилиарного тела, связанного с атопическим дерматитом.
В-режим ультразвукового исследования: проводится при выраженной катаракте, когда осмотр глазного дна затруднен

Q Как отличить атопическую катаракту от стероидной катаракты?

Помутнение локализуется в разных местах. Атопическая катаракта характеризуется переднекапсулярным помутнением в виде морской звезды, звезды или трещины на земле, напоминающим травматическую катаракту. Стероидная катаракта в основном представляет собой заднекапсулярное помутнение (часто ядерное и заднекапсулярное). Дифференциация проводится на основе сочетания анамнеза (атопический дерматит, применение стероидов) и данных щелевой лампы.

5. Стандартное лечение

Медикаментозная терапия (профилактика и замедление прогрессирования)

Контроль атопического блефарита уменьшает трение глаз и предотвращает развитие и прогрессирование катаракты.

Мазь такролимуса 0,1% (Протопик): Применяется при тяжелом атопическом блефарите. Использовать с осторожностью, избегая попадания в глаз. Ожидается уменьшение трения глаз → снижение частоты катаракты.
Контроль кожных симптомов с помощью системного лечения атопического дерматита является основой профилактики глазных осложнений.

Операция по удалению катаракты

Выполняется факоэмульсификация (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). Поскольку пациенты часто молоды, а ядро мягкое, дробление ультразвуком не представляет сложности.

Интраоперационные меры предосторожности:

Обязательная проверка слабости или разрыва цинновой связки (подтвердить интраоперационно в дополнение к предоперационной оценке)
Осмотр периферической сетчатки (на наличие разрывов или отслоек)
При белой катаракте необходимо обеспечить видимость передней капсулы

Хирургическая техника с окрашиванием передней капсулы

При белой катаракте (полное помутнение хрусталика) CCC (непрерывный круговой капсулорексис) часто затруднен. Окрашивание передней капсулы позволяет визуализировать переднюю капсулу.

Ниже приведены характеристики основных красителей передней капсулы.

Краситель	Концентрация	Окрашиваемость	Примечания
ICG (индоцианиновый зеленый)	0,125%	Хорошо	Используется для окрашивания передней капсулы ¹⁾
TB (трипановый синий)	0,1% (1 мг/мл)	Очень хорошо	При высокой концентрации или длительном воздействии следует учитывать токсичность для эндотелиальных клеток роговицы ⁵⁾⁶⁾
BBG (бриллиантовый синий G)	0,025%	Хороший	Имеется опыт использования в хирургии сетчатки; применение для окрашивания передней капсулы проводится по усмотрению учреждения

Атопическая катаракта с фиброзом передней капсулы: после окрашивания TB, пункция иглой 27G → CCC пинцетом → рассечение фиброзного участка ножницами¹⁾
Рекомендуется формирование передней камеры с помощью высокомолекулярного высококонцентрированного OVD (Healon V®)¹⁾

Ведение случаев слабости цинновых связок

Атопическая катаракта является одной из причин слабости цинновых связок⁷⁾⁸⁾. При подтверждении слабости или разрыва рассмотрите следующие меры.

Рассмотрите использование капсульного натяжного кольца (CTR)²⁾
При нестабильности хрусталика или плохой поддержке капсулы подготовьте предоперационно CTR, капсульные крючки, изменение метода фиксации ИОЛ и т.д.

Ведение децентрации или вывиха ИОЛ

У пациентов с привычкой бить по глазу возможны повторная децентрация или вывих после фиксации ИОЛ, поэтому важно подавление поведения ударов по глазу и долгосрочное наблюдение.

Шовная фиксация ИОЛ: сообщалось о методах с использованием полипропиленовой нити 8-0 или 9-0³⁾
Метод фиксации (шовная, интрасклеральная и т.д.) выбирается индивидуально с учетом продолжительности трения глаза, капсульной поддержки, эндотелия роговицы и опыта хирурга

Послеоперационное ведение

Продолжение контроля атопического блефарита (постоянное использование мази такролимуса 0,1%)
Инструкции по подавлению расчесывания и трения глаз (необходимо для предотвращения децентрации ИОЛ)
Регулярное обследование сетчатки (возможность послеоперационной отслойки сетчатки)

Q На что особенно следует обратить внимание при операции по удалению атопической катаракты?

Слабость/разрыв цинновой связки и отслойка сетчатки являются основными отличиями от обычной операции по удалению катаракты. Необходимо проверить их наличие до операции и подготовить CTR или шов ИОЛ. При белой катаракте используйте окрашивание передней капсулы (ICG, TB, BBG) для обеспечения видимости CCC. После операции подавление привычки тереть глаза необходимо для поддержания стабильности ИОЛ.

