मैनुअल स्मॉल-इंसीजन कैटरेक्ट सर्जरी (MSICS), जिसे छोटे चीरे वाली मोतियाबिंद सर्जरी या बिना टांके के एक्स्ट्राकैप्सुलर कैटरेक्ट एक्सट्रैक्शन (SECCE) भी कहा जाता है, एक मोतियाबिंद सर्जरी तकनीक है। यह एक्स्ट्राकैप्सुलर कैटरेक्ट एक्सट्रैक्शन (ECCE) का एक प्रकार है, और इसकी सबसे बड़ी विशेषता स्व-सीलिंग, बिना टांके के कॉर्नियोस्क्लेरल टनल चीरा है।
2004 की WHO रिपोर्ट के अनुसार, दुनिया में अंधेपन का 47.8% कारण मोतियाबिंद है, और 90% से अधिक विकलांगता-समायोजित जीवन वर्ष (DALY) विकासशील देशों में केंद्रित हैं। इस पृष्ठभूमि में, MSICS को मुख्य रूप से विकासशील देशों में “बड़ी मात्रा में और कम लागत” मोतियाबिंद सर्जरी के साधन के रूप में अपनाया गया है।
आधुनिक MSICS तकनीक 1999 में रिपोर्ट की गई एक विधि पर आधारित है, जिसकी नींव 1992 में रिपोर्ट की गई मैनुअल एक्स्ट्राकैप्सुलर कैटरेक्ट एक्सट्रैक्शन में है।
Qविकासशील देशों में MSICS मुख्यधारा क्यों है?
A
फेकोइमल्सीफिकेशन के लिए महंगे उपकरण, उपभोग्य वस्तुएं और रखरखाव लागत की आवश्यकता होती है, और सर्जन का प्रशिक्षण भी लंबा होता है। MSICS की प्रति ऑपरेशन सामग्री लागत लगभग 15 अमेरिकी डॉलर (फेकोइमल्सीफिकेशन के लगभग 70 डॉलर की तुलना में) है, ऑपरेशन का समय लगभग 9 मिनट (फेकोइमल्सीफिकेशन के लगभग 15.5 मिनट की तुलना में) है, और यह महंगे उपकरणों पर कम निर्भर है। यह सीमित संसाधनों वाले वातावरण में भी बड़ी संख्या में मोतियाबिंद के इलाज के लिए व्यापक रूप से उपयोग की जाती है।
पहली रिपोर्ट की गई मैनुअल एक्स्ट्राकैप्सुलर लेंस निष्कर्षण तकनीक में 5-7 मिमी के स्क्लेरल या लिंबल चीरे के माध्यम से नाभिक को निकालने का वर्णन किया गया। पूर्वकाल कक्ष पंचर और कैप्सुलोटॉमी के बाद, कॉर्टेक्स और एपिन्यूक्लियस को एस्पिरेट किया गया और हाइड्रोडिसेक्शन द्वारा नाभिक को मुक्त किया गया। पूर्वकाल कक्ष मेंटेनेंस डिवाइस लगाकर, ग्लाइड का उपयोग करके हाइड्रोएक्सप्रेशन (द्रव दबाव द्वारा नाभिक निष्कासन) द्वारा नाभिक को निकाला गया।
नेपाल के तिलगंगा आई सेंटर के अनुभव के आधार पर रिपोर्ट की गई, यह आधुनिक मैनुअल छोटे चीरे वाली मोतियाबिंद सर्जरी की मानक तकनीक बन गई है। मुख्य चरण इस प्रकार हैं:
कंजंक्टिवल फ्लैप बनाना : 10 बजे से 2 बजे की स्थिति में फोर्निक्स-बेस्ड कंजंक्टिवल फ्लैप बनाकर स्क्लेरा को उजागर करना
डायथर्मी द्वारा हेमोस्टेसिस : नियोजित स्क्लेरल चीरा स्थल पर हेमोस्टेसिस
