جراحی آب مروارید معمولاً در حالی انجام میشود که بیمار به پشت خوابیده است (supine position). با این حال، بسیاری از بیماران مسن یا مبتلا به بیماریهای خاص به دلایل مختلف نمیتوانند به پشت بخوابند. علاوه بر این، در صورت وجود گزینه، اکثر بیماران ترجیح میدهند در حین جراحی آب مروارید کمی بالاتنه خود را بالا نگه دارند.
علل اصلی مشکل در وضعیت خوابیده به پشت:
بیماریهای ستون فقرات و اسکلتی: اسپوندیلیت آنکیلوزان، کیفوز (قوز پشتی) و سایر بیماریهای دژنراتیو ستون فقرات
بیماریهای قلبی-ریوی: نارسایی قلبی همراه با ارتوپنه (تنگی نفس در حالت خوابیده)، بیماری مزمن انسدادی ریه شدید
اختلالات حرکتی: بیمارانی که جابجایی از ویلچر برایشان دشوار است
جراحی در بیمارانی که نمیتوانند به پشت بخوابند ممکن است خطر عوارض جراحی را افزایش دهد، بنابراین آمادهسازی کافی برای حفظ راحتی هم بیمار و هم جراح ضروری است.
Qآیا انجام جراحی آب مروارید در بیمارانی که نمیتوانند به پشت بخوابند امکانپذیر است؟
A
بله، امکانپذیر است. با تنظیم مناسب وضعیت بدن و آمادهسازی میکروسکوپ، میتوان جراحی ایمن آب مروارید را حتی در بیمارانی که قادر به دراز کشیدن به پشت نیستند انجام داد. با این حال، خطر عوارض در مقایسه با جراحی استاندارد در وضعیت خوابیده به پشت ممکن است افزایش یابد و لازم است قبل از عمل توضیحات کافی به بیمار داده شود.
روشهای مقابله با بیمارانی که نمیتوانند به پشت بخوابند، بسته به شرایط از سه گزینه زیر انتخاب میشود.
① وضعیت ترندلنبرگ
موارد适用: بیمارانی که ستون فقرات یا گردن تغییر شکل دارند اما میتوان کل بدن را به عقب خم کرد (مانند اسپوندیلیت آنکیلوزان، کیفوز).
روش: بیمار را در حالت نشسته روی صندلی به عقب خم کنید تا پاها بالاتر از سر قرار گیرند.
نکات احتیاط: از آنجایی که سر پایینتر قرار میگیرد، ممکن است احتقان وریدی رخ دهد. برآمدگی زجاجیه یا افزایش فشار اتاق خلفی را با ارتفاع بطری پرفیوژن جبران کنید.
شرط اولیه: برای جراحانی که میکروسکوپ آنها قابلیت چرخش به جلو را ندارد مفید است. برای بیماران مبتلا به تنفس نشسته مناسب نیست.
② وضعیت نشسته عمودی (جراح ایستاده)
موارد适用: بیمارانی که نمیتوانند سینه را صاف کنند اما قادر به کشیدن گردن هستند (تنفس نشسته دارند اما ستون فقرات انعطافپذیر است).
روش: بیمار را به صورت عمودی بنشانید، تکیهگاه سر را تنظیم کنید تا گردن کشیده شود. جراح در حالت ایستاده عمل جراحی را انجام میدهد.
رویکرد: معمولاً «رویکرد گیجگاهی ایستاده (standing temporal)» آسانترین روش است.
③ وضعیت نشسته عمودی روبرو
اندیکاسیون: بیمارانی که نمیتوانند قفسه سینه خود را صاف کنند و همچنین قادر به اکستنشن گردن نیستند (شایعترین موارد دشوار در وضعیت خوابیده به پشت).
روش: بیمار را به صورت عمودی بنشانید و میکروسکوپ را ۴۰ تا ۶۰ درجه به سمت جلو متمایل کنید تا با چشم روبرو شود. جراح روبروی بیمار مینشیند (یا میایستد).
محل برش: برش را در نیمه پایینی قرنیه ایجاد کنید. برای جراح راستدست، در چشم چپ برش تمپورال (۰ درجه) و در چشم راست برش تحتانی (۲۷۰ درجه).
استفاده از بیحسی موضعی-داخل اتاق قدامی (topical-intracameral anesthesia) به شدت توصیه میشود. از آنجا که بیمار میتواند نگاه خود را به سمت میکروسکوپ معطوف کند، چشم در «محور نوری» (on axis) باقی میماند و جراحی آسانتر میشود. این اصل در جراحی روبرو به ویژه مفید است.
در جراحی روبرو، موقعیت چشم نسبت به حالت معمول خوابیده به پشت، بالاتر از کف قرار دارد. برای جبران این امر، باید ارتفاع بطری پرفیوژن (infusion bottle) را بیشتر از حالت معمول تنظیم کرد. در وضعیت ترندلنبرگ نیز به طور مشابه، برای جبران افزایش فشار داخل چشم ناشی از اتساع وریدی، با افزایش ارتفاع بطری مقابله میشود.
Qچه محل برشی در جراحی روبرو مناسب است؟
A
اساساً برش در نیمه پایینی قرنیه قرار داده میشود. برای جراح راستدست، استفاده از برش تمپورال (0 درجه) برای چشم چپ و برش تحتانی (270 درجه) برای چشم راست آسانترین حالت است. با این حال، اگر بیمار بتواند بیشتر به حالت خوابیده نزدیک شود یا چانه را به سمت میکروسکوپ بچرخاند، انعطافپذیری بیشتری وجود دارد.
در مراقبتهای پس از جراحی بیمارانی که نمیتوانند به پشت بخوابند، همانند جراحی معمولی آب مروارید مشاهده انجام میشود، اما باید به مراقبتهای سیستمیک پس از جراحی ناشی از بیماریهای زمینهای (نارسایی قلبی، بیماری مزمن انسدادی ریه) نیز توجه شود.
Sohail و همکاران مجموعهای از ۲۴۰ مورد متوالی جراحی آب مروارید با استفاده از پوزیشن نشسته روبرو (Face-face) را گزارش کردهاند که نشان میدهد این روش برای بیماران مسن و دارای عوارض قابل انجام است (۲۰۱۸). Lee و همکاران نیز این رویکرد را در مجله J Cataract Refract Surg گزارش کردهاند (۲۰۱۱).
در سالهای اخیر، جراحی Heads-up (استفاده از سیستم تصویربرداری سهبعدی) که در آن جراح در حین عمل به مانیتور جراحی نگاه میکند، معرفی شده است. این فناوری محدودیت زاویه چشمی میکروسکوپ را از بین میبرد و ممکن است جراحی روبرو را برای بیمارانی که در وضعیت خوابیده به پشت مشکل دارند، آسانتر کند.
Lee RM, Jehle T, Eke T. Face-to-face upright seated positioning for cataract surgery in patients who cannot lie flat. J Cataract Refract Surg. 2011;37(5):805-809. doi:10.1016/j.jcrs.2011.03.023. PMID:21511148.
Sohail T, Pajaujis M, Crawford SE, Chan JW, Eke T. Face-to-face upright seated positioning for cataract surgery in patients unable to lie flat: Case series of 240 consecutive phacoemulsifications. J Cataract Refract Surg. 2018;44(9):1116-1122. doi:10.1016/j.jcrs.2018.06.045. PMID:30078535.
