Die manuelle Kleinschnitt-Kataraktchirurgie (Manual small-incision cataract surgery, MSICS), auch als nahtlose extrakapsuläre Kataraktextraktion (Sutureless extracapsular cataract extraction, SECCE) bezeichnet, ist eine Operationstechnik für Katarakte. Sie ist eine Form der extrakapsulären Kataraktextraktion (ECCE) und ihr Hauptmerkmal ist der selbstverschließende, nahtlose korneosklerale Tunnel.
Laut einem WHO-Bericht von 2004 sind 47,8 % der Erblindungsursachen weltweit auf Katarakte zurückzuführen, und mehr als 90 % der behinderungsbereinigten Lebensjahre (DALY) konzentrieren sich auf Entwicklungsländer. Vor diesem Hintergrund wurde MSICS hauptsächlich in Entwicklungsländern als Mittel zur Durchführung von Kataraktoperationen „in großen Mengen und zu geringen Kosten“ eingeführt.
Die moderne MSICS-Technik basiert auf einer 1999 beschriebenen Methode, deren Grundlage die 1992 beschriebene manuelle extrakapsuläre Kataraktextraktion ist.
QWarum ist MSICS in Entwicklungsländern vorherrschend?
A
Die Phakoemulsifikation erfordert teure Geräte, Verbrauchsmaterialien und Wartungskosten sowie eine lange Ausbildung des Chirurgen. MSICS kostet etwa 15 US-Dollar pro Operation (im Vergleich zu etwa 70 US-Dollar für die Phakoemulsifikation), die Operationszeit beträgt etwa 9 Minuten (im Vergleich zu etwa 15,5 Minuten für die Phakoemulsifikation) und ist weniger abhängig von teuren Geräten. Sie wird weit verbreitet eingesetzt, um auch in ressourcenarmen Umgebungen Katarakte in großen Mengen zu behandeln.
Die erste beschriebene manuelle extrakapsuläre Linsenextraktionstechnik beschrieb die Entfernung des Kerns durch einen 5–7 mm großen skleralen oder limbalen Schnitt. Nach Vorderkammerpunktion und Kapsulotomie wurden Kortex und Epinukleus aspiriert und der Kern durch Hydrodissektion freigelegt. Der Kern wurde mittels Hydroexpression (Kernaustreibung durch Flüssigkeitsdruck) unter Verwendung eines Gleitmittels bei eingelegtem Vorderkammerhaltegerät entfernt.
Basierend auf den Erfahrungen des Tilganga Eye Center in Nepal berichtet, ist dies zur Standardtechnik der modernen manuellen Kleinschnitt-Kataraktchirurgie geworden. Die wichtigsten Schritte sind wie folgt:
Anästhesie, Desinfektion und Augenöffnung: Peribulbäranästhesie, Joddesinfektion, Einsetzen eines Lidsperrers
Bindehautlappenbildung: Fornix-basierter Bindehautlappen von 10 bis 2 Uhr, Freilegung der Sklera
Diathermie-Hämostase: Hämostase der geplanten Sklerainzisionsstelle
Sklerokornealer Tunnel: Tunnel von der Sklera durch den Limbus bis 1–1,5 mm in die klare Hornhaut. Die Innenseite des Tunnels ist auf der Hornhautseite verbreitert (Flaring), um den Kern leichter zu fassen
Kapsulotomie: Dreieckige Kapsulotomie mit 26G-Nadel
Hydrodissektion: Durchgeführt, um den Kern bei unreifem Katarakt freizusetzen. Bei reifem Katarakt nicht erforderlich
Austritt des Kerns in die Vorderkammer: Drehen und Kippen des Kerns mit einer Simcoe-Spül-Aspirationskanüle, um ihn in die Vorderkammer zu befördern
Kernextraktion: Durchgeführt mit einer der beiden folgenden Methoden
Methode 1 (hydrostatisch): Einführen der Simcoe-Kanüle unter den Kern, dann Ausstoßen des Kerns in den Tunnel durch hydrostatischen Druck und sanftes Anheben
Methode 2 (Vektis): Einführen eines Spülvektis unter den Kern, dann Anheben und Herausziehen des Kerns durch den Tunnel
Kortexentfernung: Entfernung des restlichen Kortex und Epinukleus mit einer Simcoe-Kanüle
Intraokularlinsenimplantation: Einsetzen einer Intraokularlinse aus Polymethylmethacrylat (PMMA)
Überprüfung des Wundverschlusses: Druck auf den Augapfel ausüben, um sicherzustellen, dass die Wunde nicht undicht ist (Überprüfung der Selbstabdichtung)
Subkonjunktivale Injektion und Augenverband: Nach subkonjunktivaler Injektion von Antibiotika und Steroiden einen Augenverband anlegen
Bei der 2012 von Dr. Sudhir Singh berichteten modifizierten Technik wird der Linsenkern innerhalb eines korneoskleralen Tunnelschnitts von weniger als 6 mm geteilt und entfernt. Während andere Kernteilungstechniken Manipulationen in der Vorderkammer durchführen, wird bei dieser Technik die Kernentfernung innerhalb des Tunnels abgeschlossen, wodurch die Schnittgröße verringert und der induzierte Astigmatismus reduziert wird.