स्क्लेरोकॉर्नियल टनल बनाना : स्क्लेरा से लिंबस के माध्यम से स्पष्ट कॉर्निया में 1-1.5 मिमी तक एक टनल बनाना। टनल का आंतरिक भाग कॉर्नियल तरफ चौड़ा होता है (फ्लेयरिंग) ताकि नाभिक को पकड़ना आसान हो
कैप्सुलोटॉमी : 26G सुई द्वारा त्रिकोणीय कैप्सुलोटॉमी
हाइड्रोडिसेक्शन : अपरिपक्व मोतियाबिंद में नाभिक को मुक्त करने के लिए किया जाता है। परिपक्व मोतियाबिंद में आवश्यक नहीं
नाभिक का पूर्वकाल कक्ष में बाहर निकलना : सिमको सिंचाई-आकांक्षा कैनुला से नाभिक को घुमाकर और झुकाकर पूर्वकाल कक्ष में बाहर निकालना
नाभिक का निष्कर्षण : निम्नलिखित दो विधियों में से किसी एक द्वारा किया जाता है
विधि 1 (हाइड्रोस्टैटिक विधि) : सिमको कैनुला को नाभिक के नीचे डालकर, द्रव के हाइड्रोस्टैटिक दबाव और हल्की उठाने की क्रिया द्वारा नाभिक को टनल में धकेलना
विधि 2 (वेक्टिस विधि) : सिंचाई वेक्टिस को नाभिक के नीचे डालकर, नाभिक को उठाकर टनल से बाहर निकालना
कॉर्टेक्स हटाना : सिम्को कैनुला से बचे हुए कॉर्टेक्स और एपिन्यूक्लियस को हटाना
2012 में डॉ. सुधीर सिंह द्वारा रिपोर्ट की गई संशोधित तकनीक में, लेंस न्यूक्लियस को 6 मिमी से कम के कॉर्नियोस्क्लेरल टनल चीरे के अंदर विभाजित करके हटाया जाता है। जहां अन्य न्यूक्लियस विभाजन तकनीकें पूर्वकाल कक्ष में हेरफेर करती हैं, वहीं यह तकनीक न्यूक्लियस हटाने को टनल के अंदर पूरा करती है, जिससे चीरे का आकार छोटा होता है और प्रेरित दृष्टिवैषम्य कम होता है।
ग्लूकोमा के साथ एक साथ सर्जरी : ऊपरी कंजंक्टिवल फ्लैप का उपयोग करके ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी के साथ संयोजन संभव
Qकॉर्नियोस्क्लेरल टनल कहाँ बनाया जाता है?
A
सामान्यतः, ऊपरी (12 बजे की दिशा) स्क्लेरा में एक सुरंग बनाई जाती है। फोर्निक्स-आधारित कंजंक्टिवल फ्लैप बनाकर स्क्लेरा को उजागर किया जाता है। सुरंग स्क्लेरा से कॉर्नियल लिंबस को पार करते हुए स्पष्ट कॉर्निया में 1-1.5 मिमी तक बढ़ाई जाती है, और अंदरूनी (कॉर्नियल) तरफ चौड़ी की जाती है (फ्लेयरिंग)। यह आकार स्व-सीलिंग प्रदान करता है।
मैनुअल छोटे चीरे वाली मोतियाबिंद सर्जरी और फेकोइमल्सीफिकेशन (Phaco) की प्रमुख विशेषताओं की तुलना।
जब मैनुअल छोटे चीरे वाली मोतियाबिंद सर्जरी लाभप्रद हो
परिपक्व/अति कठोर नाभिक : अल्ट्रासोनिक ऊर्जा की आवश्यकता नहीं, केवल द्रव दबाव और यांत्रिक हेरफेर से नाभिक निकाला जा सकता है।
कमजोर ज़ोन्यूल (ज़िन ज़ोन्यूल कमजोरी) : नाभिक हेरफेर कोमल होता है, ज़ोन्यूल पर कम दबाव पड़ता है।
कॉर्नियल एंडोथेलियल जोखिम : अल्ट्रासोनिक कंपन न होने से कॉर्नियल एंडोथेलियम को यांत्रिक क्षति से बचा जाता है।
