Cataratta atopica (Atopic Cataract)

Cataratta associata a dermatite atopica (DA), la causa più comune di cataratta nei giovani
Opacità sottocapsulare anteriore a forma di stella marina, stella o crepa, caratteristica e simile alla cataratta traumatica
Spesso bilaterale, più frequente nei casi con sintomi cutanei gravi
La stimolazione fisica cronica dovuta al comportamento di percussione oculare e l’afflusso intraoculare di proteina granulare eosinofila sono considerati i principali meccanismi patogenetici
La fragilità e la rottura della zonula di Zinn sono frequenti, pertanto sono importanti la valutazione preoperatoria e la gestione intraoperatoria.
Dopo l’intervento, è necessario continuare a consigliare di evitare di colpirsi l’occhio, altrimenti c’è il rischio di spostamento o lussazione della IOL.
Il trattamento della blefarite atopica con unguento di tacrolimus 0,1% può contribuire alla prevenzione della cataratta.

1. Cos’è la cataratta atopica?

La cataratta atopica è una cataratta associata alla dermatite atopica (DA) ed è la causa più comune di cataratta nei giovani. Si verifica frequentemente in pazienti con sintomi cutanei gravi ed è spesso bilaterale. Sono comuni anche la cheratocongiuntivite, il cheratocono e il distacco di retina.

Epidemiologia

L’incidenza della cataratta nei pazienti con dermatite atopica (DA) è riportata tra lo 0 e il 25% in molti studi. Si manifesta spesso in giovani adulti (dalla tarda adolescenza) ed è la causa più comune di cataratta giovanile.

Casi di cataratta in pazienti con DA sono stati segnalati prima della diffusione dei corticosteroidi topici, negli anni 1936-1940. Brunsting (1936) riscontrò cataratta in circa il 10% di 101 pazienti con DA (età media 22 anni) presso la Mayo Clinic, e Brunsting e Bair (1940-1953) riportarono cataratta nell’11,7% di 1.158 pazienti con DA. Non vi è stato un cambiamento significativo nell’incidenza prima e dopo l’introduzione dei corticosteroidi topici, suggerendo che questi non siano la causa principale.

Fattori di rischio per lo sviluppo della cataratta

I fattori di rischio per lo sviluppo della cataratta nei pazienti con DA sono elencati di seguito.

Fattore di rischio	Note particolari
Gravità della dermatite atopica facciale	Più grave è il caso, maggiore è il tasso di incidenza
Storia di percussione oculare	Stimolazione fisica cronica
Livello sierico di LDH	Indicatore di attività infiammatoria
Conta degli eosinofili sierici	Grado di infiammazione eosinofila
Livello sierico di ECP	Concentrazione della proteina granulare eosinofila
Valore di flare in camera anteriore	Grado di rottura della barriera emato-acquosa

Q La cataratta atopica è causata da steroidi topici?

Si ritiene che gli steroidi topici non siano la causa principale. La cataratta nei pazienti con AD era già stata segnalata nel 1936, prima dell’introduzione degli steroidi topici, e il tasso di incidenza non è cambiato significativamente prima e dopo la loro introduzione. La causa principale è la stimolazione fisica cronica dovuta al colpo d’occhio e l’afflusso di proteine granulari eosinofile intraoculari, e il ruolo degli steroidi topici è considerato negativo.

2. Principali sintomi e reperti clinici

Sintomi soggettivi

Riduzione dell’acuità visiva: si verifica relativamente presto quando l’opacità sottocapsulare anteriore raggiunge l’asse visivo
Fotofobia: sensibilità alla stimolazione luminosa
Visione offuscata: offuscamento dell’intero campo visivo

Tipi e reperti clinici

Le opacità del cristallino nella cataratta atopica sono caratterizzate da opacità sottocapsulari anteriori a forma di stella marina, stella o fessure lineari, simili alla cataratta traumatica (da contusione). Si distinguono due tipi principali.

Tipo a placca (Vogt)

Sede dell’opacità: solo sottocapsulare anteriore

Forma: opacità a stella marina lungo la sutura a Y. Dovuta a degenerazione della corteccia superficiale e stratificazione focale delle cellule epiteliali.