Es wurden mehrere Modifikationen der Ruit-Technik berichtet.
Temporaler Skleraltunnel: Geeignet für Patienten mit tiefen Augenhöhlen
Kapselfärbung mit Trypanblau: Färbung der Kapsel unter einer Luftblase zur Durchführung einer kontinuierlichen kreisförmigen Kapsulotomie
Verschluss der Parazentese durch Stromahydratation
Gleichzeitige Glaukomoperation: Kombination mit einer Trabekulektomie unter Verwendung eines oberen Bindehautlappens möglich
QWo wird der korneosklerale Tunnel angelegt?
A
Üblicherweise wird ein Tunnel in der Sklera oben (12-Uhr-Position) angelegt. Ein fornixbasierter Bindehautlappen wird präpariert, um die Sklera freizulegen. Der Tunnel erstreckt sich von der Sklera über den Hornhautrand bis 1–1,5 mm in die klare Hornhaut und wird auf der inneren (kornealen) Seite verbreitert (Flaring). Diese Form sorgt für Selbstabdichtung.
Vergleich der Hauptmerkmale der manuellen Kleinschnitt-Kataraktchirurgie und der Phakoemulsifikation (Phako).
Fälle, in denen die manuelle Kleinschnitt-Kataraktchirurgie vorteilhaft ist
Reifer / sehr harter Kern : Der Kern kann ohne Ultraschallenergie, nur durch Flüssigkeitsdruck und mechanische Manipulation entfernt werden.
Geschwächte Zonula (Zonulainsuffizienz) : Die Kernmanipulation ist schonend und belastet die Zonula wenig.
Risiko für Hornhautendothel : Keine Ultraschallvibrationen vermeiden mechanische Schädigung des Hornhautendothels.
Ressourcenarme Umgebung : Keine teuren Ultraschallgeräte erforderlich. Kürzere Ausbildungszeit und geeignet für Massenoperationen.
Fälle, in denen die Phakoemulsifikation vorteilhaft ist
Früher unkorrigierter Visus : Der kleinere Schnitt verursacht weniger Astigmatismus, daher besserer unkorrigierter Visus in der frühen postoperativen Phase.
Astigmatismusmanagement : Schnittposition und -größe können fein justiert werden, auch zur Korrektur von präoperativem Astigmatismus.
Spezielle Intraokularlinsen : Für die Implantation faltbarer Linsen ist ein kleiner Schnitt erforderlich, was zur Phakoemulsifikation passt.
Komplexe Fälle : Hohe Flexibilität bei komplexen Fällen wie Uveitis-Augen, hoher Myopie, kleiner Pupille usw.
