Katarakt cerrahisi genellikle hasta sırtüstü pozisyonda (supine position) iken yapılır. Ancak birçok yaşlı hasta veya belirli hastalıkları olan hastalar çeşitli nedenlerle sırtüstü yatamaz. Ayrıca, seçenek varsa çoğu hasta katarakt cerrahisi sırasında hafifçe doğrulmayı tercih eder.
Sırtüstü yatamamanın başlıca nedenleri:
Omurga ve iskelet sistemi hastalıkları: Ankilozan spondilit, kifoz (kamburluk) ve diğer dejeneratif omurga hastalıkları
Kalp ve akciğer hastalıkları: Ortopne (yatarken nefes darlığı) ile birlikte kalp yetmezliği, ağır kronik obstrüktif akciğer hastalığı
Hareket bozuklukları: Tekerlekli sandalyeden transferi zor olan hastalar
Sırtüstü yatamayan hastalarda cerrahi, cerrahi komplikasyon riskini artırabileceğinden, hem hasta hem de cerrah için rahat bir durumun sürdürülebilmesi amacıyla yeterli hazırlık yapılması gereklidir.
Evet, mümkündür. Uygun pozisyon ayarlamaları ve mikroskop hazırlığı ile sırtüstü yatamayan hastalara da güvenli katarakt ameliyatı yapılabilir. Ancak, standart sırtüstü cerrahiye kıyasla komplikasyon riski artabilir ve hastaya önceden yeterli açıklama yapılması gerekir.
Sırtüstü yatamayan hastalarla başa çıkma yöntemleri duruma göre aşağıdaki üç seçenekten seçilir.
① Trendelenburg Pozisyonu
Endikasyon: Omurga veya boyunda deformite olan ancak tüm vücudu geriye yatırılabilen hastalar (ankilozan spondilit, kifoz gibi).
Yöntem: Hasta sandalyede otururken geriye yatırılır, böylece ayaklar baştan yüksekte olur.
Dikkat Edilecek Noktalar: Baş aşağıda olduğu için venöz dolgunluk oluşabilir. Vitreus kabarıklığı veya arka oda basıncı artışı perfüzyon şişesi yüksekliği ile düzeltilir.
Ön koşul: Mikroskobu öne döndürülemeyen cerrahlar için yararlıdır. Ortopneik solunumu olan hastalar için uygun değildir.
② Dik oturma pozisyonu (cerrah ayakta)
Endikasyon: Göğsü düzleştirilemeyen ancak boynu ekstansiyona getirilebilen hastalar (ortopneik solunumu var ancak omurgası esnek).
Yöntem: Hasta dik oturtulur, baş dayanağı ayarlanarak boyun ekstansiyona getirilir. Cerrah ayakta ameliyatı gerçekleştirir.
Yaklaşım: Genellikle «ayakta temporal yaklaşım (standing temporal)» en kolay uygulanandır.
③ Karşılıklı dik oturma pozisyonu
Endikasyon: Göğsü düzleştirilemeyen ve boyun ekstansiyonu yapılamayan hastalar (en yaygın sırtüstü pozisyon zorluğu).
Yöntem: Hasta dik oturtulur, mikroskop dikeyden 40-60 derece öne eğilerek gözle yüzleşmesi sağlanır. Cerrah hastayla yüz yüze oturur (veya ayakta durur).
Kesit yeri: Korneanın alt yarısına kesi yerleştirilir. Sağ elini kullanan cerrah için sol gözde temporal kesi (0 derece), sağ gözde inferior kesi (270 derece).
Topikal-intrakameral anestezi kullanımı şiddetle önerilir. Hasta mikroskoba doğru bakabildiği için göz «optik eksende» (on axis) kalır ve cerrahi kolaylaşır. Yüz yüze cerrahide bu prensip özellikle yararlıdır.
Yüz yüze cerrahide gözün pozisyonu normal sırtüstü pozisyona göre yerden daha yüksektedir. Bunu telafi etmek için perfüzyon şişesinin (infüzyon şişesi) yüksekliğinin normalden daha yüksek ayarlanması gerekir. Trendelenburg pozisyonunda da benzer şekilde, venöz dolgunluk nedeniyle göz içi basıncındaki artışı telafi etmek için şişe yüksekliği artırılarak başa çıkılır.
QYüz yüze cerrahide hangi kesi bölgesi uygundur?
A
Temel olarak kesi korneanın alt yarısına yerleştirilir. Sağ elini kullanan bir cerrah için sol gözde temporal kesi (0 derece), sağ gözde ise inferior kesi (270 derece) kullanmak en kolay olanıdır. Ancak hasta daha sırtüstü pozisyona yaklaşabiliyor veya çenesini mikroskoba doğru çevirebiliyorsa daha esnek davranılabilir.
5. Ameliyat sonrası yönetim ve dikkat edilmesi gerekenler
Sırtüstü yatamayan hastaların ameliyat sonrası bakımında normal katarakt ameliyatındaki gibi gözlem yapılır, ancak sistemik hastalıklara (kalp yetmezliği, kronik obstrüktif akciğer hastalığı) bağlı ameliyat sonrası sistemik bakıma da dikkat edilmelidir.
Ameliyat sonrası solunum durumu ve dolaşımın kontrolü
Göz içi basıncının takibi
Enfeksiyon belirtilerinin izlenmesi (endoftalmitin erken tespiti)
Sohail ve arkadaşları, Face-face dik oturma pozisyonu ile yapılan 240 katarakt cerrahisi vakasını rapor etmiş ve bu tekniğin yaşlı ve komplikasyonlu hastalarda uygulanabilir olduğunu göstermiştir (2018). Lee ve arkadaşları da bu yaklaşımı J Cataract Refract Surg dergisinde rapor etmiştir (2011).
Son yıllarda, cerrahın ameliyat monitörüne bakarak ameliyat yaptığı Heads-up cerrahi (3D görüntüleme sistemi kullanımı) tanıtılmıştır. Bu teknoloji, mikroskop göz merceğinin açı kısıtlamasını ortadan kaldırarak sırtüstü yatamayan hastalarda yüz yüze cerrahiyi daha kolay hale getirebilir.
Lee RM, Jehle T, Eke T. Face-to-face upright seated positioning for cataract surgery in patients who cannot lie flat. J Cataract Refract Surg. 2011;37(5):805-809. doi:10.1016/j.jcrs.2011.03.023. PMID:21511148.
Sohail T, Pajaujis M, Crawford SE, Chan JW, Eke T. Face-to-face upright seated positioning for cataract surgery in patients unable to lie flat: Case series of 240 consecutive phacoemulsifications. J Cataract Refract Surg. 2018;44(9):1116-1122. doi:10.1016/j.jcrs.2018.06.045. PMID:30078535.
