A cirurgia de catarata por pequena incisão manual (Manual small-incision cataract surgery, MSICS), também chamada de cirurgia de catarata por pequena incisão ou extração extracapsular de catarata sem sutura (Sutureless extracapsular cataract extraction, SECCE), é um procedimento cirúrgico para catarata. É um tipo de extração extracapsular de catarata (Extracapsular cataract extraction, ECCE), e sua principal característica é uma incisão em túnel córneo-escleral auto-selante sem sutura.
De acordo com o relatório da OMS de 2004, 47,8% das causas de cegueira no mundo são catarata, e mais de 90% dos anos de vida ajustados por incapacidade (disability-adjusted life year) estão concentrados em países em desenvolvimento. Nesse contexto, a MSICS foi adotada como um meio de realizar cirurgia de catarata “em massa e de baixo custo”, principalmente em países em desenvolvimento.
A técnica moderna de MSICS baseia-se em um método relatado em 1999, que tem suas raízes na extração extracapsular de catarata manual relatada em 1992.
QPor que a MSICS é predominante em países em desenvolvimento?
A
A facoemulsificação requer equipamentos caros, materiais descartáveis, custos de manutenção e um longo período de treinamento para o cirurgião. O custo dos materiais cirúrgicos por caso para MSICS é de aproximadamente 15 dólares americanos (comparado a cerca de 70 dólares para facoemulsificação), o tempo cirúrgico é de cerca de 9 minutos (comparado a cerca de 15,5 minutos para facoemulsificação), e a dependência de equipamentos caros é menor. Portanto, é difundida como um método cirúrgico para tratar grandes volumes de catarata mesmo em ambientes com recursos limitados.
Na primeira técnica de extração extracapsular manual do cristalino relatada, descreveu-se um método de remoção do núcleo através de uma incisão escleral ou corneana de 5 a 7 mm. Após paracentese da câmara anterior e capsulotomia, o córtex e o epinúcleo são aspirados, e o núcleo é liberado por hidrodissecção. O núcleo é removido por hidroexpressão (expressão do núcleo por pressão líquida) usando um deslizador com um dispositivo de manutenção da câmara anterior colocado.
Relatada com base na experiência do Centro Oftalmológico Tilganga, no Nepal, tornou-se a técnica padrão para cirurgia de catarata manual de pequena incisão. As principais etapas são as seguintes:
Anestesia, antissepsia e abertura ocular: Anestesia peribulbar, antissepsia com iodo, colocação de blefarostato
Criação de retalho conjuntival: Criar um retalho conjuntival de base fórnice das 10 às 2 horas, expondo a esclera
Hemostasia por diatermia: Estancar o sangramento no local da incisão escleral planejada
Criação de túnel córneo-escleral: Criar um túnel da esclera através do limbo até 1-1,5 mm dentro da córnea clara. A parte interna do túnel é mais larga no lado corneano (alargamento) para facilitar a captura do núcleo
Capsulotomia: Capsulotomia triangular com agulha 26G
Protrusão do núcleo para a câmara anterior: Girar e inclinar o núcleo com uma cânula de irrigação-aspiração Simcoe para protruí-lo para a câmara anterior
Remoção do núcleo: Realizada por um dos dois métodos a seguir
Método 1 (método hidrostático): Passar a cânula de Simcoe sob o núcleo, empurrando-o para o túnel com a pressão hidrostática do líquido e elevação suave
Método 2 (método do vectis): Passar um vectis de irrigação sob o núcleo, levantar o núcleo e puxá-lo para fora através do túnel
Remoção do córtex: Remover o córtex residual e o epinúcleo com a cânula de Simcoe
Inserção da lente intraocular: Inserir uma lente intraocular de polimetilmetacrilato (PMMA)
Confirmação do fechamento da incisão: Pressionar o globo ocular para garantir que não haja vazamento na incisão (confirmação de auto-selamento)
Injeção subconjuntival e curativo ocular: Após injeção subconjuntival de antibiótico e esteroide, colocar curativo ocular
Técnica de divisão nuclear intratúnel (2012, Singh)
Em uma técnica aprimorada relatada pelo Dr. Sudhir Singh em 2012, o núcleo do cristalino é dividido e removido dentro de uma incisão em túnel córneo-escleral de menos de 6 mm. Enquanto outras técnicas de divisão nuclear realizam a manipulação na câmara anterior, esta técnica completa a remoção do núcleo dentro do túnel, reduzindo o tamanho da incisão e diminuindo o astigmatismo induzido.
Várias modificações na técnica de Ruit foram relatadas.
