Manuel küçük kesili katarakt cerrahisi (Manual small-incision cataract surgery, MSICS), aynı zamanda küçük kesili katarakt cerrahisi veya dikişsiz ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu (Sutureless extracapsular cataract extraction, SECCE) olarak da adlandırılan bir katarakt cerrahisi yöntemidir. Ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonunun (Extracapsular cataract extraction, ECCE) bir türüdür ve en önemli özelliği kendiliğinden kapanan ve dikiş gerektirmeyen korneoskleral tünel insizyondur.
2004 WHO raporuna göre, dünyadaki körlük nedenlerinin %47,8’i katarakttır ve engelliliğe uyarlanmış yaşam yıllarının (disability-adjusted life year) %90’ından fazlası gelişmekte olan ülkelerde yoğunlaşmıştır. Bu bağlamda, manuel küçük kesili katarakt cerrahisi, başlıca gelişmekte olan ülkelerde olmak üzere, “yüksek hacimli ve düşük maliyetli” katarakt cerrahisini gerçekleştirmenin bir aracı olarak benimsenmiştir.
Modern manuel küçük kesili katarakt cerrahisi tekniği, 1999’da rapor edilen bir yönteme dayanmaktadır ve temeli 1992’de rapor edilen manuel ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonuna dayanır.
QGelişmekte olan ülkelerde neden manuel küçük kesili katarakt cerrahisi yaygındır?
A
Fakoemülsifikasyon pahalı ekipman, sarf malzemesi ve bakım maliyeti gerektirir ve cerrahın eğitim süresi de uzundur. Manuel küçük kesili katarakt cerrahisinde vaka başına cerrahi malzeme maliyeti yaklaşık 15 ABD doları (fakoemülsifikasyon için yaklaşık 70 ABD dolarına kıyasla) ve ameliyat süresi yaklaşık 9 dakikadır (fakoemülsifikasyon için yaklaşık 15,5 dakikaya kıyasla) ve pahalı ekipmana bağımlılık daha düşüktür. Kaynakların kısıtlı olduğu ortamlarda yüksek hacimli katarakt tedavisi sağlayabilen bir cerrahi yöntem olarak yaygınlaşmıştır.
Raporlanan ilk manuel ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu yönteminde, nükleusun 5-7 mm’lik skleral veya korneal limbal kesiden çıkarılması tarif edilmiştir. Ön kamara girişi ve kapsülotomi sonrası korteks ve epinükleus aspire edilir ve nükleus hidrodiseksiyon ile serbestleştirilir. Ön kamara koruyucu cihaz yerindeyken, nükleus glide yardımıyla hidroekspresyon (sıvı basıncı ile nükleus çıkarma) ile çıkarılır.
Nepal Tilganga Göz Merkezi deneyimine dayanarak rapor edilen bu yöntem, modern manuel küçük kesili katarakt cerrahisinin standart tekniği haline gelmiştir. Ana adımlar aşağıdaki gibidir:
Anestezi, dezenfeksiyon ve göz açma: Peribulbar anestezi, iyot dezenfeksiyonu, spekulum yerleştirme
Konjonktival flep oluşturma: Saat 10 ile 2 arasında forniks tabanlı konjonktival flep oluşturma ve sklerayı açığa çıkarma
Diyatermi ile hemostaz: Skleral kesi planlanan bölgede hemostaz
Sklerokorneal tünel oluşturma: Skleradan korneal limbus yoluyla şeffaf kornea içinde 1-1.5 mm’ye kadar tünel oluşturma. Tünelin iç kısmı kornea tarafında daha geniştir (flare) ve nükleusun yakalanmasını kolaylaştırır
Kapsülotomi: 26G iğne ile üçgen şeklinde kapsülotomi
Hidrodiseksiyon: Olgunlaşmamış kataraktlarda nükleusu serbestleştirmek için yapılır. Olgun kataraktlarda gerekli değildir