Decorso: progressione relativamente lenta

Tipo complicato

Sede di opacità: opacità sottocapsulari anteriore e posteriore associate

Morfologia: opacità sottocapsulari anteriore e posteriore. Possono formarsi fessure acquose nella corticale del cristallino

Decorso: rapida progressione dell’opacità. La formazione di fessure acquose può portare a cataratta rigonfiante in breve tempo

Reperti associati

Cheratocongiuntivite (malattie oculari allergiche come il catarro primaverile)
Cheratocono
Distacco di retina (alta incidenza in caso di cataratta grave)
Debolezza/rottura della zonula di Zinn: La zonula di Zinn può rompersi a causa dello stimolo fisico dei colpi oculari. Il controllo preoperatorio è obbligatorio.

Q Come progredisce la cataratta atopica?

Il tipo a placca (Vogt) presenta solo opacità sottocapsulare anteriore e progredisce relativamente lentamente. Il tipo complicato, invece, presenta opacità sottocapsulari sia anteriori che posteriori e progredisce rapidamente. Se nel tipo complicato si formano fessure acquose, può verificarsi rapidamente una cataratta intumescente. Poiché insorge in giovani, se non trattata ha un impatto a lungo termine sulla funzione visiva.

3. Cause e fattori di rischio

La causa principale della cataratta atopica associata alla DA è considerata lo stimolo fisico dovuto al grattamento e al picchiettamento oculare prolungato causato dal prurito della blefarite, insieme all’ingresso intraoculare di proteine granulari eosinofile conseguente alla distruzione della barriera emato-acquosa.

Stimolo fisico: Prurito della blefarite associata alla DA → Picchiettamento e grattamento oculare abituale → Trauma cronico del cristallino
Meccanismo infiammatorio/immunologico: Distruzione della barriera emato-acquosa → Ingresso intraoculare di proteine granulari eosinofile sieriche (ECP, ecc.) → Danno alle cellule epiteliali del cristallino → Formazione di opacità
Background genetico: Un polimorfismo a singolo nucleotide (SNP) del recettore dell’IFN è stato riportato come fattore di rischio per lo sviluppo della cataratta. Nei topi NC/Nga (modello di DA spontanea), è stato dimostrato che le cellule epiteliali del cristallino vanno incontro ad apoptosi indipendentemente dallo sviluppo della DA, suggerendo l’esistenza di una predisposizione genetica.
Ruolo degli steroidi topici: Non è una causa principale (vedere sezione precedente)
Conosciuta come una delle cause di fragilità della zonula di Zinn ⁷⁾

4. Diagnosi e metodi di esame

Criteri diagnostici

La diagnosi di cataratta atopica si basa sulla combinazione dei seguenti due punti:

Conferma della dermatite atopica (diagnosi dermatologica)
Conferma di un’opacità sottocapsulare anteriore a forma di stella marina, stellata o a fessura mediante microscopia a lampada a fessura

Diagnosi differenziale

Per la diagnosi differenziale è importante la combinazione di sede di opacità, morfologia e anamnesi.

Malattia differenziale	Sede di opacità	Morfologia dell’opacità	Note
Cataratta atopica	Sottocapsulare anteriore (± posteriore)	A forma di stella marina, stella o crepa nel terreno	Anamnesi di dermatite atopica, anamnesi di percussione oculare
Cataratta steroidea	Sottocapsulare posteriore (+ nucleare)	Opacità diffusa appena sotto la capsula posteriore	Anamnesi di uso di steroidi
Cataratta traumatica	Sottocapsulare anteriore	A forma di stella marina (simile)	Chiara storia di trauma

Valutazione preoperatoria (obbligatoria)

Prima dell’intervento di cataratta atopica, oltre alla chirurgia standard della cataratta, sono obbligatorie le seguenti valutazioni.

Presenza o assenza di rottura della zonula di Zinn: verificare l’asimmetria della profondità della camera anteriore e la presenza o assenza di facodonesi
Esame della retina periferica: valutazione della presenza di distacco o lacerazione retinica
Microscopia ultrasonica biomicroscopica (UBM) : utile per rilevare lacerazioni delle pieghe ciliari e distacchi epiteliali⁴⁾
Gonioscopio o lente a tre specchi di Goldmann: utile per confermare la lacerazione della pars plicata del corpo ciliare associata a dermatite atopica.
Ecografia in modalità B: eseguita in caso di cataratta avanzata che impedisce la visualizzazione del fondo oculare

Q Come distinguere la cataratta atopica dalla cataratta steroidea?

