Operasi katarak sayatan kecil manual (Manual small-incision cataract surgery, MSICS), juga disebut operasi katarak sayatan kecil atau ekstraksi katarak ekstrakapsular tanpa jahitan (Sutureless extracapsular cataract extraction, SECCE), adalah prosedur bedah katarak. Ini adalah jenis ekstraksi katarak ekstrakapsular (Extracapsular cataract extraction, ECCE), dan ciri utamanya adalah sayatan terowongan korneoskleral yang menutup sendiri tanpa jahitan.
Menurut laporan WHO tahun 2004, 47,8% penyebab kebutaan di dunia adalah katarak, dan lebih dari 90% tahun hidup yang disesuaikan dengan kecacatan (disability-adjusted life year) terkonsentrasi di negara berkembang. Dalam konteks ini, MSICS telah diadopsi sebagai sarana untuk melakukan operasi katarak “massal dan biaya rendah”, terutama di negara berkembang.
Teknik MSICS modern didasarkan pada metode yang dilaporkan pada tahun 1999, yang berakar pada ekstraksi katarak ekstrakapsular manual yang dilaporkan pada tahun 1992.
QMengapa MSICS dominan di negara berkembang?
A
Fakoemulsifikasi memerlukan peralatan mahal, bahan habis pakai, biaya perawatan, dan waktu pelatihan yang lama bagi operator. Biaya bahan operasi per kasus untuk MSICS sekitar 15 dolar AS (dibandingkan sekitar 70 dolar AS untuk fakoemulsifikasi), waktu operasi sekitar 9 menit (dibandingkan sekitar 15,5 menit untuk fakoemulsifikasi), dan ketergantungan pada peralatan mahal lebih rendah. Oleh karena itu, MSICS tersebar luas sebagai metode bedah untuk menangani katarak dalam jumlah besar bahkan di lingkungan dengan sumber daya terbatas.
Pada teknik ekstraksi katarak ekstrakapsular manual pertama yang dilaporkan, dijelaskan metode pengeluaran nukleus melalui insisi sklera atau kornea sepanjang 5-7 mm. Setelah parasentesis bilik mata depan dan kapsulotomi, korteks dan epinukleus disedot, dan nukleus dibebaskan dengan hidrodiseksi. Nukleus dikeluarkan dengan hidroekspresi (pengeluaran nukleus dengan tekanan cairan) menggunakan peluncur dengan alat pemelihara bilik mata depan terpasang.
Dilaporkan berdasarkan pengalaman Pusat Mata Tilganga di Nepal, dan kini menjadi teknik standar untuk operasi katarak insisi kecil manual. Langkah-langkah utamanya adalah sebagai berikut:
Pembuatan flap konjungtiva: Membuat flap konjungtiva berbasis forniks pada posisi jam 10 hingga jam 2, memperlihatkan sklera
Hemostasis diatermi: Menghentikan perdarahan di lokasi insisi sklera yang direncanakan
Pembuatan terowongan korneoskleral: Membuat terowongan dari sklera melalui limbus ke dalam kornea jernih sejauh 1-1,5 mm. Bagian dalam terowongan lebih lebar di sisi kornea (flaring) untuk memudahkan menangkap nukleus
Kapsulotomi: Kapsulotomi segitiga dengan jarum 26G
Hidrodiseksi: Dilakukan untuk membebaskan nukleus pada katarak imatur. Tidak diperlukan pada katarak matur
Mengeluarkan nukleus ke bilik mata depan: Memutar dan memiringkan nukleus dengan kanula Simcoe irigasi-aspirasi untuk mengeluarkannya ke bilik mata depan
Pengeluaran nukleus: Dilakukan dengan salah satu dari dua metode berikut
Metode 1 (metode tekanan hidrostatik): Melewatkan kanula Simcoe di bawah nukleus, mendorongnya ke terowongan dengan tekanan hidrostatik cairan dan pengangkatan lembut
Metode 2 (metode vektis): Melewatkan vektis irigasi di bawah nukleus, mengangkat nukleus dan menariknya keluar melalui terowongan
Pengangkatan korteks: Mengangkat sisa korteks dan epinukleus dengan kanula Simcoe
Dalam teknik yang diperbaiki yang dilaporkan oleh Dr. Sudhir Singh pada tahun 2012, inti lensa dibelah dan diangkat di dalam insisi terowongan korneosklera kurang dari 6 mm. Sementara teknik pembelahan inti lainnya melakukan manipulasi di dalam bilik mata depan, teknik ini menyelesaikan pengangkatan inti di dalam terowongan, sehingga mengurangi ukuran insisi dan mengurangi astigmatisme induksi.
Beberapa modifikasi terhadap teknik Ruit telah dilaporkan.
Terowongan sklera temporal: Cocok untuk pasien dengan orbita dalam
Pewarnaan kapsul dengan Trypan blue: Mewarnai kapsul di bawah gelembung udara untuk melakukan kapsulotomi anterior melingkar kontinu
Penutupan parasentesis dengan hidrasi stroma
Operasi glaukoma simultan: Dapat dikombinasikan dengan trabekulektomi menggunakan flap konjungtiva superior
QDi mana terowongan korneosklera dibuat?
