ผู้ป่วยสูงอายุจำนวนมากไม่สามารถนอนหงาย (นอนราบ) เพื่อการผ่าตัดได้เนื่องจากโรคหัวใจ โรคระบบทางเดินหายใจ กระดูกสันหลังผิดรูป เป็นต้น
สำหรับผู้ป่วยที่นอนหงายลำบาก มีสามทางเลือก: ① ท่า Trendelenburg, ② นั่งตัวตรง (ศัลยแพทย์ยืน), ③ ท่านั่งตัวตรงแบบเผชิญหน้า (Face-to-face).
ในการผ่าตัดแบบเผชิญหน้า (Face-to-face surgery) ซึ่งเป็นวิธีที่พบได้บ่อยที่สุดและมีความยากสูงสุด กล้องจุลทรรศน์จะถูกเอียงไปข้างหน้าประมาณ 40-60 องศาเพื่อผ่าตัดโดยหันหน้าเข้าหาผู้ป่วย
การใช้ยาชาเฉพาะที่และในช่องหน้าม่านตา (topical-intracameral anesthesia) ช่วยให้การผ่าตัดแบบเผชิญหน้าง่ายขึ้น.
ในทุกท่าทาง ความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดอาจสูงกว่าปกติ จึงจำเป็นต้องมีการอธิบายอย่างเพียงพอล่วงหน้า
โดยปกติแล้วการผ่าตัดต้อกระจก จะทำในขณะที่ผู้ป่วยอยู่ในท่านอนหงาย อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยสูงอายุจำนวนมากหรือผู้ป่วยที่มีโรคเฉพาะบางอย่างไม่สามารถนอนหงายได้ด้วยเหตุผลหลายประการ นอกจากนี้ หากมีทางเลือก ผู้ป่วยส่วนใหญ่ชอบให้ร่างกายส่วนบนยกขึ้นเล็กน้อยระหว่างการผ่าตัดต้อกระจก
สาเหตุหลักของการนอนหงายลำบาก:
โรคกระดูกสันหลังและโครงกระดูก : โรคข้อกระดูกสันหลังอักเสบยึดติด (ankylosing spondylitis), โรคหลังค่อม (kyphosis) และโรคกระดูกสันหลังเสื่อมอื่นๆโรคหัวใจและปอด : ภาวะหัวใจล้มเหลวร่วมกับอาการนอนราบแล้วหายใจลำบาก (orthopnoea), โรคปอดอุดกั้นเรื้อรังรุนแรงความบกพร่องทางการเคลื่อนไหว : ผู้ป่วยที่เคลื่อนย้ายจากรถเข็นได้ยาก
การผ่าตัดในผู้ป่วยที่มีปัญหาในการนอนหงายอาจเพิ่มความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด ดังนั้นจึงจำเป็นต้องเตรียมการอย่างเพียงพอเพื่อให้ทั้งผู้ป่วยและศัลยแพทย์รู้สึกสบาย
Q
สามารถผ่าตัดต้อกระจกในผู้ป่วยที่นอนหงายลำบากได้หรือไม่?