Randomisierte klinische Studien zeigen, dass die Phakoemulsifikation im Vergleich zur manuellen extrakapsulären Kataraktextraktion und manuellen Kleinschnitt-Kataraktchirurgie einen besseren postoperativen unkorrigierten Fernvisus und eine niedrigere Rate an Operationskomplikationen wie Irisprolaps und hinterem Kapselriss aufweist1). In ressourcenarmen Umgebungen zeigte die nahtlose extrakapsuläre Kataraktextraktion in einigen randomisierten Studien jedoch ebenfalls gute Ergebnisse im Vergleich zur Phakoemulsifikation1).
Dieser Abschnitt beschreibt die präoperative Beurteilung vor einer manuellen Kleinschnitt-Kataraktoperation.
Die Indikation zur Kataraktoperation wird unter Berücksichtigung des Ausmaßes der Sehbehinderung, der Auswirkungen auf das tägliche Leben, des Allgemeinzustands, der Erfahrung des Chirurgen, der Ausstattung und der Kosten gestellt.
Die vor einer manuellen Kleinschnitt-Kataraktoperation besonders zu überprüfenden Punkte sind:
Dichte der Hornhaut-Endothelzellen : Bei niedriger Endothelzellzahl wird die manuelle Kleinschnitt-Kataraktoperation in Betracht gezogen, um Ultraschallvibrationen zu vermeiden.
Orbitale Anatomie und Augentiefe : Ein Wechsel zu einem temporalen Zugang kann erforderlich sein.
Begleitendes Glaukom : Soll die obere Sklera geschont werden oder besteht eine Indikation für eine gleichzeitige Operation?
5. Standardbehandlung und postoperative Ergebnisse
Die wichtigsten Daten zu den postoperativen Ergebnissen der manuellen Kleinschnitt-Kataraktoperation sind unten aufgeführt.
Bericht/Studie
Beste korrigierte Sehschärfe ≥ 20/60
Anmerkungen
Ruit et al. (Tilganga, städtisches Gebiet)
87,1 %
62 aufeinanderfolgende Fälle
Ruit et al. (ländliches Augenlager)
74,1 %
207 Fälle, 50 % mit präoperativem Visus ≤ Fingerzählen
Tilganga 2007
98 % (bester korrigierter Visus)
85 % mit unkorrigiertem Visus ≥ 20/60
Aravind-Krankenhaus
Komplikationen 1,11 %
Manuelle Kleinschnitt-Kataraktchirurgie bei 127.644 Fällen
Ein Cochrane-Review fasste Daten von insgesamt 1.708 Patienten (8 Studien) zusammen und bestätigte, dass der beste korrigierte Visus nach manueller Kleinschnitt-Kataraktchirurgie und Phakoemulsifikation gleichwertig war. Der unkorrigierte Visus kurzfristig nach der Operation war jedoch nach Phakoemulsifikation besser. Zudem waren die Operationskosten der Phakoemulsifikation etwa viermal so hoch wie die der manuellen Kleinschnitt-Kataraktchirurgie.
In einer prospektiven randomisierten Studie (Tilganga, 2007) wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Verfahren hinsichtlich unkorrigiertem Visus, bestem korrigiertem Visus oder Hornhautastigmatismus festgestellt. Die Operationszeit war bei der manuellen Kleinschnitt-Kataraktchirurgie signifikant kürzer (9,0 min vs. 15,5 min, p < 0,001). Die Materialkosten betrugen 15 USD für die manuelle Kleinschnitt-Kataraktchirurgie gegenüber 70 USD für die Phakoemulsifikation.
Chang berichtete, dass ein prospektiver Vergleich zwischen zwei erfahrenen Chirurgen keine signifikanten Unterschiede in den Ergebnissen zwischen Phakoemulsifikation und manueller Kleinschnitt-Kataraktchirurgie zeigte1).
In einer großen Studie des Aravind-Krankenhauses (127.644 Fälle) betrug die Komplikationsrate 1,01 % für die Phakoemulsifikation, 1,11 % für die manuelle Kleinschnitt-Kataraktchirurgie und 2,6 % für die extrakapsuläre Kataraktextraktion. In einer Subgruppenanalyse der Assistenzärzte war die Komplikationsrate in der Phakoemulsifikationsgruppe höher als in der Gruppe mit manueller Kleinschnitt-Kataraktchirurgie. Die Endophthalmitisrate unterschied sich nicht zwischen den Verfahren.