Nükleusun ön kamaraya çıkarılması: Simcoe irrigasyon-aspirasyon kanülü ile nükleus döndürülüp eğilerek ön kamaraya çıkarılır
Nükleusun çıkarılması: Aşağıdaki iki yöntemden biri ile yapılır
Yöntem 1 (Hidrostatik yöntem): Simcoe kanülünü nükleusun altından geçirip sıvının hidrostatik basıncı ve hafif kaldırma hareketi ile tünele itme
Yöntem 2 (Vektis yöntemi): İrrigasyon vektisini nükleusun altından geçirip nükleusu kaldırarak tünelden dışarı çekme
Korteks temizliği: Simko kanülü ile kalan korteks ve epinükleusun uzaklaştırılması
Göz içi lens yerleştirilmesi: Polimetil metakrilat (PMMA) göz içi lensinin yerleştirilmesi
2012 yılında Dr. Sudhir Singh tarafından bildirilen geliştirilmiş teknikte, lens nükleusu 6 mm’den küçük bir sklerokorneal tünel kesisi içinde bölünerek çıkarılır. Diğer nükleus bölme teknikleri ön kamarada işlem yaparken, bu teknik nükleus çıkarımını tünel içinde tamamlayarak kesiyi küçültür ve indüklenen astigmatizmayı azaltır.
Ruit tekniğine yönelik birkaç modifikasyon bildirilmiştir.
Temporal skleral tünel: Derin orbita hastaları için uygundur
Tripan mavisi ile kapsül boyama: Hava kabarcığı altında kapsülün boyanarak sürekli dairesel ön kapsülotomi yapılması
Stromal hidrasyon ile ön kamara parasentezinin kapatılması
Eşzamanlı glokom cerrahisi: Üst konjonktival flep kullanılarak trabekülektomi ile kombine edilebilir
QSklerokorneal tünel nereye oluşturulur?
A
Genellikle üst (saat 12 yönü) sklerada bir tünel oluşturulur. Konjonktival flep forniks tabanlı yapılır ve sklera açığa çıkarılır. Tünel skleradan korneal limbusu aşarak şeffaf kornea içinde 1-1.5 mm’ye kadar uzanır ve iç (kornea) tarafta genişletilir (flare). Bu şekil kendiliğinden kapanma sağlar.
Kaynak kısıtlı ortamlar: Pahalı ultrason cihazı gerektirmez. Eğitim süresi kısadır ve toplu cerrahiye uygundur.
Fakoemülsifikasyonun Avantajlı Olduğu Durumlar
Kısa dönem ameliyat sonrası çıplak görme: Kesinin küçük olması ve indüklenen astigmatizmanın az olması nedeniyle kısa dönemde çıplak görme daha iyidir.
Astigmatizma yönetimi: Kesinin yeri ve boyutu ince ayarlanabilir, ayrıca preoperatif astigmatizmanın düzeltilmesinde kullanılabilir.
Özel göz içi lensler: Katlanabilir göz içi lenslerin yerleştirilmesi için küçük kesi zorunludur ve fakoemülsifikasyon buna uygundur.
Komplike vakalar: Üveitik göz, yüksek miyopi, küçük pupilla gibi komplike vakalarda esneklik yüksektir.
Randomize klinik çalışmalarda, fakoemülsifikasyon manuel ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu ve manuel küçük kesili katarakt cerrahisine kıyasla ameliyat sonrası daha iyi çıplak uzak görme ve daha düşük iris prolapsusu, arka kapsül rüptürü gibi cerrahi komplikasyon oranları göstermiştir1). Öte yandan, kaynak kısıtlı ortamlarda, dikişsiz ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonunun fakoemülsifikasyona kıyasla iyi sonuçlar gösterdiği randomize klinik çalışmalar da vardır1).
Bu bölümde, manuel küçük kesi katarakt cerrahisi öncesi ameliyat öncesi değerlendirme anlatılmaktadır.
