Eine Kataraktoperation wird normalerweise in Rückenlage (supine position) durchgeführt. Viele ältere Patienten oder Patienten mit bestimmten Erkrankungen können jedoch aus verschiedenen Gründen nicht in Rückenlage gebracht werden. Zudem bevorzugen die meisten Patienten, wenn möglich, eine leicht aufrechte Position während der Kataraktoperation.
Hauptursachen für Schwierigkeiten in Rückenlage:
Wirbelsäulen- und Skeletterkrankungen: Morbus Bechterew (ankylosierende Spondylitis), Kyphose, andere degenerative Wirbelsäulenerkrankungen
Herz-Lungen-Erkrankungen: Herzinsuffizienz mit Orthopnoe, schwere chronisch obstruktive Lungenerkrankung
Bewegungsstörungen: Patienten, die Schwierigkeiten beim Transfer aus dem Rollstuhl haben
Operationen bei Patienten, die nicht in Rückenlage gelagert werden können, können ein erhöhtes Risiko für Operationskomplikationen mit sich bringen. Daher ist eine sorgfältige Vorbereitung erforderlich, um sowohl für den Patienten als auch für den Operateur eine komfortable Position zu gewährleisten.
QIst eine Kataraktoperation bei Patienten mit Schwierigkeiten in der Rückenlage möglich?
A
Ja, das ist möglich. Mit geeigneter Positionierung und Vorbereitung des Mikroskops kann eine sichere Kataraktoperation auch bei Patienten durchgeführt werden, die keine Rückenlage einnehmen können. Allerdings kann das Risiko von Komplikationen im Vergleich zur Standardoperation in Rückenlage erhöht sein, sodass eine ausführliche Aufklärung des Patienten im Vorfeld erforderlich ist.
2. Hauptoptionen für die Patientenlagerung und klinische Befunde
Die Behandlung von Patienten mit Schwierigkeiten in der Rückenlage wird je nach Situation aus den folgenden drei Optionen ausgewählt.
①Trendelenburg-Lagerung
Indikation: Patienten mit Wirbelsäulen- oder Nackendeformitäten, die jedoch insgesamt nach hinten geneigt werden können (z. B. Morbus Bechterew, Kyphose).
Methode: Der Patient wird im Sitzen nach hinten geneigt, sodass die Füße höher als der Kopf sind.
Hinweise: Da der Kopf tiefer liegt, kann es zu venöser Stauung kommen. Glaskörpervorwölbung oder erhöhter Augeninnendruck werden durch die Höhe der Infusionsflasche ausgeglichen.
Voraussetzung: Nützlich für Operateure, deren Mikroskop nicht nach vorne geneigt werden kann. Nicht geeignet für Patienten mit Orthopnoe.
②Aufrechte Sitzposition (Operateur steht)
Indikation: Patienten, deren Brustkorb nicht flach gelagert werden kann, aber eine Nackenstreckung möglich ist (Orthopnoe, aber flexible Wirbelsäule).
Methode: Den Patienten aufrecht hinsetzen, die Kopfstütze anpassen, um den Nacken zu strecken. Der Operateur führt die Operation im Stehen durch.
Ansatz: In der Regel ist der „stehende temporale Zugang“ (standing temporal) am einfachsten durchzuführen.
③ Aufrechte Sitzposition von Angesicht zu Angesicht
Indikation: Patienten, die den Brustkorb nicht flach legen und den Hals nicht strecken können (häufigster Fall von erschwerter Rückenlage).
Methode: Der Patient sitzt aufrecht, das Mikroskop wird 40–60 Grad nach vorne geneigt, um das Auge zu erreichen. Der Operateur sitzt (oder steht) dem Patienten gegenüber.
Inzisionsstelle: Die Inzision wird in der unteren Hälfte der Hornhaut platziert. Bei rechtshändigen Operateuren erfolgt am linken Auge eine temporale Inzision (0 Grad), am rechten Auge eine untere Inzision (270 Grad).
Für die Durchführung einer Face-to-Face-Operation sind folgende Bedingungen erforderlich.
Mikroskop: Muss von vertikal auf nahezu horizontal (40–60 Grad) nach vorne schwenkbar sein
Okulare: Kurz und in einem weiten Bereich nach oben schwenkbar (bei Standardmodellen kann der Arm des Operateurs zu hoch werden, daher ggf. Anschaffung nötig)
Operationsstuhl: An verschiedene Positionen anpassbar (auch für Patienten geeignet, die nicht vom Rollstuhl umsteigen können)
Fähigkeiten des Operateurs: Ausreichende Erfahrung in der Kataraktchirurgie unter Tropfanästhesie
Topisch-intrakamerale Anästhesie (topical-intracameral anesthesia) wird stark empfohlen. Da der Patient den Blick auf das Mikroskop richten kann, bleibt das Auge „auf der optischen Achse (on axis)“, was die Operation erleichtert. Dieses Prinzip ist bei der Face-to-face-Chirurgie besonders nützlich.
