Katarak Atopik (Atopic Cataract)

Katarak yang terkait dengan dermatitis atopik (AD), dan merupakan penyebab paling umum katarak pada usia muda
Kekeruhan subkapsular anterior berbentuk bintang laut, bintang, atau retakan tanah yang khas, mirip dengan katarak traumatik
Sering bilateral, dan lebih sering terjadi pada kasus dengan gejala kulit yang parah
Stimulasi fisik kronis akibat perilaku memukul mata dan masuknya protein granulosit eosinofil ke dalam mata dianggap sebagai mekanisme utama terjadinya
Sering terjadi kelemahan atau robekan pada zonula Zinn, sehingga evaluasi praoperasi dan penanganan intraoperatif penting.
Jika pasien tidak terus diedukasi untuk menghindari menekan mata setelah operasi, ada risiko pergeseran atau dislokasi IOL.
Pengobatan blefaritis atopik dengan salep takrolimus 0,1% dapat berkontribusi pada pencegahan katarak.

1. Apa itu Katarak Atopik?

Katarak atopik adalah katarak yang terkait dengan dermatitis atopik, dan merupakan penyebab paling umum katarak pada usia muda. Sering terjadi pada kasus dengan gejala kulit yang parah, dan biasanya bilateral. Sering disertai keratokonjungtivitis, keratokonus, dan ablasi retina.

Epidemiologi

Tingkat kejadian katarak pada pasien AD dilaporkan 0-25% dalam banyak laporan. Sering terjadi pada pasien muda (akhir usia remaja ke atas) dan merupakan penyebab paling umum katarak juvenil.

Katarak pada pasien AD telah dilaporkan pada tahun 1936-1940 sebelum penggunaan steroid topikal meluas. Brunsting (1936) menemukan katarak pada sekitar 10% dari 101 pasien AD (usia rata-rata 22 tahun) di Mayo Clinic, dan Brunsting, Bair, dkk. (1940-1953) menemukan katarak pada 11,7% dari 1.158 pasien AD. Tingkat kejadian tidak berubah secara signifikan sebelum dan sesudah munculnya steroid topikal, sehingga steroid topikal tidak dianggap sebagai penyebab utama.

Faktor Risiko Katarak

Faktor risiko katarak pada pasien AD ditunjukkan di bawah ini.

Faktor Risiko	Catatan Khusus
Keparahan AD wajah	Semakin parah, semakin tinggi angka kejadian
Riwayat pukulan pada mata	Stimulasi fisik kronis
Kadar LDH serum	Indikator aktivitas inflamasi
jumlah eosinofil serum	tingkat peradangan eosinofilik
nilai ECP serum	konsentrasi protein granula eosinofil
nilai flare bilik mata depan	derajat kerusakan sawar darah-air mata

Q Apakah katarak atopik disebabkan oleh steroid topikal?

Steroid topikal diyakini bukan penyebab utama. Katarak pada pasien dermatitis atopik telah dilaporkan sejak tahun 1936, sebelum steroid topikal tersedia, dan tidak ada perubahan signifikan dalam angka kejadian setelah penggunaannya. Penyebab utama adalah stimulasi mekanis kronis akibat kebiasaan menekan mata dan masuknya protein granulosit eosinofil intraokular, dan peran steroid topikal dianggap negatif.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

Penurunan ketajaman penglihatan: Terjadi relatif awal ketika kekeruhan subkapsular anterior meluas ke sumbu visual
Fotofobia: Sensitivitas berlebihan terhadap rangsangan cahaya
Penglihatan kabur: Kekaburan seluruh lapang pandang

Jenis dan Temuan Klinis

Ciri khas kekeruhan lensa pada katarak atopik adalah kekeruhan subkapsular anterior berbentuk “bintang laut”, “bintang”, atau “retakan linier”, yang mirip dengan katarak traumatik (kontusio). Jenisnya dibagi menjadi dua kategori utama.

Tipe plak (Vogt)

Lokasi kekeruhan: Hanya kekeruhan subkapsular anterior

Morfologi: Kekeruhan bintang laut di sepanjang jahitan Y. Disebabkan oleh degenerasi korteks superfisial dan penumpukan sel epitel lokal

Perjalanan: Berkembang relatif lambat

Tipe complicated

Lokasi kekeruhan: Kekeruhan subkapsular anterior dan posterior

Morfologi: Kekeruhan subkapsular anterior dan posterior. Dapat terbentuk celah air di korteks lensa

Perjalanan: Perkembangan kekeruhan cepat. Jika terbentuk celah air, dapat menjadi katarak membengkak dalam waktu singkat

Temuan penyerta

Keratokonjungtivitis (penyakit mata alergi seperti konjungtivitis vernal)
Keratoconus
Ablasio retina (risiko tinggi jika katarak parah)
Kelemahan/robeknya zonula Zinn: Robekan zonula Zinn dapat terjadi akibat rangsangan fisik dari kebiasaan memukul mata. Pemeriksaan praoperasi sangat penting.