Katarakt cerrahisi endikasyonu; görme bozukluğunun derecesi, günlük yaşama etkisi, genel durum, cerrahın deneyimi, ekipman ve maliyet gibi faktörler birlikte değerlendirilerek konulur.
Manuel küçük kesi katarakt cerrahisi öncesinde özellikle kontrol edilmesi gereken hususlar şunlardır:
Nükleus sertliği (Emery derecesi): Olgun nükleus ve çok sert nükleus, manuel küçük kesi katarakt cerrahisi için iyi birer endikasyondur
Zonül durumu: Zonüllerde zayıflık veya defekt varsa manuel küçük kesi katarakt cerrahisi tercih edilebilir
Kornea endotel hücre yoğunluğu: Endotel hücre sayısı düşükse, ultrasonik vibrasyondan kaçınmak için manuel küçük kesi katarakt cerrahisi düşünülür
Orbita anatomisi ve göz derinliği: Temporal yaklaşıma geçilmesi gerekebilir
Glokom birlikteliği: Üst sklera korunmalı mı yoksa eşzamanlı cerrahi endikasyonu var mı?
5. Standart tedavi yöntemleri ve ameliyat sonrası sonuçlar
Manuel küçük kesi katarakt cerrahisinin ameliyat sonrası sonuçlarına ilişkin temel veriler aşağıda sunulmuştur.
Rapor/Çalışma
En iyi düzeltilmiş görme keskinliği 20/60 veya daha iyi
Notlar
Ruit ve ark. (Tirganga, kentsel)
%87.1
Ardışık 62 vaka
Ruit ve ark. (kırsal göz kampı)
%74.1
207 vaka, %50’si ameliyat öncesi görme keskinliği parmak sayma düzeyinde veya daha kötü
Tilganga 2007
%98 (en iyi düzeltilmiş görme keskinliği)
%85’i çıplak gözle 20/60 veya daha iyi
Aravind Hastanesi
Komplikasyon oranı %1.11
127.644 vaka içinde manuel küçük kesili katarakt cerrahisi
Cochrane incelemesinde toplam 1.708 kişi (8 çalışma) verileri birleştirilmiş ve manuel küçük kesili katarakt cerrahisi ile fakoemülsifikasyonun en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinin eşdeğer olduğu doğrulanmıştır. Bununla birlikte, kısa dönem çıplak görme keskinliğifakoemülsifikasyon sonrası daha iyiydi. Ayrıca, fakoemülsifikasyon cerrahisinin maliyeti manuel küçük kesili katarakt cerrahisinin yaklaşık dört katıydı.
Prospektif randomize bir çalışmada (Tilganga, 2007), çıplak görme keskinliği, en iyi düzeltilmiş görme keskinliği ve korneal astigmatizmaaçısından iki teknik arasında anlamlı fark bulunmamıştır. Ameliyat süresi manuel küçük kesili katarakt cerrahisinde anlamlı derecede kısaydı (9.0 dakika vs 15.5 dakika, p < 0.001). Cerrahi malzeme maliyeti manuel küçük kesili katarakt cerrahisi için 15 ABD doları, fakoemülsifikasyon için 70 ABD dolarıydı.
Chang, deneyimli iki cerrah tarafından yapılan prospektif bir karşılaştırmada, fakoemülsifikasyon ve manuel küçük kesili katarakt cerrahisi sonuçlarında anlamlı bir fark olmadığını bildirmiştir1).
Aravind Hastanesi’nin büyük ölçekli çalışmasında (127.644 vaka), komplikasyon oranları fakoemülsifikasyon için %1.01, manuel küçük kesili katarakt cerrahisi için %1.11 ve ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu için %2.6 idi. Stajyer alt grup analizinde, fakoemülsifikasyon grubunda komplikasyon oranı manuel küçük kesili katarakt cerrahisi grubuna göre daha yüksekti. Endoftalmi oranı teknikler arasında farklılık göstermedi.