L’opacità si trova in sedi diverse. La cataratta atopica è caratterizzata da un’opacità sottocapsulare anteriore a forma di stella marina, stella o crepa nel terreno, simile alla cataratta traumatica. La cataratta steroidea è principalmente un’opacità sottocapsulare posteriore (spesso nucleare e sottocapsulare posteriore). La diagnosi differenziale si basa sulla combinazione di anamnesi (storia di dermatite atopica, uso di steroidi) e reperti alla lampada a fessura.

5. Trattamento standard

Terapia farmacologica (prevenzione e rallentamento della progressione)

Il controllo della blefarite atopica riduce lo sfregamento oculare e previene l’insorgenza e la progressione della cataratta.

Unguento di tacrolimus 0,1% (Protopic): Utilizzato per la blefarite atopica grave. Usare con cautela per evitare il contatto con l’occhio. Si prevede una riduzione dello sfregamento oculare → diminuzione dell’incidenza della cataratta.
Il controllo dei sintomi cutanei mediante trattamento sistemico della dermatite atopica è fondamentale per la prevenzione delle complicanze oculari.

Chirurgia della cataratta

Si esegue facoemulsificazione (PEA) con impianto di lente intraoculare (IOL). Poiché i pazienti sono spesso giovani e il nucleo è molle, la frammentazione ad ultrasuoni è facile.

Avvertenze intraoperatorie:

Verifica obbligatoria della fragilità o rottura della zonula di Zinn (riconfermare intraoperatoriamente in aggiunta alla valutazione preoperatoria)
Esame della retina periferica (ricerca di lacerazioni o distacchi)
In caso di cataratta bianca, è necessario garantire la visibilità della capsula anteriore

Tecnica chirurgica con colorazione capsulare anteriore

Nella cataratta bianca (cristallino completamente opaco), la CCC (capsulorexi circolare continua) è spesso difficile. La colorazione capsulare anteriore consente di visualizzare la capsula anteriore.

Di seguito sono riportate le caratteristiche principali dei coloranti capsulari anteriori.

Colorante	Concentrazione	Colorabilità	Note
ICG (verde indocianina)	0,125%	Buono	Utilizzato per la colorazione del capsulorexi anteriore ¹⁾
TB (blu tripano)	0,1% (1 mg/mL)	Molto buono	Prestare attenzione alla tossicità delle cellule endoteliali corneali in caso di concentrazione elevata o esposizione prolungata ⁵⁾⁶⁾
BBG (Blu Brillante G)	0,025%	Buono	Esperienza d’uso in chirurgia retinica; l’applicazione alla colorazione capsulare anteriore è a discrezione dell’istituto

Cataratta atopica con fibrosi capsulare anteriore: dopo colorazione con TB, puntura con ago 27G → CCC con pinza → incisione della parte fibrotica con forbici¹⁾
Si raccomanda la formazione della camera anteriore con OVD ad alto peso molecolare e alta concentrazione (Healon V®)¹⁾

Gestione dei casi di fragilità delle zonule di Zinn

La cataratta atopica è una delle cause di fragilità delle zonule di Zinn⁷⁾⁸⁾. In caso di fragilità o rottura confermata, considerare le seguenti misure.

Considerare l’uso di un anello di tensione capsulare (CTR)²⁾
In caso di instabilità del cristallino o scarso supporto capsulare, preparare preoperatoriamente CTR, uncini capsulari, modifica del metodo di fissaggio dell’IOL, ecc.

Gestione del decentramento o della lussazione dell’IOL

Nei pazienti con abitudine a colpire l’occhio, possono verificarsi nuovo decentramento o lussazione dopo il fissaggio dell’IOL, pertanto è importante sopprimere il comportamento di percussione oculare e garantire un follow-up a lungo termine.

