La chirurgie de la cataracte est généralement réalisée avec le patient en décubitus dorsal. Cependant, de nombreux patients âgés ou atteints de certaines maladies ne peuvent pas adopter cette position pour diverses raisons. De plus, si un choix est possible, la majorité des patients préfèrent être légèrement relevés pendant l’opération de la cataracte.
Principales causes de difficulté à rester en décubitus dorsal :
Maladies vertébrales et squelettiques : spondylarthrite ankylosante, cyphose, autres maladies vertébrales dégénératives
Troubles de la motricité : patients ayant des difficultés à se transférer depuis un fauteuil roulant
La chirurgie chez les patients ayant des difficultés à être en décubitus dorsal peut augmenter le risque de complications opératoires. Une préparation adéquate est donc nécessaire pour maintenir le confort du patient et du chirurgien.
QEst-il possible de réaliser une chirurgie de la cataracte chez un patient incapable de s'allonger sur le dos ?
A
Oui, c’est possible. Avec un positionnement approprié et une préparation du microscope, une chirurgie de la cataracte peut être réalisée en toute sécurité même chez les patients qui ne peuvent pas s’allonger sur le dos. Cependant, le risque de complications peut être plus élevé par rapport à une chirurgie standard en décubitus dorsal, et une explication préalable complète au patient est nécessaire.
2. Principales options de positionnement et observations cliniques
La prise en charge des patients en difficulté de décubitus dorsal est choisie parmi les trois types suivants en fonction de la situation.
①Position de Trendelenburg
Indications : Patients présentant une déformation de la colonne vertébrale ou du cou, mais pouvant être inclinés en arrière avec tout le corps (spondylarthrite ankylosante, cyphose, etc.).
Méthode : Incliner le patient en arrière en position assise, de sorte que les pieds soient plus hauts que la tête.
Précautions : La tête étant en position basse, une congestion veineuse peut survenir. Compenser le bombement vitréen ou l’augmentation de la pression de la chambre postérieure par la hauteur de la poche de perfusion.
Prérequis : Utile pour les chirurgiens dont le microscope ne peut pas basculer vers l’avant. Ne convient pas aux patients présentant une orthopnée.
②Position assise droite (chirurgien debout)
Indication : Patients qui ne peuvent pas avoir le thorax à plat mais dont le cou peut être étendu (orthopnée présente mais colonne vertébrale flexible).
Méthode : Asseoir le patient droit, ajuster l’appui-tête pour étendre le cou. Le chirurgien opère debout.
Approche : L’approche temporale debout (standing temporal) est généralement la plus facile à réaliser.
③ Position assise droite face à face
Indications : Patients incapables d’aplatir la poitrine et d’étendre le cou (cas le plus courant de difficulté en décubitus dorsal).
Méthode : Asseoir le patient droit, incliner le microscope de 40 à 60 degrés vers l’avant par rapport à la verticale pour faire face à l’œil. L’opérateur s’assoit (ou se tient debout) face au patient.
Site d’incision : placer l’incision dans la moitié inférieure de la cornée. Pour un chirurgien droitier, incision temporale (0 degré) pour l’œil gauche, incision inférieure (270 degrés) pour l’œil droit.
4. Détails de la chirurgie face-à-face (Face-to-face Surgery)
Pour réaliser une chirurgie face-à-face, les conditions suivantes sont nécessaires.
Microscope : capable de pivoter vers l’avant de la verticale à proche de l’horizontale (40 à 60 degrés)
Oculaires : courts, pouvant pivoter vers le haut sur une large plage (achat nécessaire si les oculaires standard placent les bras du chirurgien trop haut)
Fauteuil opératoire : adaptable à diverses positions (peut également être utilisé pour les patients ayant des difficultés à se transférer depuis un fauteuil roulant)
Compétence du chirurgien : maîtrise suffisante de la chirurgie de la cataracte sous anesthésie topique
L’utilisation de l’anesthésie topique et intracamérulaire (topical-intracameral anesthesia) est fortement recommandée. Le patient peut regarder en direction du microscope, ce qui permet de maintenir l’œil « sur l’axe optique (on axis) » et facilite la chirurgie. Ce principe est particulièrement utile en chirurgie face à face.