Sklerokorneal tünelin kendiliğinden kapanabilir olmasının nedeni, şekli ve konumuna dayanan biyomekanik özellikleridir.
Dış kesi (skleral taraf) iç kesiden (korneal taraf) daha dardır: Göz içi basıncı arttığında tünelin dış kısmını kapatan bir valf mekanizması çalışır.
Korneal tarafta geniş flaring: İçte genişlediği için nükleusu yakalamada kılavuz görevi görür ve aynı zamanda göz içi basıncı yara kapanması yönünde etki eder.
Bu yapısal özellikler sayesinde, manuel küçük kesili katarakt cerrahisinde sütür gerekmeyip su sızdırmazlığı sağlanır. Küçük kesili cerrahi genellikle kendiliğinden kapanan yapının kolay oluşturulması, hastanın ani hareketleri veya intraoperatif suprakoroidal kanama durumunda daha yüksek güvenlik, postoperatif aktivite kısıtlamasının az olması, daha az erken inflamatuar yanıt ve daha az indüklenmiş astigmatizma değişikliği ile ilişkilendirilir 1).
Fakoemülsifikasyon ile Karşılaştırmada Üstünlük Mekanizması
Olgun nükleus, zayıf zonüller ve kırılgan kornea endoteli olgularında, manuel küçük kesili katarakt cerrahisi veya manuel ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu tercih edilebilir 1). Bunun nedenleri şunlardır:
Olgun nükleus: Çok sert nükleus, fakoemülsifikasyon sırasında ultrason enerjisini artırarak yanık ve kornea endotel hasarı riskini yükseltir. Manuel küçük kesili cerrahide bu risk önlenebilir.
Zayıf zonüller: Ultrason vibrasyonu lensin hareketine ve zonüllere binen yükün artmasına neden olur. Manuel küçük kesili cerrahide mekanik manipülasyon daha naziktir.
Kornea endotel riski: Fakoemülsifikasyon sırasında ultrason enerjisi ve irrigasyon sıvısına bağlı endotel hücre kaybı önlenebilir.
7. En yeni araştırmalar ve geleceğe bakış (araştırma aşaması raporları)
Femtosaniye lazer kullanılarak kornea kesisi, ön kapsülotomi, nükleus parçalama ve yumuşatma yapılan cerrahi yöntem araştırılmaktadır. Nükleusun parçalanması ve yumuşatılması, manuel küçük kesili katarakt cerrahisinde nükleus çıkışını kolaylaştırabilir ve femtosaniye lazer destekli katarakt cerrahisi tekniğinin manuel küçük kesili katarakt cerrahisine uygulanması araştırılmaktadır. Ancak femtosaniye lazer ekipmanının maliyeti, gelişmekte olan ülkelerde yaygınlaşmasının önünde büyük bir engeldir.
Süper küçük kesili manuel katarakt cerrahisinin geliştirilmesi
6 mm’den küçük kesi ile tünel içi nükleus parçalama tekniğinin (Singh yöntemi) bir gelişmiş şekli olarak, kesiyi daha da küçültürken polimetilmetakrilat dışındaki katlanabilir göz içi lenslerin kullanılmasına yönelik girişimler araştırılmaktadır. Amaç, indüklenen astigmatizmayı azaltmak ve ameliyat sonrası düzeltilmemiş görme keskinliğini iyileştirmektir.
Gelişmekte olan ülkelerde kalite iyileştirme programları
Aravind Göz Sistemi ve uluslararası sivil toplum kuruluşları tarafından yürütülen toplu katarakt cerrahisi modellerinde, manuel küçük kesili katarakt cerrahisinin komplikasyon oranlarını daha da düşürmek için kalite yönetimi ve eğitim programları üzerine araştırmalar devam etmektedir.