Sutura della IOL: sono state riportate metodiche con filo di polipropilene 8-0 o 9-0³⁾
Il metodo di fissaggio (sutura, fissaggio intrasclerale, ecc.) viene scelto individualmente in base alla persistenza dello sfregamento oculare, al supporto capsulare, all’endotelio corneale e all’esperienza del chirurgo

Gestione postoperatoria

Continuazione del controllo della blefarite atopica (uso continuativo di unguento di tacrolimus 0,1%)
Istruzioni per sopprimere il grattamento e lo sfregamento oculare (essenziale per prevenire la decentralizzazione della IOL)
Esame retinico regolare (possibilità di distacco di retina postoperatorio)

Q Quali sono i punti particolarmente importanti da considerare nell'intervento di cataratta atopica?

La fragilità/rottura della zonula di Zinn e il distacco di retina sono le principali differenze rispetto alla chirurgia standard della cataratta. È necessario verificarne la presenza prima dell’intervento e preparare un CTR o una sutura IOL. In caso di cataratta bianca, utilizzare la colorazione capsulare anteriore (ICG, TB, BBG) per garantire la visibilità del CCC. Dopo l’intervento, la soppressione del comportamento di sfregamento oculare è essenziale per mantenere la stabilità dell’IOL.

6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati

Il meccanismo della cataratta atopica non è completamente chiarito, ma si ritiene che siano coinvolti stimoli fisici, meccanismi immuno-infiammatori e predisposizione genetica.

Teoria dello stimolo fisico

Prurito da blefarite associata a DA → sfregamento e picchiettamento oculare prolungati
Trauma cronico del cristallino dovuto a stimolazione fisica
La somiglianza del pattern di opacità con la cataratta traumatica (da contusione) è una prova indiretta

Meccanismi infiammatori e immunologici

Distruzione della barriera emato-acquea → ingresso intraoculare di proteine granulari eosinofile sieriche (ECP, ecc.)
L’aumento del valore di flare (concentrazione proteica) nella camera anteriore è un fattore di rischio
Danno alle cellule epiteliali del cristallino da parte delle proteine granulari eosinofile → formazione di opacità

Predisposizione genetica

È stato riportato che un polimorfismo a singolo nucleotide (SNP) del recettore dell’IFN è un fattore di rischio per lo sviluppo della cataratta.
Nei topi NC/Nga (modello spontaneo di AD), le cellule epiteliali del cristallino vanno incontro ad apoptosi indipendentemente dallo sviluppo di AD → suggerendo l’esistenza di una predisposizione genetica.
Una combinazione di predisposizione genetica e comportamento di percussione oculare potrebbe scatenare la malattia.

Patologia della zonula di Zinn

Lo stress fisico cronico dovuto a colpi ripetuti sull’occhio provoca la rottura delle fibre della zonula di Zinn⁷⁾
Le zonule di Zinn sono divise in parti anteriore, equatoriale e posteriore. Le fibre zonulari anteriori si ramificano a ventaglio e si attaccano alla superficie capsulare anteriore all’equatore⁸⁾
Nei casi gravi, ciò causa un’anomalia di posizione del cristallino (sublussazione o lussazione)

Caratteristiche morfologiche dei tipi patologici

Tipo a placca: Degenerazione della corteccia superficiale e stratificazione locale delle cellule epiteliali → opacità a forma di stella marina
Tipo complicato: Formazione di fessure acquose → rapida progressione dell’opacità corticale → cataratta rigonfiante

7. Ricerche recenti e prospettive future

L’avvento di farmaci immunosoppressivi topici non steroidei, come l’unguento al tacrolimus, ha migliorato il controllo della blefarite atopica e si prevede una riduzione dell’incidenza della cataratta.
Attualmente sono in corso ricerche sull’impatto della trasformazione del trattamento della dermatite atopica con farmaci biologici come dupilumab sulla gestione delle complicanze oculari (in particolare cataratta e catarro primaverile).
La chiarificazione del meccanismo molecolare dell’apoptosi delle cellule epiteliali del cristallino nel modello murino NC/Nga potrebbe contribuire alla comprensione della predisposizione genetica.
Si prevede un miglioramento dei risultati postoperatori grazie ai progressi nei materiali e nei metodi di fissaggio degli IOL. Lo sviluppo di un metodo di fissaggio con elevata stabilità a lungo termine per i casi con abitudini di percosse è una sfida.

8. Riferimenti bibliografici

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