La cirugía de catarata por incisión pequeña manual (Manual small-incision cataract surgery, MSICS), también llamada cirugía de catarata por incisión pequeña o extracción extracapsular de catarata sin suturas (Sutureless extracapsular cataract extraction, SECCE), es un tipo de cirugía de catarata. Es una forma de extracción extracapsular de catarata (Extracapsular cataract extraction, ECCE), y su característica más distintiva es una incisión en túnel corneoescleral autosellante y sin suturas.
Según un informe de la OMS de 2004, las cataratas representan el 47.8% de la ceguera mundial, y más del 90% de los años de vida ajustados por discapacidad (disability-adjusted life year) se concentran en países en desarrollo. En este contexto, la MSICS ha sido adoptada principalmente en países en desarrollo como un medio para lograr cirugías de catarata de alto volumen y bajo costo.
La técnica moderna de MSICS se basa en un método reportado en 1999, que a su vez se fundamenta en una técnica de extracción extracapsular de catarata manual reportada en 1992.
Q¿Por qué la MSICS es la principal en los países en desarrollo?
A
La facoemulsificación requiere equipos costosos, consumibles y costos de mantenimiento, y el período de entrenamiento del cirujano es largo. La MSICS cuesta aproximadamente $15 por caso en materiales quirúrgicos (en comparación con aproximadamente $70 para la facoemulsificación), el tiempo de cirugía es de aproximadamente 9 minutos (en comparación con aproximadamente 15.5 minutos para la facoemulsificación) y depende menos de equipos costosos. Se ha generalizado como un método quirúrgico que puede tratar grandes cantidades de cataratas incluso en entornos con recursos limitados.
La primera extracción extracapsular manual de cataratas reportada describió un método de extracción del núcleo a través de una incisión escleral o limbal de 5 a 7 mm. Después de la punción de la cámara anterior y la capsulotomía, se aspiran la corteza y el epinúcleo, y se libera el núcleo mediante hidrodisección. Con un mantenedor de cámara anterior colocado, el núcleo se extrae mediante hidroexpresión (expulsión del núcleo por presión hidráulica) usando un deslizador.
Reportada basada en la experiencia del Centro Oftalmológico Tilganga en Nepal, se ha convertido en la técnica estándar para la cirugía moderna de cataratas por incisión pequeña manual. Los pasos principales son los siguientes.
Anestesia, desinfección y apertura ocular: Anestesia peribulbar, desinfección con yodo, inserción de un espéculo palpebral
Creación de colgajo conjuntival: Crear un colgajo conjuntival de base fórnix desde las 10 hasta las 2 en punto para exponer la esclerótica
Hemostasia con diatermia: Hemostasia en el sitio de incisión escleral planificado
Creación de túnel esclerocorneal: Crear un túnel desde la esclerótica a través del limbo hasta 1-1.5 mm dentro de la córnea clara. La abertura interna del túnel se ensancha en el lado corneal (abocinamiento) para facilitar la captura del núcleo.
Capsulotomía: Capsulotomía triangular con una aguja 26G
Hidrodisección: Se realiza para liberar el núcleo en cataratas inmaduras. No es necesaria en cataratas maduras.
Prolapso del núcleo a la cámara anterior: Rotar e inclinar el núcleo usando una cánula de irrigación/aspiración Simcoe para prolapsarlo hacia la cámara anterior.
Extracción del núcleo: Se realiza mediante uno de los siguientes dos métodos:
Método 1 (Método hidrostático): Pasar una cánula Simcoe debajo del núcleo y usar la presión hidrostática y una elevación suave para empujarlo hacia el túnel.
Método 2 (Método Vectis): Pasar un vectis irrigador debajo del núcleo, levantarlo y extraerlo a través del túnel.
Eliminación de la corteza: Eliminar la corteza residual y el epinúcleo con una cánula de Simcoe
Inserción del lente intraocular: Insertar un lente intraocular de polimetilmetacrilato (PMMA)
Verificación del cierre de la herida: Presionar el globo ocular para confirmar que no haya fuga de la herida (confirmación de autocierre)
Inyección subconjuntival y parche ocular: Después de la inyección subconjuntival de antibióticos y esteroides, colocar un parche ocular
Técnica de nucleofractura intratúnel (2012, Singh)
En una técnica modificada reportada por el Dr. Sudhir Singh en 2012, el núcleo del cristalino se divide y extrae dentro de una incisión en túnel esclerocorneal de menos de 6 mm. Mientras que otras técnicas de nucleofractura manipulan dentro de la cámara anterior, esta técnica completa la extracción del núcleo dentro del túnel, reduciendo el tamaño de la incisión y el astigmatismo inducido.
Se han reportado varias modificaciones a la técnica de Ruit.