Q Bagaimana perkembangan katarak atopik?

Tipe plak (Vogt) berkembang relatif lambat dengan kekeruhan subkapsular anterior saja. Sementara tipe complicated berkembang cepat dengan kekeruhan subkapsular anterior dan posterior. Jika terjadi celah air pada tipe complicated, dapat menyebabkan katarak intumesen dengan cepat. Karena terjadi pada usia muda, jika tidak diobati, dampak pada fungsi visual berlangsung lama.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Penyebab utama katarak atopik terkait AD adalah stimulasi fisik akibat kebiasaan menggosok atau menekan mata dalam waktu lama karena rasa gatal pada blefaritis, serta masuknya protein granula eosinofil ke dalam mata akibat rusaknya sawar darah-aqueous humor.

Stimulasi fisik: Rasa gatal pada blefaritis terkait AD → kebiasaan menekan atau menggosok mata → trauma kronis pada lensa
Mekanisme inflamasi/imunologis: Rusaknya sawar darah-aqueous humor → masuknya protein granula eosinofil (seperti ECP) dari serum ke dalam mata → kerusakan sel epitel lensa → pembentukan kekeruhan
Latar belakang genetik: Polimorfisme nukleotida tunggal (SNP) pada reseptor IFN dilaporkan sebagai faktor risiko katarak. Pada tikus NC/Nga (model AD spontan), sel epitel lensa menunjukkan apoptosis terlepas dari perkembangan AD, menunjukkan adanya predisposisi genetik.
Peran steroid topikal: Bukan penyebab utama (lihat bagian sebelumnya)
Juga dikenal sebagai salah satu penyakit penyebab kelemahan zonula Zinn ⁷⁾

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Persyaratan Diagnosis

Diagnosis katarak atopik didasarkan pada kombinasi dua hal berikut:

Konfirmasi dermatitis atopik (diagnosis dokter kulit)
Konfirmasi kekeruhan subkapsular anterior berbentuk bintang, stelata, atau retakan tanah dengan mikroskop slit-lamp

Diagnosis Banding

Dalam diagnosis banding, kombinasi lokasi kekeruhan, morfologi, dan riwayat penyakit sangat penting.

Penyakit Banding	Lokasi Kekeruhan	Morfologi Kekeruhan	Catatan Khusus
Katarak atopi	Subkapsular anterior (± subkapsular posterior)	Bentuk bintang laut, bintang, atau retakan tanah	Riwayat AD, riwayat pukulan mata
Katarak steroid	Subkapsular posterior (+ nukleus)	Kekeruhan difus tepat di bawah kapsul posterior	Riwayat penggunaan steroid
Katarak traumatik	Subkapsular anterior	Berbentuk bintang (mirip)	Riwayat cedera yang jelas

Penilaian Praoperasi (Wajib)

Sebelum operasi katarak atopik, selain operasi katarak biasa, penilaian berikut wajib dilakukan.

Adanya robekan pada zonula Zinn: Periksa perbedaan kedalaman bilik mata depan dan ada tidaknya goyangan lensa
Pemeriksaan retina perifer: Evaluasi komplikasi ablasi retina atau robekan retina
Ultrasonik Biomikroskopi (UBM): Berguna untuk mendeteksi robekan pada plika siliaris dan ablasi epitel ⁴⁾
Gonioskop atau kaca tiga cermin Goldmann: Berguna untuk mengonfirmasi robekan pada pars plicata badan siliar yang terkait dengan dermatitis atopik
Pemeriksaan Ultrasonografi Mode-B: Dilakukan pada katarak berat di mana fundus tidak dapat terlihat dengan baik.

Q Bagaimana membedakan katarak atopik dan katarak steroid?

Lokasi kekeruhan berbeda. Katarak atopik ditandai dengan kekeruhan subkapsular anterior berbentuk bintang laut, bintang, atau retakan tanah, mirip dengan katarak traumatik. Katarak steroid terutama berupa kekeruhan subkapsular posterior (seringkali kekeruhan nukleus dan subkapsular posterior). Diagnosis banding dilakukan dengan kombinasi riwayat penyakit (riwayat dermatitis atopik atau penggunaan steroid) dan temuan slit-lamp.

5. Terapi Standar

Terapi Obat (Pencegahan dan Penghambatan Progresi)

Dengan mengontrol blefaritis atopik, perilaku menekan mata dapat dikurangi, sehingga menghambat timbulnya dan progresi katarak.