6. Патофизиология и подробный патогенез

Механизм развития атопической катаракты полностью не выяснен, но считается, что в нем участвуют физические стимулы, воспалительно-иммунологические механизмы и генетическая предрасположенность.

Теория физического раздражения

Зуд при блефарите, связанном с АД → длительное растирание и постукивание глаз
Хроническая травма хрусталика вследствие физического раздражения
Сходство паттерна помутнения с травматической (контузионной) катарактой служит косвенным доказательством

Воспалительные и иммунологические механизмы

Разрушение гематоофтальмического барьера → внутриглазное поступление эозинофильных гранулярных белков (ECP и др.) из сыворотки
Повышение уровня флэра (концентрации белка) в передней камере является фактором риска
Повреждение эпителиальных клеток хрусталика эозинофильными гранулярными белками → образование помутнения

Генетическая предрасположенность

Сообщается, что однонуклеотидный полиморфизм (SNP) рецептора IFN является фактором риска развития катаракты.
У мышей NC/Nga (модель спонтанного атопического дерматита) клетки эпителия хрусталика подвергаются апоптозу независимо от развития АД → что предполагает наличие генетической предрасположенности.
Сочетание генетической предрасположенности и постукивания по глазу может привести к развитию заболевания.

Патология цинновой связки

Хроническое физическое воздействие, вызванное повторяющимися ударами по глазу, приводит к разрыву волокон цинновой связки⁷⁾
Цинновы связки делятся на переднюю, экваториальную и заднюю части. Передние волокна цинновой связки веерообразно ветвятся и прикрепляются к передней капсуле на экваторе⁸⁾
При тяжелом течении это вызывает аномалию положения хрусталика (подвывих или вывих)

Морфологические особенности типов заболевания

Бляшечный тип: Дегенерация поверхностного кортекса и локальное наслоение эпителиальных клеток → помутнение в виде морской звезды
Осложненный тип: Образование водных щелей → быстрое прогрессирование кортикального помутнения → набухающая катаракта

7. Новейшие исследования и перспективы

Появление нестероидных иммуносупрессивных местных препаратов, таких как мазь такролимуса, улучшило контроль над атопическим блефаритом и ожидается снижение частоты катаракты.
В настоящее время изучается влияние трансформации лечения атопического дерматита биологическими препаратами, такими как дупилумаб, на ведение глазных осложнений (особенно катаракты и весеннего катара).
Выяснение молекулярного механизма апоптоза эпителиальных клеток хрусталика на модели мышей NC/Nga может способствовать пониманию генетической предрасположенности.
Ожидается улучшение послеоперационных результатов благодаря прогрессу в материалах и методах фиксации ИОЛ. Разработка метода фиксации с высокой долгосрочной стабильностью для случаев с привычкой к ударам является задачей.

8. Список литературы

Horiguchi M, Miyake K, Ohta I. Staining of the lens capsule for circular continuous capsulorrhexis in eyes with white cataract. Arch Ophthalmol. 1998;116(4):535-537. doi:10.1001/archopht.116.4.535. PMID: 9554390.
Gimbel HV, Sun R, Heston JP. Management of zonular dialysis during phacoemulsification with endocapsular ring implantation. J Cataract Refract Surg. 2001;27(3):447-456. PMID: 11255167.
John T, Tighe S, Hashem O, et al. New use of 8-0 polypropylene suture for four-point scleral fixation of secondary intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2018;44(12):1421-1425. doi:10.1016/j.jcrs.2018.03.046. PMID: 29986239.
Tanaka M, Sunaga S, Ideta H, Fukumoto M, Kishi S, Komatsu H. Ultrasound biomicroscopy in the detection of breaks in detached ciliary epithelium. Am J Ophthalmol. 1999;128(4):466-471. PMID: 10577532.
Melles GR, de Waard PW, Pameyer JH, van Vroonhoven CC. Trypan blue capsule staining to visualize the capsulorhexis in cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 1999;25(1):7-9. doi:10.1016/S0886-3350(99)80004-2. PMID: 9932174.
Hofmann C, Thaler S, Spitzer MS, et al. Blue dyes in ophthalmic surgery. Acta Ophthalmol Scand. 2006;84(5):633-638. doi:10.1111/j.1600-0420.2006.00655.x. PMID: 16801512.
Dureau P. Pathophysiology of zonular diseases. Curr Opin Ophthalmol. 2008;19(1):27-30. doi:10.1097/ICU.0b013e3282f1ab1f. PMID: 18090915.
Assia EI, Apple DJ, Morgan RC, Legler UF, Brown SJ. The relationship between the stretching capability of the anterior capsule and zonules. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1991;32(10):2835-2839. PMID: 1915446.