Bei der Face-to-Face-Operation befindet sich das Auge in einer höheren Position über dem Boden als in der üblichen Rückenlage. Um dies auszugleichen, muss die Höhe der Infusionsflasche höher als normal eingestellt werden. Auch in der Trendelenburg-Position wird die Flasche höher gestellt, um den durch venöse Stauung verursachten Anstieg des Augeninnendrucks zu kompensieren.
QWelche Inzisionsstelle ist bei der Face-to-Face-Operation geeignet?
A
Grundsätzlich wird die Inzision in der unteren Hälfte der Hornhaut platziert. Bei einem rechtshändigen Chirurgen ist es am einfachsten, für das linke Auge einen temporalen Schnitt (0 Grad) und für das rechte Auge einen unteren Schnitt (270 Grad) zu verwenden. Wenn der Patient jedoch eine eher flache Rückenlage einnehmen oder das Kinn in Richtung Mikroskop drehen kann, ist eine flexiblere Anpassung möglich.
Bei der postoperativen Betreuung von Patienten, die Schwierigkeiten mit der Rückenlage haben, werden die gleichen Beobachtungen wie bei einer normalen Kataraktoperation durchgeführt, jedoch muss auch auf die systemische Nachsorge aufgrund von Grunderkrankungen (Herzinsuffizienz, chronisch obstruktive Lungenerkrankung) geachtet werden.
Überprüfung des postoperativen Atemzustands und Kreislaufs
Verlaufskontrolle des Augeninnendrucks
Überwachung auf Infektionszeichen (Früherkennung einer Endophthalmitis)
6. Pathophysiologie und detaillierter Krankheitsmechanismus
Die anatomischen und physiologischen Probleme bei Patienten, die nicht in Rückenlage gebracht werden können, sind wie folgt.
Probleme durch Wirbelsäulen- und Skelettdeformationen:
Bei Morbus Bechterew (Spondylitis ankylosans) oder Kyphose ist die Wirbelsäule fixiert, sodass der Hals nicht gestreckt werden kann, um das Auge auf die optische Achse des Mikroskops auszurichten.
Es ist ein Ansatz erforderlich, bei dem das Mikroskop an den fixierten Halswinkel angepasst wird.
Probleme durch Herz-Lungen-Erkrankungen:
Bei Patienten mit Herzinsuffizienz oder schwerer chronisch obstruktiver Lungenerkrankung, die unter Orthopnoe leiden, verschlimmert sich die Atemnot im Liegen.
In Rückenlage steigt der Lungenvenendruck und die Lungenstauung verschlechtert sich, sodass eine aufrechte Position erforderlich ist.
Physiologische Veränderungen in der Trendelenburg-Lagerung:
Da der Kopf tiefer als der Körper liegt, kommt es zu venöser Stauung (venous engorgement).
Es kann zu einer Vorwölbung des Glaskörpers (vitreous bulge) oder einem Anstieg des hinteren Augenkammerdrucks (posterior pressure) kommen.
Bei der Kataraktoperation kann dies durch Erhöhen der Infusionsflasche ausgeglichen werden.
Sohail et al. berichteten über eine Serie von 240 aufeinanderfolgenden Kataraktoperationen in der Face-to-Face-Position im aufrechten Sitzen und zeigten, dass dieses Verfahren bei älteren Patienten mit Komorbiditäten durchführbar ist (2018). Auch Lee et al. berichteten über diesen Ansatz im Journal of Cataract & Refractive Surgery (2011).
In den letzten Jahren wurde die Heads-up-Chirurgie (Nutzung von 3D-Bildgebungssystemen) eingeführt, bei der der Operateur während der Operation auf einen Monitor schaut. Diese Technik könnte die Face-to-Face-Operation bei Patienten, die nicht in Rückenlage operiert werden können, erleichtern, da sie nicht durch den Winkel des Mikroskopokulars eingeschränkt ist.
Lee RM, Jehle T, Eke T. Face-to-face upright seated positioning for cataract surgery in patients who cannot lie flat. J Cataract Refract Surg. 2011;37(5):805-809. doi:10.1016/j.jcrs.2011.03.023. PMID:21511148.
Sohail T, Pajaujis M, Crawford SE, Chan JW, Eke T. Face-to-face upright seated positioning for cataract surgery in patients unable to lie flat: Case series of 240 consecutive phacoemulsifications. J Cataract Refract Surg. 2018;44(9):1116-1122. doi:10.1016/j.jcrs.2018.06.045. PMID:30078535.
