La chirurgie manuelle de la cataracte par petite incision (Manual small-incision cataract surgery, MSICS), également appelée chirurgie de la cataracte par petite incision ou extraction extracapsulaire de la cataracte sans suture (Sutureless extracapsular cataract extraction, SECCE), est une technique de chirurgie de la cataracte. C’est un type d’extraction extracapsulaire de la cataracte (Extracapsular cataract extraction, ECCE) dont la caractéristique principale est une incision tunnel cornéo-sclérale auto-fermante sans suture.
Selon un rapport de l’OMS de 2004, 47,8 % des causes de cécité dans le monde sont dues à la cataracte, et plus de 90 % des années de vie ajustées sur l’incapacité (disability-adjusted life years) se concentrent dans les pays en développement. Dans ce contexte, la MSICS a été adoptée principalement dans les pays en développement comme moyen de réaliser des chirurgies de la cataracte « en grand nombre et à faible coût ».
La technique moderne de MSICS est basée sur une méthode rapportée en 1999, dont le fondement repose sur une extraction extracapsulaire manuelle de la cataracte rapportée en 1992.
QPourquoi la MSICS est-elle prédominante dans les pays en développement ?
A
La phacoémulsification nécessite des équipements coûteux, des consommables et des coûts de maintenance élevés, ainsi qu’une longue formation. La MSICS coûte environ 15 dollars américains par intervention (contre environ 70 dollars pour la phacoémulsification), la durée opératoire est d’environ 9 minutes (contre environ 15,5 minutes pour la phacoémulsification), et elle dépend moins d’équipements coûteux. Elle est largement utilisée comme méthode de traitement de la cataracte en grand nombre même dans les environnements aux ressources limitées.
La première technique d’extraction extracapsulaire manuelle du cristallin décrite utilisait une incision sclérale ou limbique de 5 à 7 mm pour extraire le noyau. Après ponction de la chambre antérieure et capsulotomie, le cortex et l’épinoyau étaient aspirés, et le noyau était libéré par hydrodissection. Le noyau était extrait par hydroexpression (extrusion du noyau par pression hydraulique) à l’aide d’un glide, avec maintien d’un dispositif de maintien de la chambre antérieure.
Basée sur l’expérience du Tilganga Eye Center au Népal, cette technique est devenue la procédure standard moderne de la chirurgie manuelle de la cataracte par petite incision. Les principales étapes sont les suivantes :
Anesthésie, désinfection et ouverture de l’œil : anesthésie péribulbaire, désinfection iodée, mise en place d’un blépharostat
Création d’un lambeau conjonctival : lambeau conjonctival à base fornix de 10h à 2h, exposant la sclère
Hémostase par diathermie : hémostase du site d’incision sclérale prévu
Création d’un tunnel scléro-cornéen : tunnel allant de la sclère à travers le limbe jusqu’à 1-1,5 mm dans la cornée claire. La partie interne du tunnel est élargie du côté cornéen (flare) pour faciliter la capture du noyau
Capsulotomie : capsulotomie triangulaire à l’aiguille 26G
Hydrodissection : réalisée pour libérer le noyau dans les cataractes immatures. Inutile dans les cataractes matures
Protrusion du noyau dans la chambre antérieure : rotation et inclinaison du noyau avec une canule d’irrigation-aspiration de Simcoe pour le faire sortir dans la chambre antérieure
Extraction du noyau : réalisée par l’une des deux méthodes suivantes
Méthode 1 (hydrostatique) : passage de la canule de Simcoe sous le noyau, puis poussée du noyau dans le tunnel par pression hydrostatique et légère élévation
Méthode 2 (vectis) : passage d’un vectis d’irrigation sous le noyau, puis soulèvement et retrait du noyau à travers le tunnel
Élimination du cortex : retirer le cortex résiduel et l’épinucléus à l’aide d’une canule de Simcoe
Insertion du cristallin artificiel : insérer un cristallin artificiel en polyméthacrylate de méthyle (PMMA)
Vérification de la fermeture de l’incision : comprimer le globe oculaire pour vérifier l’absence de fuite au niveau de l’incision (vérification de l’auto-étanchéité)
Injection sous-conjonctivale et pansement : après injection sous-conjonctivale d’antibiotiques et de stéroïdes, mettre un pansement oculaire
Technique de division nucléaire intratunnellaire (2012, Singh)
Dans la technique modifiée rapportée par le Dr Sudhir Singh en 2012, le noyau du cristallin est divisé et retiré à l’intérieur d’une incision tunnel cornéosclérale de moins de 6 mm. Alors que d’autres techniques de division du noyau effectuent des manipulations dans la chambre antérieure, cette technique réalise l’ablation du noyau à l’intérieur du tunnel, ce qui permet de réduire la taille de l’incision et de diminuer l’astigmatisme induit.