A
ได้ หากมีการปรับท่าทางที่เหมาะสมและเตรียมกล้องจุลทรรศน์ ก็สามารถผ่าตัดต้อกระจก อย่างปลอดภัยในผู้ป่วยที่ไม่สามารถนอนหงายได้ อย่างไรก็ตาม ความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนอาจสูงกว่าการผ่าตัดในท่านอนหงายมาตรฐาน และต้องอธิบายให้ผู้ป่วยทราบล่วงหน้า
อาการหลักที่ผู้ป่วยบ่น:
การมองเห็น ลดลงหรือพร่ามัว (เนื่องจากต้อกระจก )ความยากลำบากในการอ่านและทำกิจวัตรประจำวัน
ภาวะที่ผู้ป่วยได้รับแจ้งว่าการผ่าตัดปกติทำได้ยากเนื่องจากไม่สามารถนอนหงายได้
รายการที่ต้องประเมินก่อนผ่าตัดเพื่อเลือกท่า:
พิสัยการเคลื่อนไหวของกระดูกสันหลัง : ความสามารถในการเหยียดคอสมรรถภาพการหายใจ : การมีหรือไม่มีและความรุนแรงของอาการหายใจลำบากเมื่อนั่ง (การประเมินโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ภาวะหัวใจล้มเหลว)ระดับความผิดปกติของโครงกระดูก : มุมของกระดูกสันหลังคด พิสัยการเคลื่อนไหวของคอความสามารถในการเคลื่อนที่ : การใช้เก้าอี้รถเข็น ความสามารถในการย้ายไปยังโต๊ะผ่าตัด
วิธีการจัดการผู้ป่วยที่นอนหงายลำบากจะเลือกจาก 3 วิธีต่อไปนี้ตามสถานการณ์
① ท่า Trendelenburg
ข้อบ่งชี้ : ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของกระดูกสันหลังหรือคอ แต่สามารถเอียงร่างกายทั้งหมดไปด้านหลังได้ (เช่น โรคข้อกระดูกสันหลังยึดติด โรคหลังค่อม)
วิธีการ : ผู้ป่วยถูกเอียงไปด้านหลังขณะนั่งบนเก้าอี้ โดยให้เท้าอยู่สูงกว่าศีรษะ
ข้อควรระวัง : อาจเกิดภาวะเลือดคั่งในหลอดเลือดดำเนื่องจากศีรษะอยู่ในตำแหน่งต่ำ การโป่งของแก้วตา หรือความดันในช่องลูกตาส่วนหลังสูงขึ้นจะถูกแก้ไขโดยความสูงของขวดน้ำเกลือ
ข้อกำหนดเบื้องต้น : มีประโยชน์สำหรับศัลยแพทย์ที่ไม่สามารถหมุนกล้องจุลทรรศน์ไปข้างหน้าได้ ไม่เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการหายใจลำบากเมื่อนอนราบ
②ท่านั่งตัวตรง (ศัลยแพทย์ยืน)
ข้อบ่งชี้ : ผู้ป่วยที่ไม่สามารถนอนราบได้แต่สามารถยืดคอได้ (มีอาการหายใจลำบากเมื่อนอนราบแต่กระดูกสันหลังมีความยืดหยุ่น)
วิธีการ : ให้ผู้ป่วยนั่งตัวตรง ปรับที่รองศีรษะเพื่อให้คอเหยียดออก ศัลยแพทย์ทำการผ่าตัดในท่ายืน
แนวทาง : โดยปกติแล้ว “แนวทางขมับยืน (standing temporal)” เป็นวิธีที่ทำได้ง่ายที่สุด
③ท่านั่งตรงหันหน้าเข้าหากัน
ข้อบ่งชี้ : ผู้ป่วยที่ไม่สามารถทำให้หน้าอกแบนราบและไม่สามารถยืดคอได้ (กรณีนอนหงายลำบากที่พบบ่อยที่สุด)
วิธีการ : ผู้ป่วยนั่งตัวตรง เอียงกล้องจุลทรรศน์ไปข้างหน้า 40-60 องศาจากแนวตั้งเพื่อหันเข้าหาดวงตา ศัลยแพทย์นั่ง (หรือยืน) หันหน้าเข้าหาผู้ป่วย
ตำแหน่งกรีด : กรีดที่ครึ่งล่างของกระจกตา สำหรับศัลยแพทย์ถนัดขวา กรีดด้านขมับสำหรับตาซ้าย (0 องศา) กรีดด้านล่างสำหรับตาขวา (270 องศา)
ในการผ่าตัดแบบเผชิญหน้า จำเป็นต้องมีเงื่อนไขดังต่อไปนี้:
กล้องจุลทรรศน์ : ต้องสามารถหมุนไปข้างหน้าจากแนวตั้งไปจนเกือบแนวนอน (40-60 องศา)เลนส์ตา : สั้น หมุนขึ้นด้านบนได้ในระยะกว้าง (อาจต้องซื้อเพิ่มหากแขนของศัลยแพทย์สูงเกินไปเมื่อใช้แบบมาตรฐาน)เก้าอี้ผ่าตัด : สามารถปรับเปลี่ยนตำแหน่งได้หลากหลาย (สามารถใช้กับผู้ป่วยที่มีปัญหาในการย้ายจากรถเข็น)ทักษะของศัลยแพทย์ : ต้องมีความชำนาญเพียงพอในการผ่าตัดต้อกระจก ภายใต้การหยอดยาชาเฉพาะที่
แนะนำให้ใช้ยาชาเฉพาะที่และยาชาในช่องหน้าม่านตา (topical-intracameral anesthesia) อย่างยิ่ง ผู้ป่วยสามารถมองไปทางกล้องจุลทรรศน์ได้ ทำให้ตาอยู่ “บนแกนแสง” ซึ่งช่วยให้การผ่าตัดง่ายขึ้น หลักการนี้มีประโยชน์อย่างยิ่งในการผ่าตัดแบบเผชิญหน้า
เมื่อทำการผ่าตัดแบบเผชิญหน้า การยืนยันสิ่งต่อไปนี้ล่วงหน้าจะช่วยเพิ่มความปลอดภัยในการผ่าตัด
ช่วงการหมุนของกล้องจุลทรรศน์ (สามารถเอียงไปข้างหน้าได้ 40-60 องศาหรือไม่)
ช่วงการปรับมุมของเลนส์ตา
การทำให้กล้องจุลทรรศน์สั้นลงโดยการถอดกล้องและฟิลเตอร์ส่วนเกินออกอย่างปลอดภัย
การยืนยันท่าทางที่สบายสำหรับทั้งผู้ป่วยและศัลยแพทย์
ในการผ่าตัดแบบเผชิญหน้า ตำแหน่งของตาจะสูงจากพื้นมากกว่าท่านอนหงายปกติ เพื่อชดเชยสิ่งนี้ ต้องปรับความสูงของขวดน้ำเกลือ (infusion bottle) ให้สูงกว่าปกติ ในท่า Trendelenburg ก็เช่นกัน ต้องเพิ่มความสูงของขวดเพื่อชดเชยความดันลูกตา ที่เพิ่มขึ้นจากการคั่งของเลือดดำ
Q
ตำแหน่งผ่าตัดใดที่เหมาะสมในการผ่าตัดแบบเผชิญหน้า?
A
หลักการพื้นฐานคือการวางแผลที่ครึ่งล่างของกระจกตา สำหรับศัลยแพทย์ที่ถนัดขวา วิธีที่ง่ายที่สุดคือใช้แผลด้านขมับ (0 องศา) สำหรับตาซ้าย และแผลด้านล่าง (270 องศา) สำหรับตาขวา อย่างไรก็ตาม หากผู้ป่วยสามารถนอนหงายได้มากขึ้น หรือสามารถหันคางไปทางกล้องจุลทรรศน์ได้ ก็จะมีความยืดหยุ่นมากขึ้น
ในการผ่าตัดสำหรับผู้ป่วยที่นอนหงายลำบาก ความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดอาจสูงกว่าเมื่อเทียบกับการผ่าตัดนอนหงายมาตรฐาน ควรให้คำอธิบายอย่างเพียงพอแก่ผู้ป่วยและครอบครัวก่อนการผ่าตัด รวมถึงสิ่งต่อไปนี้:
ความเป็นไปได้ที่ระยะเวลาผ่าตัดจะนานกว่าปกติ
ความเป็นไปได้ที่ต้องใช้เวลาหลายวันกว่าการมองเห็น จะดีขึ้น
ความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของภาวะแทรกซ้อนระหว่างและหลังผ่าตัด
สิ่งสำคัญคือต้องอธิบายด้วยความจริงใจเกี่ยวกับสถานการณ์ระหว่างการผ่าตัดและแนวทางที่คาดหวังหลังการผ่าตัด เพื่อให้ผู้ป่วยหรือครอบครัวไม่เข้าใจผิดว่าการผ่าตัด “ล้มเหลว”
ในการดูแลหลังผ่าตัดสำหรับผู้ป่วยที่นอนหงายลำบาก ให้สังเกตเช่นเดียวกับการผ่าตัดต้อกระจก ทั่วไป แต่ต้องใส่ใจในการจัดการทางระบบหลังผ่าตัดเนื่องจากโรคทางระบบ (ภาวะหัวใจล้มเหลว โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง) ด้วย
การตรวจสอบสภาพการหายใจและการไหลเวียนโลหิตหลังผ่าตัด
การติดตามความดันลูกตา
การเฝ้าระวังสัญญาณการติดเชื้อ (การตรวจพบเยื่อบุตาอักเสบ ในระยะเริ่มต้น)