संसाधन-सीमित वातावरण : महंगे अल्ट्रासोनिक उपकरण की आवश्यकता नहीं। प्रशिक्षण अवधि कम होती है और बड़ी संख्या में सर्जरी संभव है।
जब फेकोइमल्सीफिकेशन लाभप्रद हो
अल्पकालिक बिना चश्मे की दृष्टि : छोटा चीरा कम दृष्टिवैषम्य उत्पन्न करता है, जिससे पश्चात की प्रारंभिक बिना चश्मे की दृष्टि बेहतर होती है।
दृष्टिवैषम्य प्रबंधन : चीरे की स्थिति और आकार को सूक्ष्म रूप से समायोजित किया जा सकता है, जिसका उपयोग पूर्व-मौजूद दृष्टिवैषम्य के सुधार में भी किया जा सकता है।
विशेष इंट्राओकुलर लेंस : फोल्डेबल इंट्राओकुलर लेंस डालने के लिए छोटा चीरा आवश्यक है, जो फेकोइमल्सीफिकेशन के लिए उपयुक्त है।
जटिल मामले : यूवाइटिस, उच्च मायोपिया, छोटी पुतली आदि जटिल मामलों में उच्च लचीलापन।
यादृच्छिक नैदानिक परीक्षणों में, फेकोइमल्सीफिकेशन मैनुअल एक्स्ट्राकैप्सुलर निष्कर्षण और मैनुअल छोटे चीरे वाली मोतियाबिंद सर्जरी की तुलना में पश्चात की बिना चश्मे की दूर दृष्टि बेहतर दिखाता है, और आइरिस प्रोलैप्स, पश्च कैप्सूल टूटना जैसी सर्जिकल जटिलताओं की दर कम होती है1)। दूसरी ओर, संसाधन-सीमित वातावरण में, बिना टांके वाली एक्स्ट्राकैप्सुलर निष्कर्षण ने फेकोइमल्सीफिकेशन की तुलना में अच्छे परिणाम दिखाए हैं, जैसा कि कुछ यादृच्छिक परीक्षणों में बताया गया है1)।
यह खंड मैनुअल छोटे चीरे वाले मोतियाबिंद सर्जरी से पहले प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन का वर्णन करता है।
मोतियाबिंद सर्जरी के लिए संकेत दृश्य हानि की डिग्री, जीवन पर प्रभाव, सामान्य स्थिति, सर्जन के अनुभव, उपकरण और लागत पर विचार करके निर्धारित किया जाता है।
मैनुअल छोटे चीरे वाले मोतियाबिंद सर्जरी से पहले विशेष रूप से जाँचे जाने वाले बिंदु इस प्रकार हैं:
नाभिक की कठोरता (एमरी ग्रेड) : परिपक्व और अति-कठोर नाभिक मैनुअल छोटे चीरे वाले मोतियाबिंद सर्जरी के लिए अच्छे संकेत हैं।
ज़ोन्यूल की स्थिति : कमजोरी या दोष होने पर मैनुअल छोटे चीरे वाले मोतियाबिंद सर्जरी को चुना जा सकता है।
कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिका घनत्व : यदि एंडोथेलियल कोशिकाओं की संख्या कम है, तो अल्ट्रासोनिक कंपन से बचने के लिए मैनुअल छोटे चीरे वाले मोतियाबिंद सर्जरी पर विचार किया जाता है।
कक्षीय शरीर रचना और नेत्र गहराई : टेम्पोरल दृष्टिकोण में बदलाव की आवश्यकता हो सकती है।
ग्लूकोमा का सह-अस्तित्व : क्या ऊपरी श्वेतपटल को संरक्षित किया जाना चाहिए या एक साथ सर्जरी का संकेत है?