Túnel escleral temporal: Adequado para pacientes com órbita profunda
Coloração da cápsula com azul tripano: Corar a cápsula sob bolha de ar para realizar capsulotomia anterior contínua circular
Fechamento da paracentese com hidratação estromal
Cirurgia de glaucoma simultânea: Pode ser combinada com trabeculectomia usando retalho conjuntival superior
QOnde o túnel córneo-escleral é criado?
A
Normalmente, um túnel é criado na esclera superior (direção das 12 horas). Um retalho conjuntival é criado com base no fórnice para expor a esclera. O túnel se estende da esclera através do limbo corneano até 1-1,5 mm dentro da córnea transparente, e alarga-se (flaring) no lado interno (córnea). Esta forma proporciona auto-selamento.
Comparar as principais características da cirurgia de catarata de pequena incisão manual e da facoemulsificação (Phaco).
Casos em que a cirurgia de catarata de pequena incisão manual é vantajosa
Núcleo maduro/muito duro: O núcleo pode ser extraído sem necessidade de energia ultrassônica, apenas com pressão líquida e manipulação mecânica.
Zônulas frágeis (fragilidade zonular): A manipulação do núcleo é suave, reduzindo a tensão sobre as zônulas.
Risco endotelial corneano: Como não há vibração ultrassônica, evita-se dano mecânico ao endotélio corneano.
Ambientes com recursos limitados: Não requer equipamento ultrassônico caro. O período de treinamento é mais curto e pode lidar com cirurgias em massa.
Casos em que a facoemulsificação é vantajosa
Acuidade visual não corrigida em curto prazo pós-operatório: Devido à pequena incisão e pouco astigmatismo induzido, a acuidade visual não corrigida é boa no pós-operatório.
Manejo do astigmatismo: A posição e o tamanho da incisão podem ser ajustados detalhadamente, e também podem ser usados para correção do astigmatismo pré-operatório.
Lentes intraoculares especiais: A inserção de lentes intraoculares dobráveis requer uma pequena incisão, sendo adequada para facoemulsificação.
Casos complexos: Alta flexibilidade em casos complexos como olhos com uveíte, miopia alta e pupila pequena.
Ensaios clínicos randomizados mostraram que a facoemulsificação resulta em melhor acuidade visual de longe não corrigida no pós-operatório e menores taxas de complicações como prolapso de íris e ruptura capsular posterior em comparação com a extração extracapsular manual e a cirurgia de catarata de pequena incisão manual1). Por outro lado, em ambientes com recursos limitados, alguns ensaios clínicos randomizados mostraram que a extração extracapsular sem sutura apresenta bons resultados em comparação com a facoemulsificação1).
Nesta seção, descrevemos a avaliação pré-operatória antes da realização da cirurgia de catarata por pequena incisão manual.
A indicação da cirurgia de catarata é determinada considerando de forma abrangente o grau de deficiência visual, o impacto na vida diária, a condição geral, a experiência do cirurgião, o equipamento e o custo.
Os pontos que devem ser confirmados especialmente antes da cirurgia de catarata por pequena incisão manual são os seguintes:
Dureza do núcleo (grau de Emery): Núcleo maduro e muito duro são boas indicações para cirurgia de catarata por pequena incisão manual
Condição das zônulas: Se houver fragilidade ou defeito, a cirurgia de catarata por pequena incisão manual pode ser escolhida
Densidade de células endoteliais da córnea: Se o número de células endoteliais for baixo, a cirurgia de catarata por pequena incisão manual é considerada para evitar vibração ultrassônica
Anatomia orbital e profundidade ocular: Pode ser necessário mudar a abordagem para o lado temporal
Comorbidade com glaucoma: Se a esclera superior deve ser preservada ou se há indicação para cirurgia simultânea
5. Métodos de tratamento padrão e resultados pós-operatórios
Abaixo estão os principais dados sobre os resultados pós-operatórios da cirurgia de catarata por pequena incisão manual.
Relatório/Estudo
Melhor acuidade visual corrigida 20/60 ou melhor
Observações
Ruit et al. (Telangana, área urbana)
87,1%
62 casos consecutivos
Ruit et al. (Acampamento Ocular Rural)
74,1%
207 casos, 50% com acuidade visual pré-operatória inferior a contar dedos
Tilganga 2007
98% (melhor acuidade visual corrigida)
85% com acuidade visual não corrigida de 20/60 ou melhor
Hospital Aravind
Complicações 1,11%
Cirurgia de catarata por pequena incisão manual em 127.644 casos
Na revisão Cochrane, dados de 1.708 pessoas (8 ensaios) foram combinados e confirmou-se que a melhor acuidade visual corrigida é equivalente entre a cirurgia de catarata por pequena incisão manual e a facoemulsificação. No entanto, a acuidade visual não corrigida em curto prazo pós-operatório foi melhor após a facoemulsificação. Além disso, o custo da cirurgia de facoemulsificação foi cerca de 4 vezes o da cirurgia de catarata por pequena incisão manual.