Salep Takrolimus 0,1% (Salep Protopik): Digunakan untuk blefaritis atopik berat. Gunakan dengan hati-hati agar tidak mengenai kelopak mata. Diharapkan pengurangan perilaku menekan mata akan menurunkan angka kejadian katarak.
Kontrol gejala kulit melalui terapi sistemik dermatitis atopik merupakan dasar pencegahan komplikasi mata.

Operasi Katarak

Dilakukan fakoemulsifikasi (PEA) dan pemasangan lensa intraokular (IOL). Karena pasien sering berusia muda dan nukleus lunak, penghancuran dengan ultrasonografi relatif mudah.

Poin perhatian intraoperatif:

Konfirmasi kelemahan atau robekan zonula Zinn wajib (dikonfirmasi ulang intraoperatif bersama evaluasi preoperatif)
Pemeriksaan retina perifer (adanya robekan atau ablasi)
Jika katarak putih, perlu memastikan visibilitas kapsul anterior

Teknik Operasi dengan Pewarnaan Kapsul Anterior

Pada katarak putih (kekeruhan lensa total), kapsuloreksis melingkar kontinu (CCC) seringkali sulit dilakukan. Pewarna kapsul anterior digunakan untuk memvisualisasikan kapsul anterior.

Berikut adalah karakteristik pewarna kapsul anterior utama:

Pewarna	Konsentrasi	Kemampuan pewarnaan	Catatan khusus
ICG (Indosianin Hijau)	0.125%	Baik	Digunakan untuk pewarnaan kapsul anterior¹⁾
TB (Biru Trypan)	0,1% (1 mg/mL)	Sangat baik	Perhatikan toksisitas sel endotel kornea pada konsentrasi tinggi atau paparan lama⁵⁾⁶⁾
BBG (Briilan Blue G)	0.025%	Baik	Memiliki pengalaman penggunaan pada operasi retina, aplikasi untuk pewarnaan kapsul anterior dilakukan sesuai kebijakan fasilitas

Katarak atopik dengan fibrosis kapsul anterior: setelah pewarnaan dengan TB, tusuk dengan jarum 27G → CCC dengan pinset → insisi bagian fibrosis dengan gunting ¹⁾
Pembentukan bilik mata depan dengan OVD berat molekul tinggi konsentrasi tinggi (Healon V®) direkomendasikan ¹⁾

Penanganan Kasus dengan Kelemahan Zonula Zinn

Katarak atopik merupakan salah satu penyebab kelemahan zonula Zinn⁷⁾⁸⁾. Jika ditemukan kelemahan atau robekan, pertimbangkan penanganan berikut.

Pertimbangkan penggunaan Cincin Tegangan Kapsul (CTR)²⁾
Jika terdapat goyangan lensa atau dukungan kapsul yang buruk, persiapkan sebelum operasi penggunaan CTR, kait kapsul, atau perubahan metode fiksasi IOL

Penanganan Dislokasi atau Subluksasi IOL

Pada pasien dengan kebiasaan memukul, risiko dislokasi ulang setelah fiksasi IOL tetap ada, sehingga penting untuk mengendalikan perilaku memukul mata dan melakukan observasi jangka panjang.

Penjahitan IOL: Metode menggunakan benang polipropilen 8-0 atau 9-0 telah dilaporkan ³⁾
Metode fiksasi (penjahitan, fiksasi intrascleral, dll.) dipilih secara individual berdasarkan durasi penggosokan mata, dukungan kapsul, endotel kornea, dan pengalaman operator

Perawatan Pascaoperasi

Lanjutkan kontrol blefaritis atopik (penggunaan salep takrolimus 0,1% secara terus-menerus)
Instruksi untuk menghentikan kebiasaan menggosok atau menekan mata (penting untuk mencegah pergeseran IOL)
Pemeriksaan retina secara teratur (kemungkinan ablasi retina pascaoperasi)

Q Apa saja hal yang perlu diperhatikan secara khusus dalam operasi katarak atopik?

Kelemahan atau robekan pada zonula Zinn dan komplikasi ablasi retina merupakan perhatian utama yang berbeda dari operasi katarak biasa. Sebelum operasi, perlu dikonfirmasi adanya kondisi ini dan persiapan untuk pemasangan CTR atau jahitan IOL. Jika katarak sudah menjadi putih, gunakan teknik pewarnaan kapsul anterior (ICG, TB, BBG) untuk memastikan visibilitas kapsul anterior saat melakukan kapsuloreksis melingkar kontinu (CCC). Setelah operasi, penekanan perilaku mengetuk mata sangat penting untuk menjaga stabilitas IOL.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terjadinya Secara Detail

Mekanisme terjadinya katarak atopik belum sepenuhnya dipahami, namun diduga melibatkan stimulasi fisik, mekanisme inflamasi imunologis, dan faktor genetik secara kompleks.