ปัญหาทางกายวิภาคและสรีรวิทยาในผู้ป่วยที่นอนหงายลำบากมีดังนี้:
ปัญหาจากความผิดปกติของกระดูกสันหลังและโครงกระดูก:
ในโรคกระดูกสันหลังอักเสบยึดติดและหลังค่อม กระดูกสันหลังจะแข็ง และไม่สามารถยืดคอเพื่อให้ตาอยู่ในแนวเดียวกับแกนแสงของกล้องจุลทรรศน์ได้
จำเป็นต้องมีแนวทางในการจัดกล้องจุลทรรศน์ให้ตรงกับมุมคอที่คงที่
ปัญหาจากโรคหัวใจและปอด:
ในผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวและโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังรุนแรงที่มีภาวะหายใจลำบากเมื่อนอนราบ (orthopnoea) อาการหายใจลำบากจะแย่ลงเมื่อนอนราบ
ในท่านอนหงาย ความดันเลือดดำในปอดจะเพิ่มขึ้นและภาวะเลือดคั่งในปอดจะแย่ลง จึงต้องรักษาท่าตั้งตรงไว้
การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาในท่า Trendelenburg:
เกิดภาวะเลือดคั่งในหลอดเลือดดำเนื่องจากศีรษะอยู่ต่ำกว่าลำตัว
อาจเกิดการโป่งพองของวุ้นตา และความดันด้านหลังเพิ่มขึ้น
ในการผ่าตัดต้อกระจก สามารถชดเชยได้โดยการเพิ่มความสูงของขวดน้ำเกลือ
เนื้อหาต่อไปนี้อยู่ในขั้นตอนการวิจัยหรือการทดลองทางคลินิกในปัจจุบัน และไม่ใช่การรักษามาตรฐานที่สามารถรับได้ในโรงพยาบาลทั่วไป เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับการพัฒนาทางการแพทย์ในอนาคต
Sohail และคณะรายงานชุดผู้ป่วยต่อเนื่อง 240 รายของการผ่าตัดต้อกระจก โดยใช้ท่าทางนั่งตัวตรงแบบเผชิญหน้า ซึ่งแสดงให้เห็นว่าเทคนิคนี้สามารถทำได้ในผู้ป่วยสูงอายุและผู้ที่มีโรคร่วม (2018) Lee และคณะยังรายงานแนวทางนี้ในวารสาร J Cataract Refract Surg (2011)
ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีการนำการผ่าตัดแบบ heads-up (การใช้ระบบภาพ 3 มิติ) มาใช้ โดยศัลยแพทย์จะทำการผ่าตัดขณะมองดูจอภาพผ่าตัด เทคโนโลยีนี้ช่วยขจัดข้อจำกัดเรื่องมุมของเลนส์ตากล้องจุลทรรศน์ ทำให้การผ่าตัดแบบเผชิญหน้าในผู้ป่วยที่นอนหงายลำบากทำได้ง่ายขึ้น
Lee RM, Jehle T, Eke T. Face-to-face upright seated positioning for cataract surgery in patients who cannot lie flat. J Cataract Refract Surg. 2011;37(5):805-809. doi:10.1016/j.jcrs.2011.03.023. PMID:21511148.
Sohail T, Pajaujis M, Crawford SE, Chan JW, Eke T. Face-to-face upright seated positioning for cataract surgery in patients unable to lie flat: Case series of 240 consecutive phacoemulsifications. J Cataract Refract Surg. 2018;44(9):1116-1122. doi:10.1016/j.jcrs.2018.06.045. PMID:30078535.
Mackool RJ. Positioning patients who cannot lie flat. J Cataract Refract Surg. 2011;37(9):1740-1; author reply 1741. PMID: 21855783.
ถาม AI เกี่ยวกับบทความนี้
คัดลอกข้อความบทความแล้ววางในผู้ช่วย AI ที่คุณต้องการใช้
เปิดผู้ช่วย AI ด้านล่าง แล้ววางข้อความที่คัดลอกลงในช่องแชต