Plusieurs modifications de la technique de Ruit ont été rapportées.
Tunnel scléral temporal : adapté aux patients ayant des orbites profondes
Coloration capsulaire au bleu trypan : colorer la capsule sous une bulle d’air pour réaliser une capsulotomie antérieure circulaire continue
Fermeture de la paracentèse par hydratation stromale
Chirurgie simultanée du glaucome : possible en association avec une trabéculectomie utilisant un lambeau conjonctival supérieur
QOù est créé le tunnel cornéoscléral ?
A
Généralement, un tunnel est créé dans la sclère en position supérieure (à 12 heures). Un lambeau conjonctival à base fornicienne est réalisé pour exposer la sclère. Le tunnel s’étend de la sclère à travers le limbe cornéen jusqu’à 1 à 1,5 mm dans la cornée claire, et s’élargit (flare) du côté interne (cornéen). Cette forme assure l’auto-étanchéité.
Comparaison des principales caractéristiques de la chirurgie manuelle de la cataracte par petite incision et de la phacoémulsification (Phaco).
Cas où la chirurgie manuelle de la cataracte par petite incision est avantageuse
Noyau mature / très dur : L’extraction du noyau est possible sans énergie ultrasonique, uniquement par pression hydraulique et manipulation mécanique.
Zonule fragile (insuffisance zonulaire) : La manipulation du noyau est douce, réduisant la tension sur la zonule.
Risque endothélial cornéen : L’absence de vibrations ultrasoniques évite les dommages mécaniques à l’endothélium cornéen.
Environnement aux ressources limitées : Aucun équipement ultrasonique coûteux n’est nécessaire. La formation est plus courte et permet de traiter un grand nombre de patients.
Cas où la phacoémulsification est avantageuse
Acuité visuelle non corrigée à court terme : L’incision plus petite induit moins d’astigmatisme, ce qui améliore l’acuité visuelle non corrigée postopératoire précoce.
Gestion de l’astigmatisme : La position et la taille de l’incision peuvent être ajustées avec précision, permettant également la correction de l’astigmatisme préexistant.
Implants intraoculaires spéciaux : L’insertion d’implants pliables nécessite une petite incision, ce qui est adapté à la phacoémulsification.
Cas complexes : Grande flexibilité dans les cas complexes tels que les yeux uvéitiques, les myopes forts, les petites pupilles, etc.
Les essais cliniques randomisés montrent que la phacoémulsification offre une meilleure acuité visuelle de loin non corrigée postopératoire et un taux plus faible de complications chirurgicales (prolapsus irien, rupture capsulaire postérieure) par rapport à l’extraction extracapsulaire manuelle et à la chirurgie manuelle de la cataracte par petite incision1). Cependant, dans les environnements aux ressources limitées, certains essais randomisés ont montré que l’extraction extracapsulaire sans suture donne de bons résultats comparables à la phacoémulsification1).
Cette section décrit l’évaluation préopératoire avant la chirurgie manuelle de la cataracte par petite incision.
La décision d’opérer une cataracte est prise en tenant compte du degré de déficience visuelle, de l’impact sur la vie quotidienne, de l’état général, de l’expérience du chirurgien, de l’équipement et du coût.
Les points à vérifier particulièrement avant une chirurgie manuelle de la cataracte par petite incision sont les suivants :
Dureté du noyau (grade d’Emery) : Les noyaux matures et très durs sont de bonnes indications pour la chirurgie manuelle de la cataracte par petite incision.
État de la zonule : En cas de fragilité ou de déficit, la chirurgie manuelle de la cataracte par petite incision peut être choisie.
Densité des cellules endothéliales cornéennes : Si le nombre de cellules endothéliales est faible, la chirurgie manuelle de la cataracte par petite incision est envisagée pour éviter les vibrations ultrasoniques.
Anatomie orbitaire et profondeur oculaire : Un changement d’approche vers une voie temporale peut être nécessaire.
Glaucome associé : Faut-il préserver la sclère supérieure ou y a-t-il une indication de chirurgie simultanée ?
5. Traitement standard et résultats postopératoires
Les principales données concernant les résultats postopératoires de la chirurgie manuelle de la cataracte par petite incision sont présentées ci-dessous.
Rapport/Étude
Meilleure acuité visuelle corrigée ≥ 20/60
Remarques
Ruit et al. (Tilganga, zone urbaine)
87,1 %
62 cas consécutifs
Ruit et al. (campagne oculaire rurale)
74,1 %
207 cas, 50 % avec acuité visuelle préopératoire ≤ indice des doigts
Une revue Cochrane a regroupé les données de 1 708 patients (8 essais) et a confirmé que la meilleure acuité visuelle corrigée après chirurgie de la cataracte par petite incision manuelle et phacoémulsification était équivalente. Cependant, l’acuité visuelle non corrigée à court terme était meilleure après phacoémulsification. De plus, le coût de la phacoémulsification était environ quatre fois supérieur à celui de la chirurgie par petite incision manuelle.