6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen
Der Grund, warum der sklerokorneale Tunnel selbstverschließend ist, liegt in seinen biomechanischen Eigenschaften, die auf seiner Form und Position beruhen.
Der äußere Schnitt (skleralseitig) ist schmaler als der innere Schnitt (hornhautseitig): Steigt der Augeninnendruck, schließt sich der äußere Teil des Tunnels, was als Ventilmechanismus wirkt.
Weite Aufweitung auf der Hornhautseite: Die innere Erweiterung dient als Führung beim Fassen des Kerns, und der Augeninnendruck wirkt in Richtung Wundverschluss.
Sicherstellung der Tunnellänge: Eine intrakorneale Verlängerung von 1–1,5 mm verstärkt den Wundverschluss.
Aufgrund dieser strukturellen Eigenschaften gewährleistet die manuelle Kleinschnitt-Kataraktchirurgie eine wasserdichte Abdichtung ohne Naht. Die Kleinschnitt-Chirurgie ermöglicht im Allgemeinen einen einfachen Aufbau des Selbstverschlusses, bietet eine höhere Sicherheit bei plötzlichen Bewegungen des Patienten oder intraoperativer suprachoroidaler Blutung, weniger postoperative Aktivitätseinschränkungen, geringere initiale Entzündungsreaktion und weniger induzierte Astigmatismusänderungen 1).
Mechanismen der Überlegenheit gegenüber der Phakoemulsifikation
Bei Fällen mit reifem Kern, fragilen Zonulae oder fragilem Hornhautendothel kann die manuelle Kleinschnitt-Kataraktchirurgie oder die manuelle extrakapsuläre Kataraktextraktion bevorzugt werden 1). Die Gründe sind folgende:
Reifer Kern: Ein sehr harter Kern erhöht die Ultraschallenergie bei der Phakoemulsifikation, was das Risiko von Verbrennungen und Hornhautendothelschäden erhöht. Die manuelle Kleinschnitt-Chirurgie vermeidet dieses Risiko.
Fragile Zonulae: Die Ultraschallvibrationen verursachen Bewegungen der Linse, die die Zonulae belasten. Die mechanische Manipulation der manuellen Kleinschnitt-Chirurgie ist schonender.
Hornhautendothelrisiko: Der Verlust von Endothelzellen durch Ultraschallenergie und Spülflüssigkeit bei der Phakoemulsifikation wird vermieden.
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)
Eine Operationstechnik, bei der ein Femtosekundenlaser für den Hornhautschnitt, die vordere Kapsulotomie, die Fragmentierung und Erweichung des Kerns verwendet wird, wird untersucht. Die Fragmentierung und Erweichung des Kerns könnte die Kernextraktion bei der manuellen Kleinschnitt-Kataraktchirurgie erleichtern, und die Anwendung der femtosekundenlaserassistierten Kataraktchirurgietechnik auf die manuelle Kleinschnitt-Kataraktchirurgie wird erforscht. Die Kosten für Femtosekundenlasergeräte stellen jedoch ein großes Hindernis für die Verbreitung in Entwicklungsländern dar.
Entwicklung der manuellen Kleinschnitt-Kataraktchirurgie mit ultraschmalem Schnitt
Als Weiterentwicklung der intratunnelären Kernspaltungstechnik (Singh-Methode) mit einem Schnitt von weniger als 6 mm werden Versuche untersucht, den Schnitt weiter zu verkleinern und dabei faltbare Intraokularlinsen aus anderen Materialien als Polymethylmethacrylat zu verwenden. Ziel ist die Reduzierung des induzierten Astigmatismus und die Verbesserung der unkorrigierten postoperativen Sehschärfe.
Qualitätsverbesserungsprogramme in Entwicklungsländern
Im Modell der Massenkataraktchirurgie des Aravind-Augensystems und internationaler Nichtregierungsorganisationen wird an Qualitätsmanagement- und Schulungsprogrammen geforscht, um die Komplikationsrate der manuellen Kleinschnitt-Kataraktchirurgie weiter zu senken.