Túnel escleral temporal: Adecuado para pacientes con órbitas profundas
Tinción capsular con azul tripán: Teñir la cápsula bajo una burbuja de aire para realizar capsulorrexis curvilínea continua
Cierre de paracentesis con hidratación estromal
Cirugía combinada de glaucoma: Se puede combinar con trabeculectomía usando un colgajo conjuntival superior
Q¿Dónde se crea el túnel esclerocorneal?
A
Normalmente, se crea un túnel en la esclerótica superior (a las 12 en punto). Se crea un colgajo conjuntival con base en el fondo de saco para exponer la esclerótica. El túnel se extiende desde la esclerótica a través del limbo hasta 1-1.5 mm dentro de la córnea clara, y se ensancha (abocinamiento) en el lado interno (corneal). Esta forma proporciona autosellado.
3. Indicaciones y selección de la técnica quirúrgica
Se comparan las principales características de la cirugía manual de catarata por pequeña incisión y la facoemulsificación (Faco).
Casos en los que la cirugía manual de catarata por pequeña incisión es ventajosa
Núcleo maduro o muy duro: El núcleo puede extraerse solo con manipulación hidráulica y mecánica, sin necesidad de energía ultrasónica.
Zónula débil (debilidad zonular): La manipulación del núcleo es suave, ejerciendo menos tensión sobre la zónula.
Riesgo endotelial corneal: Se evita el daño mecánico al endotelio corneal porque no hay vibración ultrasónica.
Entornos con recursos limitados: No se requiere equipo de ultrasonido costoso. El tiempo de entrenamiento es más corto y puede adaptarse a cirugías de alto volumen.
Casos en los que la facoemulsificación es ventajosa
Agudeza visual sin corrección postoperatoria temprana: La incisión es pequeña, induciendo menos astigmatismo, lo que resulta en una mejor agudeza visual sin corrección en el postoperatorio temprano.
Manejo del astigmatismo: Es posible un ajuste fino de la ubicación y el tamaño de la incisión, y también se puede utilizar para corregir el astigmatismo preexistente.
Lentes intraoculares especiales: Las incisiones pequeñas son esenciales para insertar lentes intraoculares plegables, lo que hace que la facoemulsificación sea adecuada.
Casos complejos: Ofrece mayor flexibilidad en casos complejos como ojos con uveítis, miopía alta y pupilas pequeñas.
Ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que la facoemulsificación proporciona mejor agudeza visual lejana sin corrección postoperatoria y menores tasas de complicaciones quirúrgicas como prolapso de iris y ruptura de la cápsula posterior en comparación con la extracción extracapsular manual de catarata y la cirugía manual de catarata por pequeña incisión1). Por otro lado, en entornos con pocos recursos, algunos ensayos clínicos aleatorizados han mostrado que la extracción extracapsular de catarata sin sutura produce buenos resultados comparables a la facoemulsificación1).
Esta sección describe la evaluación preoperatoria antes de la cirugía de catarata por pequeña incisión manual.
La decisión de realizar una cirugía de catarata se toma considerando de manera integral el grado de discapacidad visual, el impacto en la vida diaria, el estado general, la experiencia del cirujano, el equipo y el costo.
Los siguientes puntos deben verificarse específicamente antes de la cirugía de catarata por pequeña incisión manual:
Dureza del núcleo (grado de Emery): Los núcleos maduros y muy duros son buenas indicaciones para la cirugía de catarata por pequeña incisión manual.
Estado de las zónulas: Si las zónulas son débiles o están ausentes, se puede optar por la cirugía de catarata por pequeña incisión manual.
Densidad de células endoteliales corneales: Cuando el recuento de células endoteliales es bajo, se considera la cirugía de catarata por pequeña incisión manual para evitar la vibración ultrasónica.
Anatomía orbitaria y profundidad ocular: Puede ser necesario cambiar a un abordaje temporal.
Comorbilidad con glaucoma: Si se debe preservar la esclerótica superior o si hay indicación para cirugía simultánea.
5. Tratamiento estándar y resultados postoperatorios
A continuación se muestran los datos principales sobre los resultados postoperatorios de la cirugía de catarata por pequeña incisión manual.
Informe/Estudio
Mejor agudeza visual corregida 20/60 o mejor
Notas
Ruit et al. (Tilganga, área urbana)
87.1%
62 casos consecutivos
Ruit et al. (campamento ocular rural)
74.1%
207 casos, 50% con visión de contar dedos o peor preoperatoria
Tilganga 2007
98% (mejor agudeza visual corregida)
85% con agudeza visual no corregida 20/60 o mejor
Hospital Aravind
Complicaciones 1.11%
Cirugía de catarata por incisión pequeña manual entre 127,644 casos
Una revisión Cochrane agrupó datos de un total de 1,708 participantes (8 ensayos) y confirmó que la mejor agudeza visual corregida era equivalente entre la cirugía de catarata por incisión pequeña manual y la facoemulsificación. Sin embargo, la agudeza visual no corregida a corto plazo después de la cirugía fue mejor después de la facoemulsificación. Además, el costo quirúrgico de la facoemulsificación fue aproximadamente cuatro veces el de la cirugía de catarata por incisión pequeña manual.