127,644 मामलों में मैनुअल छोटे चीरे वाली मोतियाबिंद सर्जरी
कोक्रेन समीक्षा में कुल 1,708 रोगियों (8 परीक्षणों) के डेटा को एकीकृत किया गया और पुष्टि की गई कि मैनुअल छोटे चीरे वाली मोतियाबिंद सर्जरी और फेकोइमल्सीफिकेशन के बाद सर्वोत्तम सुधारित दृष्टि समान थी। हालांकि, अल्पकालिक बिना चश्मे की दृष्टि फेकोइमल्सीफिकेशन के बाद बेहतर थी। इसके अलावा, फेकोइमल्सीफिकेशन की सर्जरी लागत मैनुअल छोटे चीरे वाली सर्जरी से लगभग चार गुना अधिक थी।
एक संभावित यादृच्छिक परीक्षण (तिलगंगा, 2007) में, बिना चश्मे की दृष्टि, सर्वोत्तम सुधारित दृष्टि और कॉर्नियल दृष्टिवैषम्य में दोनों तकनीकों के बीच कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाया गया। सर्जरी का समय मैनुअल छोटे चीरे वाली सर्जरी में काफी कम था (9.0 मिनट बनाम 15.5 मिनट, p < 0.001)। सर्जिकल सामग्री की लागत मैनुअल छोटे चीरे वाली सर्जरी के लिए 15 अमेरिकी डॉलर बनाम फेकोइमल्सीफिकेशन के लिए 70 अमेरिकी डॉलर थी।
चांग ने बताया कि दो अनुभवी सर्जनों द्वारा किए गए संभावित तुलनात्मक अध्ययन में फेकोइमल्सीफिकेशन और मैनुअल छोटे चीरे वाली सर्जरी के परिणामों में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाया गया1)।
अरविंद अस्पताल के बड़े अध्ययन (127,644 मामले) में, जटिलता दर फेकोइमल्सीफिकेशन के लिए 1.01%, मैनुअल छोटे चीरे वाली सर्जरी के लिए 1.11% और एक्स्ट्राकैप्सुलर मोतियाबिंद निष्कर्षण के लिए 2.6% थी। प्रशिक्षु चिकित्सकों के उपसमूह विश्लेषण में, फेकोइमल्सीफिकेशन समूह में मैनुअल छोटे चीरे वाली सर्जरी समूह की तुलना में जटिलता दर अधिक थी। एंडोफ्थैल्मिटिस की दर में तकनीक के अनुसार कोई अंतर नहीं पाया गया।
स्क्लेरोकॉर्नियल टनल के स्व-बंद होने का कारण इसके आकार और स्थिति पर आधारित बायोमैकेनिकल गुण हैं।
बाहरी चीरा (स्क्लेरल पक्ष) आंतरिक चीरे (कॉर्नियल पक्ष) से संकरा होता है: जब अंतःनेत्र दबाव बढ़ता है, तो टनल का बाहरी भाग बंद हो जाता है, जो वाल्व तंत्र के रूप में कार्य करता है।
कॉर्नियल पक्ष पर चौड़ा फ्लेयरिंग: अंदर की ओर चौड़ा होना नाभिक को पकड़ने में मार्गदर्शक का काम करता है, और अंतःनेत्र दबाव घाव को बंद करने की दिशा में कार्य करता है।
टनल की लंबाई सुनिश्चित करना: 1-1.5 मिमी का अंतःकॉर्नियल विस्तार घाव के बंद होने को मजबूत करता है।