A
Biasanya, terowongan dibuat di sklera superior (arah jam 12). Flap konjungtiva dibuat dengan basis forniks untuk mengekspos sklera. Terowongan memanjang dari sklera melintasi limbus kornea hingga 1-1,5 mm ke dalam kornea jernih, dan melebar (flaring) di sisi dalam (kornea). Bentuk ini memberikan penutupan sendiri.
Membandingkan karakteristik utama antara operasi katarak insisi kecil manual dan fakoemulsifikasi (Phaco).
Kasus di mana operasi katarak insisi kecil manual lebih diuntungkan
Nukleus matang/sangat keras: Nukleus dapat diekstraksi tanpa memerlukan energi ultrasonik, hanya dengan tekanan cairan dan manipulasi mekanis.
Zonula rapuh (kelemahan zonula): Manipulasi nukleus lebih lembut, mengurangi beban pada zonula.
Risiko endotel kornea: Karena tidak ada getaran ultrasonik, kerusakan mekanis pada endotel kornea dapat dihindari.
Lingkungan dengan sumber daya terbatas: Tidak memerlukan peralatan ultrasonik yang mahal. Masa pelatihan lebih pendek, dan dapat menangani operasi massal.
Kasus di mana fakoemulsifikasi lebih diuntungkan
Visus tanpa koreksi jangka pendek pasca operasi: Karena sayatan kecil dan sedikit astigmatisme induksi, visus tanpa koreksi pasca operasi baik.
Manajemen astigmatisme: Posisi dan ukuran sayatan dapat disesuaikan secara detail, dan juga dapat digunakan untuk koreksi astigmatisme preoperatif.
Lensa intraokular khusus: Pemasangan lensa intraokular lipat memerlukan sayatan kecil, yang cocok untuk fakoemulsifikasi.
Kasus kompleks: Fleksibilitas tinggi pada kasus kompleks seperti mata uveitis, miopia tinggi, dan pupil kecil.
Uji klinis acak menunjukkan bahwa fakoemulsifikasi menghasilkan visus jarak jauh tanpa koreksi yang lebih baik pasca operasi dan tingkat komplikasi seperti prolaps iris dan ruptur kapsul posterior yang lebih rendah dibandingkan dengan ekstraksi katarak ekstrakapsular manual dan operasi katarak insisi kecil manual1). Di sisi lain, di lingkungan dengan sumber daya terbatas, beberapa uji klinis acak menunjukkan bahwa ekstraksi katarak ekstrakapsular tanpa jahitan memberikan hasil yang baik dibandingkan dengan fakoemulsifikasi1).
Pada bagian ini, kami menjelaskan evaluasi praoperasi sebelum melakukan operasi katarak sayatan kecil manual.
Indikasi operasi katarak ditentukan dengan mempertimbangkan secara komprehensif tingkat gangguan penglihatan, dampak pada kehidupan sehari-hari, kondisi umum, pengalaman operator, peralatan, dan biaya.
Hal-hal yang perlu dikonfirmasi secara khusus sebelum operasi katarak sayatan kecil manual adalah sebagai berikut:
Kekerasan nukleus (Emery grade): Nukleus matang dan sangat keras merupakan indikasi yang baik untuk operasi katarak sayatan kecil manual
Kondisi zonula: Jika lemah atau defek, operasi katarak sayatan kecil manual dapat dipilih
Kepadatan sel endotel kornea: Jika jumlah sel endotel rendah, operasi katarak sayatan kecil manual dipertimbangkan untuk menghindari getaran ultrasonik
Anatomi orbita dan kedalaman mata: Mungkin perlu mengubah pendekatan ke sisi temporal
Komplikasi glaukoma: Apakah sklera superior harus dipertahankan atau apakah ada indikasi untuk operasi simultan
5. Metode pengobatan standar dan hasil pascaoperasi
Berikut adalah data utama mengenai hasil pascaoperasi operasi katarak sayatan kecil manual.
Laporan/Penelitian
Ketajaman visual terkoreksi terbaik 20/60 atau lebih
Catatan
Ruit dkk. (Telangana, perkotaan)
87.1%
62 kasus berurutan
Ruit dkk. (Kampanye Mata Pedesaan)
74,1%
207 kasus, 50% dengan visus praoperasi kurang dari hitung jari
Tilganga 2007
98% (visus terbaik terkoreksi)
85% memiliki visus tanpa koreksi 20/60 atau lebih baik
Rumah Sakit Aravind
Komplikasi 1,11%
Operasi katarak insisi kecil manual dari 127.644 kasus
Dalam tinjauan Cochrane, data dari total 1.708 orang (8 uji coba) digabungkan dan dikonfirmasi bahwa visus terbaik terkoreksi setara antara operasi katarak insisi kecil manual dan fakoemulsifikasi. Namun, visus tanpa koreksi jangka pendek pascaoperasi lebih baik setelah fakoemulsifikasi. Selain itu, biaya operasi fakoemulsifikasi sekitar 4 kali lipat dari operasi katarak insisi kecil manual.