Dans un essai prospectif randomisé (Tilganga, 2007), aucune différence significative n’a été observée entre les deux techniques en termes d’acuité visuelle non corrigée, de meilleure acuité visuelle corrigée ou d’astigmatisme cornéen. Le temps opératoire était significativement plus court pour la chirurgie par petite incision manuelle (9,0 min contre 15,5 min, p < 0,001). Le coût des fournitures chirurgicales était de 15 USD pour la chirurgie par petite incision manuelle contre 70 USD pour la phacoémulsification.
Chang a rapporté qu’une comparaison prospective entre deux chirurgiens expérimentés n’a montré aucune différence significative dans les résultats entre la phacoémulsification et la chirurgie par petite incision manuelle1).
Dans une vaste étude de l’hôpital Aravind (127 644 cas), le taux de complications était de 1,01 % pour la phacoémulsification, 1,11 % pour la chirurgie par petite incision manuelle et 2,6 % pour l’extraction extracapsulaire de la cataracte. Dans une analyse de sous-groupe des résidents, le taux de complications était plus élevé dans le groupe phacoémulsification que dans le groupe chirurgie par petite incision manuelle. Le taux d’endophtalmie ne différait pas selon la technique.
La raison pour laquelle le tunnel scléro-cornéen est auto-fermant réside dans ses propriétés biomécaniques basées sur sa forme et sa position.
L’incision externe (côté scléral) est plus étroite que l’incision interne (côté cornéen) : lorsque la pression intraoculaire augmente, la partie externe du tunnel se ferme, agissant comme un mécanisme de valve.
Évasement large du côté cornéen : l’élargissement interne sert de guide pour saisir le noyau, et la pression intraoculaire agit pour fermer la plaie.
Longueur du tunnel : une extension intracornéenne de 1 à 1,5 mm renforce la fermeture de la plaie.
Grâce à ces caractéristiques structurelles, la chirurgie manuelle de la cataracte par petite incision assure une étanchéité sans nécessité de suture. La chirurgie par petite incision permet généralement de construire facilement une auto-fermeture, offrant une sécurité accrue en cas de mouvements brusques du patient ou d’hémorragie suprachoroidienne peropératoire, avec moins de restrictions d’activité postopératoires, moins de réaction inflammatoire initiale et moins d’astigmatisme induit 1).
Mécanismes de supériorité par rapport à la phacoémulsification
Dans les cas de noyau mature, de zonules fragiles ou d’endothélium cornéen fragile, la chirurgie manuelle de la cataracte par petite incision ou l’extraction extracapsulaire manuelle peut être préférée 1). Les raisons sont les suivantes :
Noyau mature : un noyau très dur augmente l’énergie ultrasonique nécessaire lors de la phacoémulsification, ce qui accroît le risque de brûlure et de dommage endothélial. La chirurgie manuelle par petite incision évite ce risque.
Zonules fragiles : les vibrations ultrasoniques provoquent des mouvements du cristallin qui sollicitent les zonules. La manipulation mécanique de la chirurgie manuelle par petite incision est plus douce.
Risque endothélial : on évite la perte de cellules endothéliales due à l’énergie ultrasonique et aux fluides d’irrigation de la phacoémulsification.
7. Recherches récentes et perspectives d’avenir (rapports de phase de recherche)
Une technique chirurgicale utilisant un laser femtoseconde pour réaliser l’incision cornéenne, la capsulotomie antérieure, la fragmentation et le ramollissement du noyau est à l’étude. La fragmentation et le ramollissement du noyau pourraient faciliter l’extraction du noyau lors de la chirurgie manuelle de la cataracte par petite incision, et l’application de la technologie de chirurgie de la cataracte assistée par laser femtoseconde à la chirurgie manuelle par petite incision est explorée. Cependant, le coût des équipements laser femtoseconde constitue un obstacle majeur à leur diffusion dans les pays en développement.
Développement de la chirurgie manuelle de la cataracte par ultra-petite incision
En tant que développement de la technique de fragmentation nucléaire intratunnélaire par incision inférieure à 6 mm (méthode de Singh), des tentatives visant à réduire encore l’incision tout en utilisant des lentilles intraoculaires pliables autres que le polyméthacrylate de méthyle sont à l’étude. L’objectif est de réduire l’astigmatisme induit et d’améliorer l’acuité visuelle non corrigée postopératoire.
Programmes d’amélioration de la qualité dans les pays en développement
Dans le modèle de chirurgie de la cataracte de masse du système ophtalmologique d’Aravind et des organisations non gouvernementales internationales, des recherches sur des programmes de gestion de la qualité et de formation visant à réduire davantage le taux de complications de la chirurgie manuelle de la cataracte par petite incision sont en cours.