Teori Stimulasi Fisik

Rasa gatal akibat blefaritis pada dermatitis atopik (AD) → Perilaku menggaruk atau mengetuk mata dalam jangka panjang
Trauma kronis pada lensa akibat rangsangan fisik
Pola kekeruhan mirip dengan katarak traumatik (memar) sebagai bukti pendukung

Mekanisme inflamasi dan imunologis

Penghancuran sawar darah-aqueous humor → masuknya protein granula eosinofil (seperti ECP) dari serum ke dalam mata
Peningkatan nilai flare (konsentrasi protein) di bilik anterior sebagai faktor risiko
Kerusakan sel epitel lensa oleh protein granula eosinofil → pembentukan kekeruhan

Predisposisi Genetik

Polimorfisme nukleotida tunggal (SNP) pada reseptor IFN dilaporkan sebagai faktor risiko perkembangan katarak
Pada tikus NC/Nga (model AD spontan), sel epitel lensa mengalami apoptosis terlepas dari perkembangan AD → menunjukkan adanya predisposisi genetik
Dapat terjadi karena efek sinergis dari latar belakang genetik dan perilaku memukul mata

Patologi zonula Zinn

Tekanan fisik akibat pukulan kronis pada mata menyebabkan robeknya serat zonula Zinn ⁷⁾
Zinn zonula terbagi menjadi bagian anterior, ekuator, dan posterior. Serabut zonula anterior bercabang seperti kipas dan melekat pada permukaan kapsul anterior di daerah ekuator ⁸⁾
Jika memburuk, dapat menyebabkan posisi lensa abnormal (subluksasi atau jatuh)

Karakteristik morfologis tipe penyakit

Tipe plak: Degenerasi korteks superfisial dan pelapisan sel epitel lokal → kekeruhan seperti bintang laut
Tipe complicated: Pembentukan water clefts → progresi kekeruhan korteks cepat → katarak membengkak

7. Penelitian terbaru dan prospek masa depan

Dengan munculnya obat imunosupresan topikal non-steroid seperti salep takrolimus, kontrol blefaritis atopik membaik dan diharapkan dapat menurunkan angka kejadian katarak.
Saat ini sedang dilakukan penelitian tentang dampak perubahan terapi dermatitis atopik dengan obat biologis seperti dupilumab terhadap manajemen komplikasi mata (terutama katarak dan konjungtivitis vernal).
Penjelasan mekanisme molekuler apoptosis sel epitel lensa pada model tikus NC/Nga berpotensi berkontribusi pada pemahaman predisposisi genetik.
Kemajuan dalam bahan IOL dan metode fiksasi diharapkan dapat meningkatkan hasil pasca operasi. Pengembangan metode fiksasi dengan stabilitas jangka panjang yang unggul untuk kasus dengan kebiasaan memukul masih menjadi tantangan.

8. Referensi

Horiguchi M, Miyake K, Ohta I. Staining of the lens capsule for circular continuous capsulorrhexis in eyes with white cataract. Arch Ophthalmol. 1998;116(4):535-537. doi:10.1001/archopht.116.4.535. PMID: 9554390.
Gimbel HV, Sun R, Heston JP. Management of zonular dialysis during phacoemulsification with endocapsular ring implantation. J Cataract Refract Surg. 2001;27(3):447-456. PMID: 11255167.
John T, Tighe S, Hashem O, et al. New use of 8-0 polypropylene suture for four-point scleral fixation of secondary intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2018;44(12):1421-1425. doi:10.1016/j.jcrs.2018.03.046. PMID: 29986239.
Tanaka M, Sunaga S, Ideta H, Fukumoto M, Kishi S, Komatsu H. Ultrasound biomicroscopy in the detection of breaks in detached ciliary epithelium. Am J Ophthalmol. 1999;128(4):466-471. PMID: 10577532.
Melles GR, de Waard PW, Pameyer JH, van Vroonhoven CC. Trypan blue capsule staining to visualize the capsulorhexis in cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 1999;25(1):7-9. doi:10.1016/S0886-3350(99)80004-2. PMID: 9932174.
Hofmann C, Thaler S, Spitzer MS, et al. Blue dyes in ophthalmic surgery. Acta Ophthalmol Scand. 2006;84(5):633-638. doi:10.1111/j.1600-0420.2006.00655.x. PMID: 16801512.
Dureau P. Pathophysiology of zonular diseases. Curr Opin Ophthalmol. 2008;19(1):27-30. doi:10.1097/ICU.0b013e3282f1ab1f. PMID: 18090915.
Assia EI, Apple DJ, Morgan RC, Legler UF, Brown SJ. The relationship between the stretching capability of the anterior capsule and zonules. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1991;32(10):2835-2839. PMID: 1915446.