Dalam uji acak prospektif (Tilganga, 2007), tidak ditemukan perbedaan signifikan antara kedua teknik dalam hal visus tanpa koreksi, visus terbaik terkoreksi, atau astigmatismekornea. Waktu operasi secara signifikan lebih pendek pada operasi katarak insisi kecil manual (9,0 menit vs 15,5 menit, p < 0,001). Biaya bahan operasi adalah 15 dolar AS untuk operasi katarak insisi kecil manual vs 70 dolar AS untuk fakoemulsifikasi.
Chang melaporkan bahwa dalam perbandingan prospektif oleh dua ahli bedah berpengalaman, tidak ditemukan perbedaan signifikan dalam hasil antara fakoemulsifikasi dan operasi katarak insisi kecil manual1).
Dalam studi besar dari Rumah Sakit Aravind (127.644 kasus), tingkat komplikasi adalah: fakoemulsifikasi 1,01%, operasi katarak insisi kecil manual 1,11%, dan ekstraksi katarak ekstrakapsular 2,6%. Dalam analisis subkelompok residen, tingkat komplikasi lebih tinggi pada kelompok fakoemulsifikasi dibandingkan dengan kelompok operasi katarak insisi kecil manual. Tingkat endoftalmitis tidak berbeda antar teknik.
6. Patofisiologi dan Mekanisme Terjadinya Secara Detail
Alasan terowongan korneosklera bersifat menutup sendiri adalah karakteristik biomekaniknya berdasarkan bentuk dan posisinya.
Sayatan luar (sisi sklera) lebih sempit daripada sayatan dalam (sisi kornea): Ketika tekanan intraokular meningkat, bagian luar terowongan menutup, bekerja sebagai mekanisme katup.
Pelebaran seperti corong di sisi kornea: Melebar ke dalam berfungsi sebagai panduan saat menangkap inti, dan pada saat yang sama tekanan intraokular bekerja menutup luka.
Memastikan panjang terowongan: Perpanjangan intrakornea 1-1,5 mm memperkuat penutupan luka.
Karena karakteristik struktural ini, operasi katarak sayatan kecil manual tidak memerlukan jahitan untuk memastikan kedap air. Operasi sayatan kecil umumnya lebih mudah membangun penutupan sendiri, lebih aman jika terjadi gerakan mendadak pasien atau perdarahan suprakoroidal intraoperatif, memiliki lebih sedikit pembatasan aktivitas pascaoperasi, dan menyebabkan reaksi inflamasi awal serta perubahan astigmatisme induksi yang lebih sedikit 1).
Mekanisme Keunggulan Dibandingkan Fakoemulsifikasi
Pada kasus nukleus matang, zonula rapuh, dan endotel kornea yang rapuh, operasi katarak sayatan kecil manual atau ekstraksi katarak ekstrakapsular manual mungkin lebih disukai 1). Alasannya sebagai berikut:
Nukleus matang: Nukleus yang sangat keras meningkatkan energi ultrasonik selama fakoemulsifikasi, meningkatkan risiko luka bakar dan kerusakan endotel kornea. Operasi katarak sayatan kecil manual menghindari risiko ini.
Zonula rapuh: Getaran ultrasonik menyebabkan pergerakan lensa yang meningkatkan beban pada zonula. Manipulasi mekanis pada operasi katarak sayatan kecil manual lebih lembut.
Risiko endotel kornea: Kehilangan sel endotel akibat energi ultrasonik dan cairan irigasi selama fakoemulsifikasi dapat dihindari.
7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)
Teknik operasi yang menggunakan laser femtosecond untuk membuat insisi kornea, kapsulotomi anterior, serta fragmentasi dan pelunakan nukleus sedang diteliti. Fragmentasi dan pelunakan nukleus berpotensi memudahkan pengeluaran nukleus pada operasi katarak insisi kecil manual, dan penerapan teknik operasi katarak berbantuan laser femtosecond pada operasi katarak insisi kecil manual sedang dieksplorasi. Namun, biaya perangkat laser femtosecond menjadi hambatan besar untuk penyebarannya di negara berkembang.
Pengembangan Operasi Katarak Insisi Kecil Manual Super Kecil
Sebagai pengembangan dari teknik pembelahan nukleus intratunnel dengan insisi kurang dari 6 mm (metode Singh), penelitian sedang dilakukan untuk menggunakan lensa intraokular lipat selain polimetil metakrilat sambil memperkecil insisi lebih lanjut. Tujuannya adalah mengurangi astigmatisme induksi dan meningkatkan ketajaman visual tanpa koreksi pasca operasi.
Dalam model operasi katarak massal yang dilakukan oleh Aravind Eye System dan organisasi non-pemerintah internasional, penelitian sedang berlangsung mengenai program manajemen kualitas dan pelatihan untuk lebih menurunkan tingkat komplikasi operasi katarak insisi kecil manual.