En un ensayo aleatorizado prospectivo (Tilganga, 2007), no se encontraron diferencias significativas entre las dos técnicas en agudeza visual no corregida, mejor agudeza visual corregida o astigmatismo corneal. El tiempo quirúrgico fue significativamente más corto para la cirugía de catarata por incisión pequeña manual (9.0 min vs. 15.5 min, p < 0.001). Los costos de materiales quirúrgicos fueron $15 para la cirugía de catarata por incisión pequeña manual vs. $70 para la facoemulsificación.
Chang informó que en una comparación prospectiva realizada por dos cirujanos experimentados, no hubo diferencias significativas en los resultados entre la facoemulsificación y la cirugía de catarata por incisión pequeña manual1).
En un gran estudio del Hospital Aravind (127,644 casos), las tasas de complicaciones fueron 1.01% para facoemulsificación, 1.11% para cirugía de catarata por incisión pequeña manual y 2.6% para extracción extracapsular de catarata. En un análisis de subgrupo de médicos residentes, la tasa de complicaciones fue mayor en el grupo de facoemulsificación en comparación con el grupo de cirugía de catarata por incisión pequeña manual. La incidencia de endoftalmitis no difirió según la técnica quirúrgica.
La razón por la que el túnel esclerocorneal es autosellante radica en sus propiedades biomecánicas basadas en su forma y ubicación.
La incisión externa (lado escleral) es más estrecha que la incisión interna (lado corneal): Cuando la presión intraocular aumenta, un mecanismo de válvula cierra la parte externa del túnel.
Ensanchamiento amplio en el lado corneal: La expansión interna guía el núcleo y permite que la presión intraocular actúe para cerrar la herida.
Asegurar la longitud del túnel: Una extensión intracorneal de 1 a 1.5 mm refuerza el cierre de la herida.
Debido a estas características estructurales, la cirugía manual de catarata por pequeña incisión logra estanqueidad sin suturas. La cirugía de pequeña incisión generalmente es más fácil de construir con autosellado, ofrece mayor seguridad en caso de movimiento repentino del paciente o hemorragia supracoroidea intraoperatoria, impone menos restricciones de actividad postoperatoria y produce menos respuesta inflamatoria inicial y cambio de astigmatismo inducido 1).
Mecanismo de ventaja en comparación con la facoemulsificación
En casos con núcleos maduros, zónulas débiles o endotelio corneal frágil, se puede preferir la cirugía manual de catarata por pequeña incisión o la extracción extracapsular manual de catarata1). Las razones son las siguientes.
Núcleo maduro: Un núcleo muy duro aumenta la energía ultrasónica durante la facoemulsificación, elevando el riesgo de quemadura térmica y daño endotelial corneal. La cirugía manual de catarata por pequeña incisión evita este riesgo.
Zónulas débiles: La vibración ultrasónica causa movimiento del cristalino que aumenta la tensión sobre las zónulas. La manipulación mecánica en la cirugía manual de catarata por pequeña incisión es más suave.
Riesgo endotelial corneal: Se evita la pérdida de células endoteliales causada por la energía ultrasónica y el líquido de irrigación durante la facoemulsificación.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (Informes en etapa de investigación)
Se están estudiando métodos quirúrgicos que utilizan láser de femtosegundo para realizar incisiones corneales, capsulotomía, fragmentación y ablandamiento del núcleo. La fragmentación y ablandamiento del núcleo pueden facilitar la extracción del núcleo en la cirugía de cataratas de pequeña incisión manual, y se está explorando la aplicación de las técnicas de cirugía de cataratas asistida por láser de femtosegundo a la cirugía de cataratas de pequeña incisión manual. Sin embargo, el costo del equipo de láser de femtosegundo sigue siendo una barrera importante para su adopción en países en desarrollo.
Desarrollo de cirugía de cataratas de pequeña incisión manual con incisión ultra pequeña
Como evolución de la técnica de fragmentación nuclear intratunel (método de Singh) con incisiones menores de 6 mm, se están investigando intentos de reducir aún más el tamaño de la incisión mientras se utilizan lentes intraoculares plegables distintos del polimetilmetacrilato. Los objetivos son reducir el astigmatismo inducido y mejorar la agudeza visual no corregida postoperatoria.
Programas de mejora de calidad en países en desarrollo
En los modelos de cirugía de cataratas de alto volumen del Sistema Oftalmológico Aravind y organizaciones no gubernamentales internacionales, se está avanzando en la investigación de programas de gestión de calidad y capacitación para reducir aún más las tasas de complicaciones de la cirugía de cataratas de pequeña incisión manual.