इन संरचनात्मक विशेषताओं के कारण, मैनुअल छोटे चीरे वाली मोतियाबिंद सर्जरी में टांके की आवश्यकता नहीं होती और जलरोधकता सुनिश्चित होती है। छोटे चीरे की सर्जरी आमतौर पर स्व-बंद संरचना के निर्माण में आसान होती है, रोगी के अचानक हिलने-डुलने या अंतःक्रियात्मक सुप्राकोरॉइडल रक्तस्राव की स्थिति में अधिक सुरक्षित होती है, पश्चात गतिविधि प्रतिबंध कम होते हैं, प्रारंभिक सूजन प्रतिक्रिया और प्रेरित दृष्टिवैषम्य में परिवर्तन कम होते हैं 1)।
परिपक्व नाभिक, कमजोर ज़ोन्यूल्स और कमजोर कॉर्नियल एंडोथेलियम वाले मामलों में, मैनुअल छोटे चीरे वाली मोतियाबिंद सर्जरी या मैनुअल एक्स्ट्राकैप्सुलर निष्कर्षण को प्राथमिकता दी जा सकती है 1)। इसके कारण निम्नलिखित हैं:
परिपक्व नाभिक: बहुत कठोर नाभिक फेकोइमल्सीफिकेशन के दौरान अल्ट्रासोनिक ऊर्जा को बढ़ाता है, जिससे जलन और कॉर्नियल एंडोथेलियल क्षति का खतरा बढ़ जाता है। मैनुअल छोटे चीरे की सर्जरी इस जोखिम से बचाती है।
कमजोर ज़ोन्यूल्स: अल्ट्रासोनिक कंपन से लेंस का हिलना ज़ोन्यूल्स पर तनाव बढ़ाता है। मैनुअल छोटे चीरे की सर्जरी की यांत्रिक क्रिया अधिक कोमल होती है।
कॉर्नियल एंडोथेलियल जोखिम: फेकोइमल्सीफिकेशन के दौरान अल्ट्रासोनिक ऊर्जा और सिंचाई द्रव के कारण एंडोथेलियल कोशिका हानि से बचा जा सकता है।
7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ (अनुसंधान चरण की रिपोर्ट)
फेमटोसेकंड लेज़र का उपयोग करके कॉर्नियल चीरा, पूर्वकाल कैप्सुलोटॉमी, नाभिक का विभाजन और नरमीकरण करने वाली सर्जरी का अध्ययन किया जा रहा है। नाभिक का विखंडन और नरमीकरण मैनुअल छोटे चीरे वाली मोतियाबिंद सर्जरी में नाभिक निष्कर्षण को आसान बना सकता है, और फेमटोसेकंड लेज़र-सहायता प्राप्त मोतियाबिंद सर्जरी तकनीक के मैनुअल छोटे चीरे वाली मोतियाबिंद सर्जरी में अनुप्रयोग की खोज की जा रही है। हालांकि, फेमटोसेकंड लेज़र उपकरणों की लागत विकासशील देशों में प्रसार में एक बड़ी बाधा है।
अति-छोटे चीरे वाली मैनुअल छोटे चीरे वाली मोतियाबिंद सर्जरी का विकास
6 मिमी से कम चीरे द्वारा टनल इंट्रान्यूक्लियर विभाजन तकनीक (सिंह विधि) के विकास के रूप में, पॉलीमेथिलमेथैक्रिलेट के अलावा अन्य फोल्डेबल इंट्राओकुलर लेंस का उपयोग करते हुए चीरे को और छोटा करने के प्रयासों का अध्ययन किया जा रहा है। प्रेरित दृष्टिवैषम्य को कम करना और पोस्टऑपरेटिव बिना चश्मे की दृश्य तीक्ष्णता में सुधार लक्ष्य है।
अरविंद नेत्र प्रणाली और अंतर्राष्ट्रीय गैर-सरकारी संगठनों द्वारा बड़े पैमाने पर मोतियाबिंद सर्जरी मॉडल में, मैनुअल छोटे चीरे वाली मोतियाबिंद सर्जरी की जटिलता दर को और कम करने के लिए गुणवत्ता प्रबंधन और प्रशिक्षण कार्यक्रमों पर शोध चल रहा है।