En chirurgie face-à-face, l’œil est positionné plus haut par rapport au sol qu’en décubitus dorsal normal. Pour compenser cela, la hauteur de la poche de perfusion (infusion bottle) doit être réglée plus haut que d’habitude. En position de Trendelenburg, on augmente également la hauteur de la poche pour compenser l’augmentation de la pression intraoculaire due à la congestion veineuse.
QQuels sites d'incision sont appropriés en chirurgie face-à-face ?
A
Il est fondamental de placer l’incision dans la moitié inférieure de la cornée. Pour un chirurgien droitier, l’incision temporale (0 degré) pour l’œil gauche et l’incision inférieure (270 degrés) pour l’œil droit sont les plus faciles à réaliser. Cependant, si le patient peut être plus en décubitus dorsal ou tourner le menton vers le microscope, on peut être plus flexible.
Dans la prise en charge postopératoire des patients ayant des difficultés à rester en décubitus dorsal, une surveillance similaire à celle d’une chirurgie de la cataracte standard est effectuée, mais il faut également prêter attention à la gestion systémique postopératoire liée aux maladies générales (insuffisance cardiaque, bronchopneumopathie chronique obstructive).
Vérification de l’état respiratoire et hémodynamique postopératoire
Surveillance de la pression intraoculaire
Surveillance des signes d’infection (détection précoce de l’endophtalmie)
6. Physiopathologie et mécanismes détaillés de la maladie
Les problèmes anatomiques et physiologiques chez les patients ayant des difficultés à rester en décubitus dorsal sont les suivants.
Problèmes liés aux déformations vertébrales et squelettiques :
Dans la spondylarthrite ankylosante et la cyphose, la colonne vertébrale est fixée, ce qui empêche d’étendre le cou pour aligner l’œil avec l’axe optique du microscope.
Une approche consistant à ajuster le microscope à l’angle fixe du cou est nécessaire.
Problèmes liés aux maladies cardiopulmonaires :
Chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque ou de BPCO sévère avec orthopnée, la dyspnée s’aggrave en position couchée.
En décubitus dorsal, la pression veineuse pulmonaire augmente et la congestion pulmonaire s’aggrave, nécessitant le maintien de la position debout.
Modifications physiologiques en position de Trendelenburg :
La tête étant plus basse que le corps, une engorgement veineux se produit.
Un bombement vitréen ou une augmentation de la pression postérieure peuvent survenir.
Lors de la chirurgie de la cataracte, cela peut être compensé en élevant la hauteur de la bouteille de perfusion.
Sohail et al. ont rapporté une série consécutive de 240 cas de chirurgie de la cataracte en position assise face à face, montrant que cette technique est réalisable chez des patients âgés et présentant des comorbidités (2018). Lee et al. ont également rapporté cette approche dans le Journal of Cataract & Refractive Surgery (2011).
Récemment, la chirurgie Heads-up (utilisation d’un système d’imagerie 3D) a été introduite, où le chirurgien opère en regardant un moniteur. Cette technologie élimine les contraintes d’angle de l’oculaire du microscope et pourrait faciliter la chirurgie face à face chez les patients incapables de s’allonger.
Lee RM, Jehle T, Eke T. Face-to-face upright seated positioning for cataract surgery in patients who cannot lie flat. J Cataract Refract Surg. 2011;37(5):805-809. doi:10.1016/j.jcrs.2011.03.023. PMID:21511148.
Sohail T, Pajaujis M, Crawford SE, Chan JW, Eke T. Face-to-face upright seated positioning for cataract surgery in patients unable to lie flat: Case series of 240 consecutive phacoemulsifications. J Cataract Refract Surg. 2018;44(9):1116-1122. doi:10.1016/j.jcrs.2018.06.045. PMID:30078535.