Em um ensaio randomizado prospectivo (Tilganga, 2007), não foram observadas diferenças significativas entre as duas técnicas em acuidade visual não corrigida, melhor acuidade visual corrigida ou astigmatismo corneano. O tempo cirúrgico foi significativamente menor na cirurgia de catarata por pequena incisão manual (9,0 min vs 15,5 min, p < 0,001). O custo dos materiais cirúrgicos foi de 15 dólares americanos para a cirurgia de catarata por pequena incisão manual vs 70 dólares americanos para a facoemulsificação.
Chang relatou que, em uma comparação prospectiva por dois cirurgiões experientes, não houve diferença significativa nos resultados entre facoemulsificação e cirurgia de catarata por pequena incisão manual1).
Em um grande estudo do Hospital Aravind (127.644 casos), as taxas de complicações foram: facoemulsificação 1,01%, cirurgia de catarata por pequena incisão manual 1,11% e extração extracapsular de catarata 2,6%. Na análise de subgrupo de residentes, a taxa de complicações foi maior no grupo de facoemulsificação em comparação com o grupo de cirurgia de catarata por pequena incisão manual. A taxa de endoftalmite não diferiu entre as técnicas.
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência
A razão pela qual o túnel córneo-escleral é auto-selante reside em suas características biomecânicas baseadas em sua forma e posição.
A incisão externa (lado escleral) é mais estreita que a incisão interna (lado corneano): Quando a pressão intraocular aumenta, a parte externa do túnel se fecha, funcionando como um mecanismo de válvula.
Alargamento em forma de funil no lado corneano: A abertura interna serve como guia para capturar o núcleo e, ao mesmo tempo, a pressão intraocular atua fechando a ferida.
Garantia do comprimento do túnel: A extensão intracorneana de 1-1,5 mm reforça o fechamento da ferida.
Devido a essas características estruturais, a cirurgia de catarata por pequena incisão manual não requer sutura para garantir a estanqueidade. A cirurgia de pequena incisão geralmente é mais fácil de construir um auto-selamento, é mais segura em caso de movimentos súbitos do paciente ou hemorragia supracoroideia intraoperatória, impõe menos restrições de atividade pós-operatória e causa menos reação inflamatória inicial e alterações de astigmatismo induzido 1).
Mecanismo de Vantagem em Comparação com a Facoemulsificação
Em casos de núcleo maduro, zônula frágil e endotélio corneano frágil, a cirurgia de catarata por pequena incisão manual ou a extração extracapsular manual podem ser preferidas 1). As razões são as seguintes:
Núcleo maduro: Núcleos muito duros aumentam a energia ultrassônica durante a facoemulsificação, elevando o risco de queimaduras e danos ao endotélio corneano. A cirurgia de catarata por pequena incisão manual evita esse risco.
Zônula frágil: A vibração ultrassônica causa movimento do cristalino, aumentando a carga sobre a zônula. A manipulação mecânica na cirurgia de catarata por pequena incisão manual é mais suave.
Risco ao endotélio corneano: A perda de células endoteliais devido à energia ultrassônica e ao líquido de irrigação durante a facoemulsificação pode ser evitada.
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)
Está sendo pesquisada uma técnica cirúrgica que utiliza laser de femtossegundo para realizar incisão corneana, capsulotomia anterior, fragmentação e amolecimento do núcleo. A fragmentação e o amolecimento do núcleo podem facilitar a extração do núcleo na cirurgia de catarata de pequena incisão manual, e a aplicação da técnica de cirurgia de catarata assistida por laser de femtossegundo na cirurgia manual de pequena incisão está sendo explorada. No entanto, o custo dos equipamentos de laser de femtossegundo representa uma grande barreira para sua disseminação em países em desenvolvimento.
Desenvolvimento da Cirurgia de Catarata Manual de Incisão Ultrapequena
Como uma evolução da técnica de divisão nuclear intratunnel com incisão inferior a 6 mm (método de Singh), estão sendo realizadas pesquisas para usar lentes intraoculares dobráveis que não sejam de polimetilmetacrilato, enquanto se reduz ainda mais a incisão. O objetivo é reduzir o astigmatismo induzido e melhorar a acuidade visual não corrigida no pós-operatório.
Programas de Melhoria da Qualidade em Países em Desenvolvimento
Nos modelos de cirurgia de catarata em massa realizados pelo Aravind Eye System e organizações não governamentais internacionais, estão em andamento pesquisas sobre programas de gestão de qualidade e treinamento para reduzir ainda mais as taxas de complicações da cirurgia de catarata manual de pequena incisão.
